江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院（226300）郁玉 吳木軍

過去幾年剖宮產(chǎn)率居高不下，導(dǎo)致子宮疤痕妊娠的發(fā)生率明顯增多。子宮疤痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）是一種特殊的異位妊娠[1]。本病早期癥狀無特異性，發(fā)病前不易明確診斷，易誤診為早孕、先兆流產(chǎn)，人流或清宮時(shí)出現(xiàn)子宮大出血、子宮破裂、休克，為挽救生命必須行子宮切除，這必然影響部分年輕婦女的身心健康。近年來，介入放射治療為子宮疤痕妊娠的治療提供了新的途徑，我科于2008年1月～2012年1月采用經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈注入甲氨喋呤+頭孢西丁配合清宮治療子宮疤痕妊娠10例，取得較好的臨床療效，現(xiàn)將病例總結(jié)及分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組10例診斷方法主要靠臨床病史癥狀及B超的檢查。年齡23～40歲，平均年齡為31歲，有一次剖宮產(chǎn)史8例，其中有剖宮產(chǎn)指征者7例，無剖宮產(chǎn)指征者1例，有兩次剖宮產(chǎn)史2例；外院剖宮產(chǎn)7例，本院剖宮產(chǎn)3例。末次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間11個(gè)月～10年，平均36個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 既往有1～2次剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)42～60天，術(shù)前有少量陰道流血者5例，10例患者中有8例來我院門診準(zhǔn)備行人流手術(shù)，因B超提示為疤痕妊娠而收住院，2例外院做人流術(shù)中出血量多轉(zhuǎn)入我院后確診。

1.3 B超下診斷 本病的早期診斷主要依靠B超，ViaI等提出剖宮產(chǎn)疤痕妊娠部位超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①滋養(yǎng)層定位于子宮前壁與膀胱之間；②子宮體腔內(nèi)無胎囊；③子宮矢狀面掃見到羊膜囊，胎囊與膀胱之間子宮前壁肌層連續(xù)性缺乏。該診斷的敏感性高達(dá)90%。

1.4 治療方法 患者取仰臥位，腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾、局麻后采取seldinger穿刺插管技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，成功后置5F鞘，用5FCobra導(dǎo)管行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈數(shù)字間影血管造影（OEC-9800血管造影機(jī)）5F導(dǎo)管選擇性插入左側(cè)子宮動(dòng)脈，插入成功后造影顯示子宮動(dòng)脈明顯增粗扭曲，確定后經(jīng)導(dǎo)管分別向左側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)注入甲氨喋呤各50g，頭孢西丁2g，明膠海綿顆粒若干，再次進(jìn)行造影顯示子宮動(dòng)脈及末梢閉塞，右側(cè)子宮動(dòng)脈插管采用導(dǎo)管成袢技術(shù)，栓塞方法同左側(cè)，術(shù)畢拔管，局部加壓包扎。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后留置導(dǎo)尿，右下肢制動(dòng)24h，并檢測血壓，常規(guī)給予補(bǔ)液抗感染治療，若疼痛明顯予舒爾芬口服、嗎啡等止痛，由于甲氨喋呤的毒副作用，常規(guī)給予胃復(fù)安止吐處理。

2 結(jié)果

10例栓塞治療均獲成功，保全子宮。術(shù)后均有少量陰道流血，其中有5例術(shù)后3、4天陰道掉出壞死胚胎組織，出血不多。10例均于栓塞術(shù)后4、5天行清宮術(shù)，8例一次性清宮滿意，2例在B超引導(dǎo)下二次清宮，所有患者術(shù)后隨訪均于1～3個(gè)月月經(jīng)來潮。

3 討論

由于各種原因，導(dǎo)致近年來全國各地剖宮產(chǎn)率居高不下，二次剖宮產(chǎn)率又逐年上升，并且二次剖宮產(chǎn)后拒絕絕育，又不采取有效的避孕措施，導(dǎo)致再次妊娠。疤痕妊娠的發(fā)病率隨之上升，由于子宮峽部肌層較薄弱，加之剖宮產(chǎn)切口疤痕缺乏收縮能力，所以疤痕妊娠在流程或刮宮時(shí)斷裂的血管不能自然關(guān)閉，可能發(fā)生致命的大出血。剖腹產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處血管增生、血流豐富，受精卵易游至疤痕處著床，也可能與子宮過度收縮、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜缺損、疤痕粘連有關(guān)[2]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，子宮疤痕處缺血致纖維化和修復(fù)不全，疤痕處產(chǎn)生細(xì)微裂隙，導(dǎo)致妊娠物中絨毛組織不僅僅是穿過了子宮肌層，而是同子宮肌層結(jié)合或是侵入子宮肌層內(nèi)[3]，所以疤痕妊娠是一種非常危險(xiǎn)的異位妊娠，正確的早期診斷非常重要，很多患者因不能正確診斷而行刮宮或人流，引起致命的大出血，過去大多采用切除子宮來止血，我院既往也曾經(jīng)出現(xiàn)過此類病例。

經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)的治療手段，其主要原理是采用介入放射學(xué)技術(shù)，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，將導(dǎo)管依次選擇性插入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，利用明膠海綿顆粒經(jīng)導(dǎo)管注入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，血流速度的減慢和栓塞物質(zhì)的存在引起血小板迅速聚集，形成血栓，使整個(gè)動(dòng)脈管腔栓塞而不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)，2～4周明膠海綿逐漸被吸收，動(dòng)脈可再通[4]。另一方面甲氨蝶呤（MTX）是一種十分有效的葉酸拮抗劑，疤痕妊娠患者應(yīng)用MTX24小時(shí)內(nèi)，可抑制二氫葉酸還原酶，從而抑制細(xì)胞內(nèi)的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸合成，致滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，使絨毛變性壞死而致胚胎死亡，便于清宮時(shí)妊娠物清除，減少術(shù)中出血量。

子宮動(dòng)脈栓塞的并發(fā)癥包括子宮大面積的壞死，術(shù)后疼痛、盆腔感染、膀胱或直腸局部壞死，我院選擇明膠海綿顆粒作為栓塞劑，因明膠海綿顆粒只栓塞至末梢動(dòng)脈，不栓塞毛細(xì)血管床，保證了毛細(xì)血管小動(dòng)脈平面?zhèn)戎ρh(huán)的通暢，不會(huì)影響卵巢的血供，一般也不會(huì)引起其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后主要的反應(yīng)是疼痛，幾乎每個(gè)患者都會(huì)出現(xiàn)下肢疼痛、腹痛，可以對癥處理。陰道流血也是一種癥狀，多少不等，一般少于月經(jīng)量，即使24h后胚胎自行排出者陰道流血也不多。

總之，用子宮動(dòng)脈栓塞配合清宮治療子宮疤痕妊娠是安全、有效的，出血少，且保留子宮，是可取的。