安徽省池州市中醫(yī)醫(yī)院（247000）鄭森林 吳心閂

膽囊炎伴結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科多發(fā)病，常見病。行膽囊切除、膽總管切開探查取石，“T”管外引流是肝膽外科傳統(tǒng)術(shù)式，利于引流，減壓術(shù)，但放置T管存在多種弊端。近十年來由于膽道外科技術(shù)的發(fā)展，特別是術(shù)中纖維膽道鏡及膽道造影的廣泛應(yīng)用，膽管切開一期縫合已有很多報(bào)道。我科采用了開腹膽囊切除、膽管微切開探查、取石、一期縫合術(shù)，安全可靠，適合基礎(chǔ)醫(yī)院。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月～2013年6月我院行開腹膽囊切除經(jīng)膽囊管行膽總管微切開探查取石一期縫合22例，其中男9例，女13例；年齡40～82歲，中位年齡51歲。術(shù)前均有右上腹痛，反復(fù)發(fā)作，多次B超、上腹部CT或MRCP示膽囊炎伴結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽總管擴(kuò)張。入院時(shí)輕度黃疸者3例，肝功能損害8例，輕度胰腺炎3例，合并T2DM4例，高血壓9例，血吸蟲肝硬化11例。

1.2 手術(shù)方法 右肋緣下斜切口處開腹，順逆行切除膽囊，留置膽囊管殘端約1～1.5cm，用膽道探子擴(kuò)張膽囊管至約1cm，如膽囊管較細(xì)，可向膽總管方向剪開，微切開膽總管前壁約至1cm，用0/3絲線縫合2針牽引。先用取石鉗取石，再應(yīng)用纖維膽道鏡檢查，取石籃取石。應(yīng)了解膽管結(jié)石個(gè)數(shù)、大小、位置。明確結(jié)石是否取盡，以防殘留結(jié)石。膽道鏡檢查可了解膽管下段情況，是否狹窄、炎癥改變等。再應(yīng)用8-10號(hào)導(dǎo)尿管置入膽管，注入生理鹽水，檢查是否通過oddi括約肌進(jìn)入十二指腸，如無阻力、返流等，提示膽管下段通暢。去除多余膽囊管殘部，再以0/5可吸收縫線橫行、間斷縫合微切開的膽管前壁及膽囊管殘端。輕壓膽管，查有無膽漏，文氏孔旁放置引流管。

2 結(jié)果

22例術(shù)中完全取凈結(jié)石，最小結(jié)石直徑為0.5cm，最大為1.2cm；3枚以上5例，2枚7例，1枚10例；取出時(shí)間最短15min，最長(zhǎng)40min，手術(shù)順利，術(shù)后未置T管，文氏孔旁放置引流管，2～3天復(fù)查BUS無異常，可拔除引流管。一例82歲病人術(shù)后2～3天文氏孔旁引流少量膽汁樣液體，右上腹部有不適感，一周后復(fù)查肝功能、BUS、CT無異常，拔除引流管。3例輕度胰腺炎病人也順利恢復(fù)。住院時(shí)間8～10天。

3 討論

膽囊炎伴結(jié)石合并膽總管的結(jié)石現(xiàn)有多種術(shù)式，但現(xiàn)今正被現(xiàn)代腹腔境下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)（LTCBDE）逐步取代，但因LTCBDE在微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)下同時(shí)又存在操作相對(duì)復(fù)雜和醫(yī)療設(shè)備昂貴的缺點(diǎn)，不利于普及應(yīng)用，故開展LTCBDE應(yīng)當(dāng)客觀地結(jié)合自身設(shè)備條件、技術(shù)和影像學(xué)資料。腹腔鏡、內(nèi)鏡治療已成為有效可靠的技術(shù)，ERCP+EST+LC和LCBDE+LC是目前膽總管結(jié)石治療非常好的技術(shù)[1]，但禁忌癥仍然較多，如結(jié)石過大或過多且合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽總管的解剖變異、過細(xì)或扭曲、脆弱，術(shù)后有發(fā)生黏膜傷后出血、膽管狹窄、膽瘺、“T”管置入等并發(fā)癥，同時(shí)還有破壞oddi氏括約肌功能、膽管感染、胰腺炎等并發(fā)癥，因此存在爭(zhēng)議，使手術(shù)受到一定限制，如胃底靜脈曲張、十二指腸潰瘍、幽門梗阻或拒絕接受相關(guān)手術(shù)者均是禁忌癥。因此為開腹術(shù)留下了較大空間，開腹術(shù)更適合于基層醫(yī)院開展。取消了膽管取石后“T”管的放置，可明顯消除膽瘺的發(fā)生[2]，風(fēng)險(xiǎn)小、疼痛少，縮短住院日且有效。筆者所采用的開腹膽囊切除經(jīng)膽囊管行膽總管微切開探查取石，適應(yīng)于基層醫(yī)療單位，具有一定臨床實(shí)用意義。

4 體會(huì)

術(shù)前詳細(xì)閱讀肝膽B(tài)US、CT或MRCP等，了解膽管結(jié)石大小、多少、位置，對(duì)術(shù)中取石有指導(dǎo)意義。本組病例均行CT檢查，3例行MRCP檢查。術(shù)中取石與影像資料相吻合，其中1例膽總管直徑1.5cm，結(jié)石2枚，取出1枚結(jié)石后，另1枚結(jié)石不易找到，經(jīng)對(duì)比BUS、CT后，反復(fù)膽道鏡檢查，最后于膽管下段用取石籃取出另一枚直徑0.7cm的結(jié)石。術(shù)中膽管前壁不過分游離，微切開能插入膽道鏡即可，防止膽管壁缺血、壞死，愈合不良易致術(shù)后膽瘺，膽管狹窄等。膽管微切開一期縫合的臨床指征：①無急性膽管炎；②膽總管直徑＞8cm；③術(shù)中確認(rèn)取盡結(jié)石。④膽總管遠(yuǎn)段通暢。必要的胃腸減壓，胃管最好至十二指腸乳頭下方，可了解膽汁排出性狀，減輕十二指腸內(nèi)壓，消除十二指腸乳頭水腫，恢復(fù)膽道通暢。