湯蕩，龍江

顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)方法的選擇及展望

湯蕩，龍江

目前手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的方法中，顯微外科手術(shù)夾閉、血管內(nèi)介入、顱內(nèi)外動脈搭橋占主要地位。筆者根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤的解剖位置、大小、形狀、數(shù)量、病理（血栓及鈣化情況）、患者身體狀況臨床分級及對手術(shù)的要求，選擇不同的手術(shù)方式來實現(xiàn)對患者的最佳治療。本文重點探討顱內(nèi)動脈瘤3種手術(shù)手術(shù)方法的適應(yīng)癥、手術(shù)方式、預(yù)后等。

顱內(nèi)動脈瘤；顯微手術(shù)；血管內(nèi)介入；顱內(nèi)外動脈搭橋

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顱內(nèi)動脈動脈壁的局部膨出形成動脈瘤。顱內(nèi)動脈瘤大多數(shù)是由先天性因素血管壁變性所致，少部分由原發(fā)性高血壓、動脈粥樣硬化、外傷感染所致。發(fā)病高峰為40～60歲，女性發(fā)病率大于男性。顱內(nèi)動脈瘤位于W illis環(huán)前半部的占90%，位于后半部、椎-基底動脈處的占3%～15%，顱內(nèi)同時有兩個或兩個以上動脈瘤的約占20%[1]，顱內(nèi)有多個動脈瘤患者的破裂發(fā)生率高于單發(fā)者。隨著動脈瘤的增大，血管壁的順應(yīng)性降低、張力增加而更易破裂。中、小型動脈瘤未破裂出血，臨床可無任何癥狀。大型動脈瘤破裂會破入蛛網(wǎng)膜下腔，也可破入腦內(nèi)和腦室，并繼發(fā)腦血管痙攣，引起患者意識障礙、相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，甚至死亡。CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiogram，DSA）是診斷顱內(nèi)動脈瘤的主要方法，DSA是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)是根治顱內(nèi)動脈瘤的最佳方法。顱內(nèi)動脈瘤破裂后的手術(shù)時期歸納為早期手術(shù)（0～3 d）、中期手術(shù)（4～14 d）和晚期手術(shù)。早期手術(shù)的優(yōu)點是可以防止再出血；晚期手術(shù)的優(yōu)勢是患者病情穩(wěn)定，手術(shù)風(fēng)險相對小，但期間如果再出血會失去最佳手術(shù)時機。選擇早期手術(shù)還是晚期手術(shù)一直存在爭議[2]。由于再出血的病死率高達25%～30%，更多的學(xué)者建議早、中期手術(shù)[3,4]。目前顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)方式主要有經(jīng)典的顯微外科夾閉術(shù)、發(fā)展迅速的血管內(nèi)介入術(shù)、多團隊合作的顱內(nèi)外動脈搭橋術(shù)。筆者根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤的差異、臨床分級、患者身體狀況及對手術(shù)的要求，選擇個體化的手術(shù)方式及治療策略來實現(xiàn)對患者的最佳治療。

1 顯微外科手術(shù)夾閉

下者；前交通動脈彎曲度大，導(dǎo)絲到達較困難，前交通動脈瘤多選擇手術(shù)夾閉[7]；大部分巨大動脈瘤介入治療需較多材料，且栓塞不完全、療效不佳、復(fù)發(fā)率高，一般行手術(shù)夾閉，并可解除對周圍組織的擠壓；DSA示腦血管重度痙攣，或動脈粥樣斑塊致血管狹窄嚴(yán)重，或載瘤動脈纖細(xì)，介入治療風(fēng)險大者；伴有腦室血腫，出現(xiàn)腦疝需清血腫及去骨瓣減壓者；反復(fù)出血造影陰性者可手術(shù)探查并夾閉動脈瘤。Hunt-Hess IV～V級的患者處于深昏迷或瀕死狀態(tài)，除非有比較嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫甚至腦疝可開顱手術(shù)，一般都保守治療，再根據(jù)病情進一步調(diào)整。對于頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤及大腦前、中動脈瘤，可采用標(biāo)準(zhǔn)翼點入路，對于前交通動脈瘤，多采用擴大翼點入路，盡量少損傷穿支血管[8,9]。大腦后動脈、椎-基底動脈動脈瘤多采用枕下旁正中入路。應(yīng)積極預(yù)防術(shù)中動脈瘤破裂出血和術(shù)后腦血管痙攣。術(shù)中動脈瘤若出現(xiàn)破裂出血，臨時夾限時阻斷供血動脈，及時夾閉瘤頸，關(guān)顱前尼莫地平稀釋液沖洗出蛛網(wǎng)膜下腔積血。術(shù)后尼莫地平靜脈泵入，如出現(xiàn)嚴(yán)重腦血管痙攣，則擴容和稀釋血液，適度升高血壓，使收縮壓維持在＞160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。對于蛛網(wǎng)膜下腔積血的患者，延長引流管引流時間，拔除引流管后早期進行腰椎穿刺置管引流釋放血性腦脊液，預(yù)防術(shù)后交通性腦積水。Molyneux等[10]進行的國際蛛網(wǎng)膜下腔動脈瘤實驗顯示，手術(shù)完全治愈的患者占96.5%，夾閉不完全的患者占1.4%，其余患者手術(shù)無效。預(yù)后：出院時采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome score，GOS）評估療效，手術(shù)夾閉總良好率84.6%；總死亡率5.9%。手術(shù)夾閉Hunt-Hess0～Ⅲ級的患者，良好占95.8%；重殘占3.2%；死亡占1.1%[11]。

