韓芳

·學術(shù)論壇·

加強對睡眠呼吸障礙的診療促進我國睡眠醫(yī)學的發(fā)展

韓芳

在國際上，經(jīng)過30多年的發(fā)展，以睡眠疾病診療為主的一門新興邊緣交叉學科——睡眠醫(yī)學已經(jīng)形成并逐漸發(fā)展壯大。本文重點從國際睡眠醫(yī)學發(fā)展特點、國內(nèi)睡眠醫(yī)學發(fā)展、睡眠呼吸醫(yī)學發(fā)展及人才培養(yǎng)等幾個方面進行了全面的論述。其中，對睡眠呼吸障礙的認識是催生睡眠醫(yī)學這一新興邊緣交叉學科的學術(shù)引擎，而提高睡眠呼吸障礙的診療和研究水平將是促進學科建設(shè)的持久驅(qū)動力。

睡眠呼吸障礙；睡眠醫(yī)學；發(fā)展

人的一生大約有1/3的時間在睡眠中度過，象進食、飲水一樣，睡眠也是人類不可或缺的基本生命活動之一。睡得好是健康的標志之一，而睡眠障礙則嚴重影響生活質(zhì)量、降低工作效率甚至危及生命。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快及生活方式的改變，各種睡眠障礙性疾患日益成為一個突出的醫(yī)療及公共衛(wèi)生問題而得到人們的關(guān)注。在2005年出版的國際睡眠疾病分類中睡眠疾病高達90余種［1］，其中最常見者如失眠、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征在國人中的患病率均很高，一些少見睡眠疾患如發(fā)作性睡病等也逐漸被認識［2］。在國際上，經(jīng)過30多年的發(fā)展，以睡眠疾病診療為主的一門新興邊緣交叉學科—睡眠醫(yī)學已經(jīng)形成并逐漸發(fā)展壯大［3］，但這都有賴于對睡眠呼吸障礙的認識，加強對睡眠呼吸疾病的診療也是促進我國睡眠醫(yī)學學科建設(shè)的重要一環(huán)。

1 睡眠醫(yī)學：一門新興的邊緣交叉學科

睡眠醫(yī)學之所以作為一門交叉學科而獨立于其他學科，是由于睡眠疾病的診療具有特殊性，非傳統(tǒng)以器官為依托的內(nèi)科疾病劃分及診療模式能夠解決的?？v觀國際睡眠醫(yī)學的發(fā)展，呈現(xiàn)以下特點：①政府高度重視，全民認知度高：美國繼1996年第1次發(fā)表國家睡眠研究戰(zhàn)略計劃外，2003、2010年再次分別發(fā)表國家睡眠研究戰(zhàn)略計劃，指導(dǎo)睡眠研究的發(fā)展方向。②組織機構(gòu)健全：1993年在美國國立衛(wèi)生院的心肺血液病研究所下設(shè)立了國家睡眠障礙研究中心，負責該領(lǐng)域的研究、教育、臨床等方面的戰(zhàn)略制定。美國在睡眠協(xié)會的基礎(chǔ)上，1999年成立了美國睡眠醫(yī)學會，制定相應(yīng)的認證標準及執(zhí)業(yè)規(guī)范。另外還有許多專門基金會支持科研及科普教育活動。在國際上，已于1987年成立國際睡眠研究會聯(lián)盟，為適應(yīng)臨床睡眠醫(yī)學發(fā)展的需要，近來又更名為國際睡眠研究及睡眠醫(yī)學會聯(lián)盟。為促進臨床睡眠醫(yī)學的國際交流，世界睡眠醫(yī)學聯(lián)合會于 2004年成立。亞洲睡眠研究會于1994年成立，至今已有12個亞洲地區(qū)的睡眠研究會作為成員。中國睡眠研究會是發(fā)起國之一。③學術(shù)交流活躍：歐洲及美國每年均召開睡眠年會，以美國睡眠年會規(guī)模最大，僅2011年年會就收到論文摘要達千余篇。參加者達8 000余人。④學術(shù)刊物種類及睡眠專著出版量增大：隨睡眠研究的深入及臨床醫(yī)學的進展，睡眠相關(guān)的著作大量出版。除綜合性學術(shù)刊物發(fā)表大量的睡眠研究相關(guān)論文外，睡眠專業(yè)期刊種類迅速增加。據(jù)不完全統(tǒng)計，近年來出版的睡眠醫(yī)學學術(shù)專著也達 100多種。⑤多學科協(xié)作，睡眠醫(yī)學發(fā)展為獨立學科：經(jīng)過30多年的發(fā)展，臨床睡眠醫(yī)學逐漸成型，發(fā)展為獨立的學科。主要表現(xiàn)在：①建立了獨立的認證體系，特別是在美國，睡眠醫(yī)師及技師資格考試已成為必需，于2007年出臺更為寬松的考試政策，2003年底2004年初通過認證的專業(yè)醫(yī)師已達5 000人；②專業(yè)學會通過認證、制定診斷及治療指南形成了規(guī)范的診療體系；③建立了完整的繼續(xù)教育及培訓(xùn)制度，美國胸科學會（ATS）還發(fā)表了有關(guān)呼吸科醫(yī)師從事睡眠專業(yè)的培訓(xùn)及技能綱要［4］。除專業(yè)學會的學術(shù)會議特設(shè)培訓(xùn)課程外，醫(yī)學院的教科書如希氏內(nèi)科學等均有專門課程作為學生必修科講解。④除睡眠中心外，在某些有條件的大醫(yī)院如哈佛大學、賓西法尼亞大學醫(yī)學院均已設(shè)立獨立的睡眠醫(yī)學科。ATS已經(jīng)確立睡眠醫(yī)學、傳統(tǒng)的呼吸疾病和危重癥為呼吸學科的三大支柱，不少大學醫(yī)院的呼吸和危重癥醫(yī)學科已經(jīng)更名為呼吸危重癥和睡眠醫(yī)學科。

