張鵬 王青

·講座與綜述·

關(guān)節(jié)軟骨損傷后治療的研究進(jìn)展

張鵬 王青

由于關(guān)節(jié)軟骨無(wú)血管的特性，在發(fā)生損傷時(shí)其自身修復(fù)、再生能力很低，因此，當(dāng)軟骨發(fā)生損傷時(shí)通常由纖維軟骨組成的瘢痕組織填補(bǔ)［1?2］。由于纖維軟骨相對(duì)于透明軟骨而言機(jī)械性和生物學(xué)特性較差，隨著時(shí)間的推移逐漸退化，導(dǎo)致永久性的結(jié)構(gòu)、功能缺失并且劇烈疼痛，這些因素均可導(dǎo)致殘疾［3?4］。許多疾病狀態(tài)下如骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎均能導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的損傷。還有許多其他直接或間接創(chuàng)傷情況如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷后的軟骨受創(chuàng)等，均會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的損傷。

為了恢復(fù)受損傷的關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)和功能，許多研究者不斷改進(jìn)治療方法，提出了新的方案，包括傳統(tǒng)的消炎、止痛，通過(guò)纖維軟骨的形成來(lái)修復(fù)軟骨（修復(fù)性措施），還有許多新興的包括組織工程技術(shù)在內(nèi)的再生方法等［1，5］?，F(xiàn)將治療方法綜述如下。

1 保守治療

保守治療通常是緩解膝關(guān)節(jié)疾病癥狀的主要途徑，包括理療、減重、止痛藥、關(guān)節(jié)內(nèi)注射和矯形干預(yù)。需要指出的是，沒有任何保守治療能使軟骨愈合。

物理治療可幫助維持移動(dòng)范圍，加強(qiáng)患肢，改善癥狀。減肥有助于降低施加在膝關(guān)節(jié)的壓力。多種藥物被用于緩解疼痛，包括止痛藥，如對(duì)乙酰氨基酚、曲馬多等。鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥組合使用在長(zhǎng)期和短期都能緩解疼痛，但它們有不良的系統(tǒng)性影響。關(guān)節(jié)內(nèi)注射包括止痛藥和類固醇，能夠部分緩解疼痛。此外，黏質(zhì)（如透明質(zhì)酸）也可關(guān)節(jié)內(nèi)注射。注射透明質(zhì)酸能促進(jìn)潤(rùn)滑和減少關(guān)節(jié)表面摩擦。

2 非修補(bǔ)性非恢復(fù)性治療

該治療可作為緩解疼痛的單獨(dú)治療或其他關(guān)節(jié)成型技術(shù)的補(bǔ)充治療，能促進(jìn)新生的修復(fù)組織和周圍原生軟骨結(jié)合［6?10］。該療法也可以在關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行微創(chuàng)治療，減少疼痛，提高活動(dòng)性，但不能完全恢復(fù)病變軟骨的結(jié)構(gòu)和功能［9，11?12］。該療法的缺點(diǎn)是，在機(jī)械清除受損軟骨后，在健康和受損軟骨邊界區(qū)的軟骨細(xì)胞丟失，使長(zhǎng)期治療的效果顯著下降［13］。

2.1 清創(chuàng)術(shù) 清創(chuàng)術(shù)由Magnuson于1941年創(chuàng)立，是一種常用整形療法，去除炎性介導(dǎo)關(guān)節(jié)損傷所產(chǎn)生的碎片。它包括去除炎性細(xì)胞和其他碎片如不穩(wěn)定的軟骨片段、骨贅、多余滑膜等［7?8，10］。清創(chuàng)術(shù)通常用機(jī)械儀器操作，也可用其他方法如電灼、激光、射頻［8］，清除引起炎性癥狀的生物和機(jī)械因素，從而緩解疼痛，改善功能。但由于該病固有的退化性質(zhì)，炎性癥狀會(huì)在清創(chuàng)不久后復(fù)發(fā)［7，10，14?15］。另外，該技術(shù)不能常規(guī)用于所有類型關(guān)節(jié)炎的治療［7，9］。