到目前為止，直接開顱顯微手術(shù)夾閉仍然是治療顱內(nèi)動脈瘤的經(jīng)典方法，不僅可防止動脈瘤的再破裂出血，也有利于清除腦內(nèi)血腫及防治術(shù)后腦血管痙攣[5,6]。適應(yīng)證：全身狀況好，Hunt-Hess III級以

2 血管內(nèi)介入

血管內(nèi)栓塞治療動脈瘤是經(jīng)股動脈穿刺置管，將彈簧圈填塞動脈瘤使其閉塞，是一種具有廣泛前景的治療手段。受腦水腫和顱內(nèi)壓增高的影響小，在破裂動脈瘤的早期、尤其是后循環(huán)動脈瘤的治療中更顯示其優(yōu)越性，但與術(shù)者操作技術(shù)的熟練度、掌握手術(shù)時機是否適宜、選擇的栓塞材料是否恰當(dāng)密切相關(guān)。血管內(nèi)介入治療創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，但栓塞材料價格昂貴。根據(jù)相關(guān)文獻，血管內(nèi)介入治療的適應(yīng)證包括：位置深和開顱風(fēng)險大的動脈瘤，例如顱底椎-基底動脈動脈瘤，頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤，還有一些手術(shù)難以夾閉的寬頸動脈瘤和梭形動脈瘤；年齡大或全身情況不允許（如Hunt-HessⅣ～V級）或懼怕開顱手術(shù)者；開顱難以發(fā)現(xiàn)的動脈瘤或疑有與周圍組織不易分離的動脈瘤。一些復(fù)雜動脈瘤，開顱夾閉和血管內(nèi)介入聯(lián)合運用可以獲得更好的效果[8]。單獨使用彈簧圈、支架加彈簧圈、球囊擴張血管加彈簧圈是顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療的主要方式。窄頸動脈瘤選擇單純彈簧圈栓塞術(shù)；支架加彈簧圈用于治療寬頸動脈瘤；球囊輔助彈簧圈用于載瘤動脈狹窄或痙攣的動脈瘤[12]；支架結(jié)合彈簧圈用于夾層動脈瘤，使其閉塞夾層、保持載瘤動脈和分支血管通暢[13]。顱內(nèi)動脈瘤介入治療的并發(fā)癥包括術(shù)中用力不適當(dāng)使動脈瘤破裂出血、材料使用過多使其栓塞過度、動脈瘤內(nèi)彈簧圈松弛使部分脫出、彈簧圈屬異物，容易形成血栓。Vinuela等[14]提出，動脈瘤術(shù)中破裂是最嚴(yán)重最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率占2.73%。一旦動脈瘤破裂，應(yīng)迅速中和肝素，必要時降低血壓，立即決斷或盡快栓塞動脈瘤，然后行CT檢查決定是否手術(shù)，若插管栓塞困難或破裂較大出血多，應(yīng)即刻手術(shù)。其余并發(fā)癥與醫(yī)生技術(shù)熟練程度、材料、術(shù)前術(shù)中術(shù)后抗凝有關(guān)。預(yù)后：血管內(nèi)介入治療，完全治愈的患者占92.6%，栓塞不完全的患者占3.4%，導(dǎo)管沒有達到瘤腔的患者占2.6%，其余不能栓塞[10]。出院時按GOS評估療效，栓塞總良好率89.9%，總死亡率3.8%。栓塞中Hunt-Hess0～Ⅲ級患者良好占95.0%，重殘占3.9%，死亡占1.1%[11]。