我國的臨床睡眠醫(yī)學起步于20世紀80年代，同樣起步于對睡眠呼吸障礙的診療［5］。據(jù)初步統(tǒng)計，目前全國各地已經(jīng)有2 000余家醫(yī)院成立了睡眠中心或?qū)嶒炇?，遍及各大學教學醫(yī)院、省市級醫(yī)院及部分發(fā)達地區(qū)的縣級醫(yī)院。除少數(shù)醫(yī)院設(shè)立了獨立的睡眠醫(yī)學科外，多依托于各相關(guān)專業(yè)，如呼吸、耳鼻喉、口腔、中醫(yī)、兒科等，主要針對打鼾及睡眠呼吸暫停，未涉及其他絕大多數(shù)的睡眠疾病的診療。睡眠領(lǐng)域的科研工作也得到了國家的大力支持，北京自然科學基金2009年將睡眠呼吸暫停與其他系統(tǒng)疾病的關(guān)系列入重點和重大項目的資助范圍。國家“十二五”支撐計劃中，睡眠呼吸疾病也已列入支持范圍。國家自然科學基金委等對睡眠醫(yī)學領(lǐng)域的資助力度逐年加大，并將睡眠醫(yī)學有關(guān)內(nèi)容列入臨床醫(yī)學部獨立學科項目。僅2011年資助的睡眠領(lǐng)域的面上項目就達到30余項。中國睡眠研究會作為中國科協(xié)的一級學會，成立于1994年，現(xiàn)有核心會員約2 000人。世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會和中國醫(yī)師協(xié)會也成立了睡眠醫(yī)學專業(yè)委員會。中華醫(yī)學會呼吸疾病分會、神經(jīng)疾病分會、兒科學分會及中華口腔醫(yī)學會等學術(shù)組織均成立了睡眠學組或協(xié)作組。

2 睡眠呼吸醫(yī)學：睡眠醫(yī)學發(fā)展的驅(qū)動力

從臨床睡眠醫(yī)學的發(fā)展歷史中可以看出睡眠呼吸障礙診療及研究方面的巨大進展是推動睡眠醫(yī)學成型及發(fā)展的重要因素［6］：①睡眠呼吸障礙為常見病。國外的人群患病率在 2%～4%［7］，國內(nèi)也不低于此數(shù)。隨年齡增長與體重增加，發(fā)病率會進一步上升，睡眠呼吸障礙患病率與慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）及哮喘不相上下。②睡眠呼吸障礙可累及全身各個系統(tǒng)，顯著增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。③睡眠呼吸障礙可以治療，特別是無創(chuàng)呼吸機的應(yīng)用能夠徹底逆轉(zhuǎn)睡眠呼吸障礙的病理生理改變，顯著提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后，降低醫(yī)療費用。在國內(nèi)外的睡眠中心，睡眠呼吸障礙患者占就診者 80%以上，也是睡眠中心的主要經(jīng)濟收入來源（80%）。這也是人們盡管對失眠等睡眠疾病有所認識，但只有睡眠呼吸障礙性疾病診療取得突破性進展后，睡眠醫(yī)學才得以發(fā)展的原因。

