北京市房山區(qū)南窖鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（102418）李愛兵

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，生活方式的改變，人口老齡化進(jìn)程的加快，糖尿病患者的發(fā)病率逐年增加。在糖尿病的治療過程中由于各種原因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)低血糖反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)腦細(xì)胞被抑制出現(xiàn)昏迷。低血糖昏迷是糖尿病治療過程中常見也是最重要的急性并發(fā)癥。低血糖昏迷伴偏癱其癥狀、體征與急性腦血管病極其相似，容易造成誤診為急性腦血管病?，F(xiàn)就2010年4月～2013年4月我院共收治35例誤診為急性腦血管病的低血糖昏迷患者臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例病例均為我院急診病例，均為2型糖尿病。男性22例，女性13例。年齡：56～71歲，平均64歲，均符合低血糖昏迷的診斷。伴高血壓13例，腦梗死3例，冠心病12例。11例患者應(yīng)用胰島素治療，24例患者口服磺脲類（格列苯脲、格列喹酮、消渴丸）或聯(lián)用二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）。低血糖昏迷原因：11例與胰島素使用不當(dāng)有關(guān)（包括注射胰島素后未進(jìn)食、自行加大胰島素劑量、監(jiān)測血糖不及時(shí)及盲目用藥），6例因進(jìn)食減少后未及時(shí)減少降糖藥劑量，8例因血糖控制不理想自行購買“中成藥”治療，10例自行加大口服磺脲類劑量。

1.2 臨床資料 35例患者均急性起病，有不同程度的意識障礙，昏睡9例，淺昏迷25例、中度昏迷1例，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大11例，雙側(cè)病理反射陽性3例，單側(cè)病理反射陽性32例，伴一側(cè)肢體肌力下降31例，雙側(cè)肢體肌力下降4例。起病前均有不同程度的頭暈、頭痛、心慌、心悸、乏力、出汗、視物不清、手足麻木、震顫等表現(xiàn)。昏迷時(shí)間為0.5～2h，平均1h。所有病例均無明顯顱高壓表現(xiàn)。誤診時(shí)間30min～3h。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 所有病例均在72h內(nèi)行頭顱CT檢查，均未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，其中腦萎縮3例，陳舊性腔隙性腦梗死5例。心電圖均無明顯異常。全部病例查靜脈血糖＜1.0mmol/L 3例，1.0～2.0mmol/L 23例，2.1～2.8mmol/L 9例。尿糖-～2+，尿酮體-～+，電解質(zhì)正常。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸 在確診低血糖后立即用50%葡萄糖注射液40～60ml靜脈注射，此后數(shù)分鐘后可重復(fù)注射。然后用10%葡萄糖注射液持續(xù)靜脈滴注。同時(shí)予以吸氧，靜脈滴注能量合劑、舒血寧、三磷酸腺苷、氫化可的松、氯化鉀等藥物。在此期間嚴(yán)密觀察患者的神志狀態(tài)，并每隔5～10min監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖濃度調(diào)整治療方案。使血糖維持在8～10mmol/L。

1.5 結(jié)果 16例患者經(jīng)積極救治后0.5h內(nèi)神志轉(zhuǎn)清，未再反復(fù)。21例患者經(jīng)積極救治后24h內(nèi)恢復(fù)清醒，其中12例患者血糖仍反復(fù)降低，治療一周后痊愈出院，3例患者有明顯的記憶力減退和反應(yīng)遲鈍，其余患者未留后遺癥。

2 討論

美國糖尿病學(xué)會按照發(fā)生低血糖的癥狀和嚴(yán)重程度將其分為5類，即嚴(yán)重低血糖、癥狀性低血糖、無癥狀性低血糖、可疑癥狀性低血糖和相對低血糖。其臨床表現(xiàn)與血糖水平及血糖下降速度有關(guān)，交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)為心悸、焦慮、出汗、饑餓感等；中樞神經(jīng)癥狀表現(xiàn)為神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷等，老年患者?？杀憩F(xiàn)為行為異常和其他非典型癥狀等。如果血糖下降緩慢，則可以沒有明顯的交感神經(jīng)興奮的癥狀群，而只表現(xiàn)為腦功能障礙，甚至以昏迷為首發(fā)癥狀，以致臨床常誤診為急性腦血管病。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L時(shí)就已屬于低血糖的范疇[1]。低血糖的發(fā)生將影響機(jī)體細(xì)胞的能量供應(yīng)，尤其是腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足，嚴(yán)重時(shí)腦細(xì)胞被抑制而昏迷，稱為低血糖昏迷。長時(shí)間持續(xù)低血糖昏迷對腦細(xì)胞是一種不可逆的損害[2]。