3 顱內(nèi)外動脈搭橋

顱內(nèi)外動脈搭橋是一種閉塞或切斷載瘤動脈，用一段體內(nèi)血管重建腦內(nèi)正常血流的方法。早在上世紀(jì)60年代Crowell和Yasargil就首次實行了該手術(shù)，已經(jīng)成為手術(shù)夾和血管介入都難以治療的動脈瘤的主要方法。適應(yīng)證：一些顱內(nèi)巨大動脈瘤動脈瘤夾難以夾閉完全及介入栓塞難以栓塞完全，需孤立載瘤動脈和血管搭橋；一些寬頸動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤，夾閉和介入都困難者可行血管搭橋術(shù)；瘤頸嚴(yán)重鈣化，夾閉和介入都容易引起破裂出血及動脈瘤體有血管分支，都應(yīng)選擇血管搭橋術(shù)；水泡狀動脈瘤和假性動脈瘤，都無完整的動脈瘤壁，夾閉困難，可選擇搭橋術(shù)；夾閉動脈瘤時需阻斷載瘤動脈時間長者，可先進行搭橋預(yù)防缺血。術(shù)前需評估側(cè)支循環(huán)，球囊閉塞試驗是最佳的檢測方法，閉塞載瘤動脈后可以評估此段血管供應(yīng)區(qū)對缺血的耐受性，低血壓試驗和Allcock試驗可降低假陰性率。術(shù)前通過影像學(xué)技術(shù)評價局部腦血流量。載瘤動脈閉塞后局部腦血流量＞30 m L/(100g·m in)的患者術(shù)后出現(xiàn)腦缺血的幾率較小，單純閉塞載瘤動脈即可。載瘤動脈閉塞后，約25%的患者可能出現(xiàn)急性缺血表現(xiàn)，其遲發(fā)性缺血性卒中的發(fā)生率為1.9%～10.0%。血管吻合術(shù)日趨成熟，可減少腦缺血，優(yōu)于單純閉塞載瘤動脈，也有利于避免對側(cè)血流過大。通常高流量（＞100m L/m in）搭橋術(shù)選擇大隱靜脈[15]；中至高流量搭橋術(shù)選擇橈動脈；而低流量（≤50m L/min）搭橋術(shù)則更多選擇顳淺動脈和枕動脈。足背動脈、網(wǎng)膜動脈也可作為備用。橈動脈具有動脈特征，作為移植血管也較為常見。搭橋方法：大腦前動脈的吻合由切除動脈瘤后的血管替代、與對側(cè)大腦前動脈吻合；大腦中動脈的吻合由大腦中動脈與顳淺動脈吻合；頸內(nèi)動脈的吻合由切除動脈瘤后端端吻合，端側(cè)吻合；大腦后動脈的吻合由大腦后動脈與枕動脈吻合；基底動脈的動脈瘤選擇降低基底動脈血流，使動脈瘤內(nèi)形成血栓，再使用小腦上動脈與顳淺動脈搭橋，或大腦后動脈與顳淺動脈搭橋；椎動脈動脈瘤常用小腦后下動脈與枕動脈吻合。較好的縫合技術(shù)可有效預(yù)防吻合口狹窄。術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)注意采取抗凝治療[16]。顱內(nèi)-顱外血管搭橋手術(shù)的主要并發(fā)癥是搭橋血管閉塞造成搭橋血管分布區(qū)的腦缺血，選擇管徑匹配的血管進行吻合、提高顯微外科手術(shù)技巧、術(shù)中重視操作的每一個細(xì)節(jié)、吻合血管前給予肝素抗凝、術(shù)后長期服用阿司匹林進行抗血小板聚集治療是預(yù)防閉塞的關(guān)鍵。預(yù)后：Sharma等[17]提出顱內(nèi)巨大動脈瘤顱內(nèi)外動脈搭橋手術(shù)相關(guān)病死率占4%～21%；孫玉明等[18]提出顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)后患者遠(yuǎn)期良好率為91.70%，血管閉塞率16.67%；Cantore等[19]提出，顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)后患者手術(shù)相關(guān)病死率9.80%，隨訪良好率占85.40%，血管閉塞率占7.30%。

綜上所述，選擇顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)方式需結(jié)合醫(yī)院儀器和器械、醫(yī)生臨床經(jīng)驗和水平、患者的經(jīng)濟情況考慮；結(jié)合患者病情、年齡及全身狀況綜合考慮；結(jié)合動脈瘤的解剖位置、大小、形狀、病理、臨床分級考慮。各種手術(shù)方法還不能相互取代，也可同時應(yīng)用，各有優(yōu)缺點也有互補的關(guān)系，應(yīng)綜合考慮后制定個體化的治療方案。隨著各式動脈瘤夾、新型支架彈簧圈、人工血管和血管激光吻合術(shù)等新的材料和技術(shù)不斷涌現(xiàn)，未來的顯微外科手術(shù)治療、動脈瘤血管內(nèi)治療及顱內(nèi)-顱外動脈搭橋治療必將更安全、更簡單，治療范圍更寬。

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R741；R651.1

A

DOI10.3870/sjsscj.2014.01.017

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 云南 昆明 650031

2013-10 -22

龍江