2.2 剃軟骨術(shù) 剃軟骨這種切除受損軟骨的療法最早用于治療髕骨創(chuàng)傷性軟骨病變［16］。該法使用伸縮的剃刀切除軟骨的受損區(qū)域，使纖維化的表面變光滑［10，17］。但是機(jī)械剔除會(huì)產(chǎn)生有溝槽的粗糙表面。相反，研究顯示水力噴射和熱能治療比機(jī)械剔除的表面光滑。但是，剃軟骨法對(duì)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞和基質(zhì)也有不利影響［15］。剔除和清創(chuàng)的危害來(lái)自于關(guān)節(jié)鏡工具對(duì)病人軟骨的摩擦力所產(chǎn)生的熱能。軟骨細(xì)胞暴露于45℃～55℃的高溫后會(huì)死亡。最后，軟骨剔除會(huì)導(dǎo)致軟骨囊不愈合，引起剩余軟骨的進(jìn)行性退化［17］。

2.3 膝關(guān)節(jié)灌洗術(shù) 膝關(guān)節(jié)灌洗通常用于骨性關(guān)節(jié)炎保守治療療效不充分，但尚無(wú)膝關(guān)節(jié)置換指征時(shí)［18］。膝關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單沖洗的療效在1988年首次報(bào)道［19］。該療法通常與清創(chuàng)術(shù)結(jié)合［20］。某些病例中，關(guān)節(jié)灌洗被認(rèn)為是清創(chuàng)的一部分［11］。治療包括用生理液將膝關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨、滑膜、半月板的降解產(chǎn)物連同炎性細(xì)胞和降解酶一起清洗出，隨后抽吸［11，18，21?22］。該療法有滿意效果［21］，但沖洗液也會(huì)潛在損害軟骨［18］，此外，關(guān)節(jié)鏡灌洗和清創(chuàng)不能改變疾病的進(jìn)展，因此不再作為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的推薦治療［23］。

3 修復(fù)治療

修復(fù)治療旨在改善軟骨下骨的初始血流，允許骨髓干細(xì)胞遷移到損傷部位，伴隨血凝塊的形成，由纖維軟骨修復(fù)損傷［6，19］，因此也被稱為骨髓刺激療法。纖維軟骨相對(duì)透明軟骨有較差的機(jī)械性能，但是它覆蓋了下面的骨骼，能夠緩解疼痛和腫脹。

3.1 關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)成形術(shù) 關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)成形術(shù)在30年前由Johnson為退化性關(guān)節(jié)炎的老年患者治療時(shí)創(chuàng)立，作為全膝關(guān)節(jié)置換的替代治療［24］。它是一期關(guān)節(jié)鏡療法，被認(rèn)為是清掃術(shù)的修改［19，24］。它將暴露的硬化骨去毛刺，到達(dá)軟骨下板的血管，促進(jìn)缺損處血凝塊的形成，最后形成纖維軟骨愈合［19，24?25］。它的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)，比其他關(guān)節(jié)鏡創(chuàng)傷小。但因?yàn)樯婕岸喾N組織，其臨床效果還不清楚［24］。大約一半的中年和老年手術(shù)患者在短期隨訪內(nèi)病情改善［19］。由于關(guān)節(jié)得到適當(dāng)保護(hù)，纖維軟骨修復(fù)組織可以保持6年的完整性。但有其他報(bào)道稱修復(fù)組織在一年內(nèi)就開始破壞［25］。