引起老年人低血糖昏迷的最常見的原因?yàn)?型糖尿病，特別是在降糖藥物使用不當(dāng)，或服用降糖藥飲食不合理的情況下極易誘發(fā)。有研究表明，超過60%的2型糖尿病患者在治療過程中經(jīng)歷過低血糖發(fā)作，成為有效控制血糖的一大障礙。10%胰島素常規(guī)治療和25%強(qiáng)化治療的糖尿病人常發(fā)生低血糖或每年至少發(fā)生一次嚴(yán)重的低血糖[3]。葡萄糖為腦部主要能源，但腦細(xì)胞儲糖量有限，每克腦組織約2.5～3.0μmol，僅能維持腦細(xì)胞活動數(shù)分鐘。因此，一旦發(fā)生低血糖即可出現(xiàn)腦功能障礙癥狀。受累部位可從大腦皮層開始，順延波及皮層下中樞、中腦、延髓等[4]。有研究表明，當(dāng)?shù)脱腔杳猿^6h就會引起腦組織不可逆損害，神經(jīng)功能在很長時(shí)間內(nèi)不能完全恢復(fù)。即使病愈后也會遺留不同程度的腦后遺癥，嚴(yán)重者可因治療無效而死亡。

在急診工作中對于中老年患者，出現(xiàn)意識模糊，偏癱或四肢癱，往往首先考慮為急性腦血管病。常常先做頭顱CT或MRI，導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)延誤。因此臨床醫(yī)務(wù)人員必須提高對低血糖昏迷的認(rèn)識，在接診患者時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問是否有糖尿病史，是否出現(xiàn)過類似反應(yīng)，了解其應(yīng)用胰島素或口服降糖藥情況，以及近期飲食情況、運(yùn)動情況。尤其是遇到不明原因的昏迷時(shí)，應(yīng)先考慮有無低血糖昏迷的可能，同時(shí)應(yīng)在第一時(shí)間對此類患者行隨機(jī)血糖檢測，以提高低血糖的早期診斷率。為及時(shí)、快速、有效的治療爭取寶貴時(shí)間。

由于低血糖危險(xiǎn)性隨年齡增長而增加，嚴(yán)重低血糖可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死或腦血管意外，急性低血糖可減少腎血流量，加劇腎損害；反復(fù)或持續(xù)低血糖可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損傷，甚至昏迷死亡。因此減少低血糖發(fā)生，成為糖尿病患者控制血糖過程中極其重要的環(huán)節(jié)，醫(yī)護(hù)人員可以通過給患者進(jìn)行糖尿病教育，密切監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)整治療方案，改變飲食結(jié)構(gòu)和合理運(yùn)動減少低血糖發(fā)生，住院病人一般監(jiān)測5點(diǎn)或8點(diǎn)血糖，睡前血糖的監(jiān)測可避免夜間低血糖的發(fā)生，老年人如睡前血糖低于6.7mmol/L，需調(diào)整降糖藥物或適當(dāng)進(jìn)餐。此外，對老年患者應(yīng)適當(dāng)放寬血糖的上限，一般空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后血糖＜11.1mmol/L，HbA1C不超過上限的1%為宜。應(yīng)注意個(gè)體化差異，近年來我郊區(qū)糖尿病患者發(fā)病率增高，使用胰島素患者增多，隨著患者對糖尿病慢性并發(fā)癥危害認(rèn)識提高，較以往更注重血糖控制，由于對低血糖認(rèn)識不足，同時(shí)因還不能熟練掌握協(xié)調(diào)好飲食運(yùn)動與藥物劑量之間的平衡，低血糖發(fā)生率較前明顯增多，鑒于此，筆者認(rèn)為對于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)郊區(qū)的老年糖尿病學(xué)習(xí)能力低的患者，血糖控制適當(dāng)放寬，應(yīng)加強(qiáng)糖尿病低血糖知識教育，指導(dǎo)其密切監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)整治療方案，減少低血糖發(fā)生。