呼吸疾病與睡眠密切相關(guān)。不少長期慢性咽炎患者的病因可能就是睡眠呼吸障礙。生理睡眠引起的呼吸功能改變及通氣量降低在正常人并無重要病理意義，但對存在基礎(chǔ)呼吸疾病的患者，這些改變可能加速患者的血氣紊亂、誘發(fā)呼吸衰竭。呼吸衰竭患者在成功撤離機械通氣后，可能在睡眠時特別是快動眼睡眠期出現(xiàn) CO2升高而需重新插管，導(dǎo)致撤機失敗。神經(jīng)肌肉疾病患者白天的 CO2潴留常與呼吸肌力降低不平行，呼吸衰竭的發(fā)生可能與睡眠通氣不足有關(guān)；慢阻肺患者如合并嚴重的睡眠呼吸暫停（重疊綜合征），其呼吸衰竭及右心功能不全發(fā)生早、程度重，部分患者只需在睡眠時應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療即可糾正白天的呼吸衰竭。睡眠呼吸障礙的本質(zhì)是一種呼吸衰竭，深入認識睡眠呼吸生理對提高呼吸衰竭救治的水平十分必要［8］。另外，非呼吸性睡眠障礙也常?？赡苁悄承┖粑到y(tǒng)疾患的并發(fā)癥，例如茶堿、喹諾酮類藥物引起的失眠，夜間哮喘發(fā)作導(dǎo)致的睡眠紊亂等。睡眠呼吸障礙所涉及的疾病譜很廣，可以引起多系統(tǒng)損害［9］。加強對睡眠呼吸障礙的認識和診治可以進一步擴大病人來源，為學科建設(shè)提供機會。成人睡眠呼吸障礙即包括阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、中樞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、睡眠低通氣綜合征、與慢阻肺合并存在的重疊綜合征、神經(jīng)肌肉疾病患者的睡眠呼吸障礙及慢性充血性心力衰竭患者的陳-施呼吸。睡眠呼吸紊亂的模式除包括傳統(tǒng)的阻塞型、混合型及中樞型睡眠呼吸暫停外，由上氣道部分塌陷時導(dǎo)致的睡眠通氣不足、上氣道阻力綜合征甚至氣流受限等均具有重要病理意義。而且，上述呼吸紊亂具有相互關(guān)聯(lián)、漸進發(fā)展的趨勢，成為一個連續(xù)的疾病譜，嚴重者可以發(fā)展為典型的呼吸衰竭。不少睡眠疾病可以合并存在，如60%～70%成年發(fā)作性睡病患者的睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)大于5次/h，符合睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷。經(jīng)鼻氣道正壓通氣治療睡眠呼吸障礙有肯定療效，因其無創(chuàng)性，可作為重要的鑒別診斷手段之一。多導(dǎo)生理記錄儀睡眠呼吸監(jiān)測未見呼吸暫停而白天嗜睡明顯者，應(yīng)懷疑上氣道阻力綜合征或其他睡眠障礙性疾患，正壓通氣治療后癥狀明顯改善支持上氣道阻力綜合征的診斷，反之考慮其他睡眠障礙性疾患；而睡眠呼吸障礙患者經(jīng)正規(guī)治療后白天嗜睡仍未完全改善者，有合并其他睡眠障礙性疾患的可能，須進一步評價。

3 在學科建設(shè)中應(yīng)重視睡眠呼吸人才的培養(yǎng)

睡眠醫(yī)學涉及多個學科，國外該領(lǐng)域的從業(yè)醫(yī)師主要來源于呼吸、神經(jīng)、精神、心理、耳鼻喉科、口腔科等；國內(nèi)與此基本相同。從睡眠醫(yī)學的角度出發(fā)，不管從業(yè)醫(yī)師的專業(yè)背景如何，都應(yīng)該加強睡眠呼吸障礙的診療及研究。首先，在睡眠中心的人員配置方面要重視具有呼吸醫(yī)學背景的內(nèi)科醫(yī)師的參與。其次，睡眠醫(yī)學人才培養(yǎng)方案中要重視呼吸中樞調(diào)控、上氣道生理、睡眠與呼吸生理及呼吸醫(yī)學生物工程技術(shù)知識的內(nèi)容。再次，睡眠中心都要培養(yǎng)專門的技術(shù)人員掌握無創(chuàng)通氣治療技術(shù)，并能夠進一步拓展到危重癥患者的治療中。最后，通過開展睡眠呼吸暫停的家庭無創(chuàng)通氣治療可以積累家庭醫(yī)療的經(jīng)驗、建立初步管理機制，為其它慢性疾病家庭醫(yī)療的開展提供借鑒，是探索新型家庭醫(yī)療模式的一個良好切入點［10］。

總之，對睡眠呼吸障礙的認識是催生睡眠醫(yī)學這一新興邊緣交叉學科的學術(shù)引擎，而提高睡眠呼吸障礙的診療和研究水平則是促進學科建設(shè)的持久驅(qū)動力，這一點應(yīng)該始終貫穿于我國睡眠醫(yī)學學科的建設(shè)中。

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Strengthen Diagnosis and Treatment of Sleep-Breathing Disorder and Promote the Development of Sleep Medicine in China

Han Fang. Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Peking University people’s Hospital, Beijing100044, China

Based on diagnosis and treatment of sleep disorders, sleep medicine has been established and increasingly grown after 30 years’ development. This article mainly focused on development feature of international sleep medicine, development of sleep medicine in China, development of sleep-breathing medicine and personnel training. The recognition of sleep-breathing disorder has been the scientific engine of sleep medicine. Increasing the diagnosis and treatment standard of sleep-breathing disorder will be the permanent driving force for promoting the subject construction.

Sleep-breathing disorder；Sleep medicine；Development

100044 北京大學人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科