3.2 微骨折術(shù) 微骨折術(shù)由Steadman在1997年開發(fā)，是最常用的一期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，去除受損軟骨暴露軟骨下骨，隨后用彎曲的錐子打一個(gè)V型孔［18?19，26］。形成的骨折應(yīng)該是2～3 mm大。軟骨下穿孔導(dǎo)致骨髓出血，隨后血凝塊粘附于暴露的骨表面，最后纖維軟骨修復(fù)組織形成。其預(yù)后與患者年齡和損傷范圍有關(guān)。年輕有活力的患者推薦做微骨折術(shù)，軟骨病損面積＜2.5 cm2的患者長(zhǎng)期預(yù)后好［18?19］。據(jù)報(bào)道，微骨折術(shù)可以緩解疼痛，75%的嚴(yán)重軟骨下?lián)p傷的病人恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)功能［19］。但在另一個(gè)報(bào)道中，其療效在大約2年后開始下降，特別是老年患者［26］。本方法主要缺點(diǎn)是修復(fù)組織的生物力學(xué)較差，損傷部分填充，病損區(qū)域骨骼生長(zhǎng)異常。

3.3 鉆孔術(shù) 鉆孔術(shù)也是一期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)［19］，在軟骨下骨鉆孔以建立血流通道［19，27］。由Pridie在1959年創(chuàng)立，在軟骨下骨打數(shù)個(gè)孔，促進(jìn)透明軟骨的形成，覆蓋暴露的骨面［28］。報(bào)道有85%膝關(guān)節(jié)受傷的患者有良好的長(zhǎng)期預(yù)后，尤其是脛骨高位截骨術(shù)的患者［19］。但有研究稱新形成透明軟骨的典型形態(tài)會(huì)在一年內(nèi)消失［35］。此外，鉆孔過(guò)程產(chǎn)熱會(huì)導(dǎo)致軟骨下骨損傷，也會(huì)形成軟骨下血腫［19］。

3.4 海綿化 海綿化由Ficat在1979年介紹，被用作清創(chuàng)術(shù)和鉆孔術(shù)的修改［29?30］。它涉及整個(gè)受傷軟骨的去除和松質(zhì)骨的暴露。軟骨下板的去除相對(duì)鉆孔有一定優(yōu)勢(shì)，消除疼痛根源，在沒有對(duì)面軟骨面的重力壓迫下可以更好地愈合［31］。該術(shù)幫助70%～80%病人改善了關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛。雖然沒有報(bào)道過(guò)治療期間的嚴(yán)重不良反應(yīng)，還未被普遍應(yīng)用［32］。但使用電動(dòng)設(shè)備可能導(dǎo)致有用的細(xì)胞熱壞死。這個(gè)術(shù)式仍被用來(lái)對(duì)髕骨全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行重建骨面［33］。

4 自體軟骨再生

自體軟骨再生是一項(xiàng)基于細(xì)胞修復(fù)的治療，它能夠使自體或其他軟骨細(xì)胞在體外培養(yǎng)后依據(jù)組織工程學(xué)原理形成軟骨樣組織。目前，大部分研究致力于從細(xì)胞、生物材料支架和培養(yǎng)條件3個(gè)方面改進(jìn)組織工程學(xué)技術(shù)。

4.1 成軟骨細(xì)胞 軟骨是相對(duì)少細(xì)胞組織，在每立方厘米內(nèi)大約有100×106個(gè)細(xì)胞，貫穿整個(gè)成年軟骨。這些細(xì)胞排列成獨(dú)特的柵網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)在骨小室內(nèi)圍繞成圓形、圓柱形細(xì)胞聚合體。缺乏這一特點(diǎn)可能預(yù)示著退行性改變或低分化［34?35］。軟骨細(xì)胞的存在產(chǎn)生并組成了包含Ⅱ型膠原和葡糖氨基聚糖類的細(xì)胞外基質(zhì)成分。

軟骨生成細(xì)胞可供用作組織工程細(xì)胞，其來(lái)源廣泛。骨髓來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞含量豐富，并且可以在添加有轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF?β）的培養(yǎng)基中形成軟骨樣細(xì)胞［36］。當(dāng)自體移植技術(shù)應(yīng)用于老年人時(shí)，細(xì)胞衰老便成為一個(gè)問(wèn)題。年老的軟骨細(xì)胞形成軟骨的能力較新細(xì)胞差。對(duì)于老年人的軟骨修復(fù)來(lái)講，使用具有較大潛力的細(xì)胞類型比如骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞可能更讓人看到希望［37］。

4.2 生物材料支架 生物材料支架為軟骨細(xì)胞提供了暫時(shí)的棲息地，它們可以生長(zhǎng)、倍增并且產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)組成軟骨。盡管細(xì)胞產(chǎn)物可以代替降解的生物材料，但是整個(gè)過(guò)程是耗時(shí)的。生物材料發(fā)揮著轉(zhuǎn)移細(xì)胞的作用，所以在受體區(qū)域生物材料與原始組織的相容性要好［38］。許多自然物質(zhì)適合作為細(xì)胞呈遞支架或者軟骨工程技術(shù)，包括纖維蛋白、瓊脂糖、藻酸鹽、膠原、聚氨基葡糖和透明質(zhì)酸。因此，它們可以用來(lái)填充任何形狀、大小的軟骨缺損。

纖維蛋白是血栓的主要成分，可以用來(lái)粘附組織工程軟骨到受體部位，作為獨(dú)立支撐的支架或者作為生長(zhǎng)因子［39］。關(guān)節(jié)組織的一些原始成分被認(rèn)為有著最好的組織相容性，并且引起的免疫應(yīng)答也是最小的。在不同的動(dòng)物體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)中，膠原海綿被用來(lái)承載軟骨細(xì)胞或骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞產(chǎn)生軟骨［40?41］。它同時(shí)與其他材料和技術(shù)如基因治療來(lái)促進(jìn)軟骨的再生［42］。然而，膠原僅限于活體動(dòng)物中才可得到，因此花費(fèi)高昂，同時(shí)具有傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，特別是牛源性膠原。透明質(zhì)酸是自身成分，被用作軟骨工程技術(shù)［43］。盡管聚氨基葡糖并不是人類自身物質(zhì)，但是它們所引起的免疫反應(yīng)非常小，或者僅僅是理論值的數(shù)量級(jí)別，它被制成熱敏產(chǎn)物可以作為液體注射進(jìn)人體內(nèi)，在人體溫度下變成膠凍狀［44］。合成多聚支架也具有成為組織工程材料的潛力，其優(yōu)勢(shì)為來(lái)源可靠和操作可重復(fù)。這些聚合物的產(chǎn)物具有比自然態(tài)物質(zhì)更好的機(jī)械強(qiáng)度，可以很容易地固定到修補(bǔ)區(qū)域，同時(shí)對(duì)于關(guān)節(jié)活動(dòng)的摩擦更具有抵抗力。軟骨鑲嵌術(shù)成功的臨床應(yīng)用為組織工程雙向性的骨軟骨細(xì)胞修復(fù)軟骨帶來(lái)了新的理念。骨軟骨修復(fù)在軟骨修復(fù)方面具有一定優(yōu)勢(shì)，可防止軟骨在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)從關(guān)節(jié)下骨上滑脫。

4.3 培養(yǎng)條件 軟骨細(xì)胞或者其他誘導(dǎo)的軟骨生成樣細(xì)胞應(yīng)該能夠產(chǎn)生包含再生軟骨的細(xì)胞外基質(zhì)。化學(xué)、物理和生物因子等方法可能都會(huì)用來(lái)在細(xì)胞培養(yǎng)中促進(jìn)細(xì)胞的生長(zhǎng)。生物反應(yīng)因子被設(shè)計(jì)用來(lái)調(diào)整環(huán)境因子到軟骨細(xì)胞最合適的生長(zhǎng)狀態(tài)［45］。我們關(guān)注的是表面活動(dòng)引起的摩擦、壓力、氧張力、流體靜力和動(dòng)力機(jī)械性刺激等。

骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞被認(rèn)為是替代不足的自體軟骨細(xì)胞，因此，需要更多因子來(lái)高效誘導(dǎo)細(xì)胞進(jìn)行軟骨形成。如TGF?β的各種剪接體、骨變形蛋白、激活素、骨生成蛋白?1、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子?2、胰島素樣生長(zhǎng)因子?1、泌乳素、白介素?1β和生長(zhǎng)激素等［46?49］。

5 結(jié)論

盡管保守治療和手術(shù)治療均可以用于治療關(guān)節(jié)軟骨損傷，并且在短期、長(zhǎng)期隨訪中表現(xiàn)出一定的臨床效果。但是沒有一項(xiàng)技術(shù)能夠完全恢復(fù)受損傷的軟骨到其原先的功能狀態(tài)。許多手術(shù)方法需要在以往的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步修改。理想狀態(tài)下成功的軟骨構(gòu)建需要滿足以下幾點(diǎn)：（1）促進(jìn)軟骨特異性細(xì)胞外機(jī)制成分的合成；（2）能夠與周圍組織形成完整的一體；（3）相比自體軟骨具有機(jī)械特性；（4）應(yīng)該兼容微創(chuàng)的手術(shù)方法完成。生物技術(shù)被引入這個(gè)領(lǐng)域?yàn)檐浌窃偕迯?fù)帶來(lái)了巨大的發(fā)展空間和潛力。當(dāng)前的研究支持關(guān)節(jié)軟骨可以被自體組織工程軟骨所修復(fù)，并且許多研究也是致力于改善軟骨的再生。我們還需要查閱大量文獻(xiàn)來(lái)建立臨床可行的基于自體軟骨細(xì)胞移植的軟骨修復(fù)模型。這種模型應(yīng)該安全、高效并且簡(jiǎn)便可行。但運(yùn)用到臨床還有很多問(wèn)題有得解決，還需要進(jìn)行更多的探索。

［1］ Rosowski M，F(xiàn)alb M，Tschirschmann M，et al.Initiation of mesenchymal condensation in alginate hollow spheres—a useful model for under?standing cartilage repair？［J］.Artif Organs，2006，30（10）：775?784.

［2］ McCormick F，Yanke A，Provencher MT，et al.Minced articular cartilage—basic science，surgical technique，and clinical application［J］.Sports Med Arthrosc，2008，16（4）：217?220.

［3］ Aigner T，Stove J.Collagens—major component of the physiological cartilagematrix，major target of car?tilage degeneration，major tool in cartilage repair［J］.Adv Drug Deliv Rev，2003，55（12）：1569?1593.

［4］ Temenoff JS，Mikos AG.Review：tissue engineering for regeneration of articular cartilage［J］.Biomaterials，2000，21（5）：431?440.

［5］ Zehbe R，Libera J，Gross U，et al. Short?term human chondrocyte cultu?ring on oriented collagen coated gela?tine scaffolds for cartilage replacement［J］.Biomed Mater Eng，2005，15（6）：445?454.

［6］ PerettiGM，Xu JW，Bonassar LJ，et al.Review of injectable cartilage engi?neering using fibrin gel in mice and swine models［J］.Tissue Eng，2006，12（5）：1151?1168.

［7］ Li X，Shah A，F(xiàn)ranklin P，et al. Arthroscopic debridement of the os?teoarthritic knee combined with hyal?uronic acid（Orthovisc）treatment：a case series and review of the literature［J］.J Orthop Surg Res，2008，17（3）：43.

［8］ LaupattarakasemW，Laopaiboon M，Laupattarakasem P，et al. Arthroscopic debridement for knee osteoarthritis［J］.Cochrane Db Syst Rev，2008，（1）：CD005118.

［9］ Siparsky P，Ryzewicz M，Peterson B，et al.Arthroscopic treatment of osteoarthritis of the knee：are there any evidence?based indications？［J］.Clin Orthop Relat Res，2007，455：107?112.

［10］Clarke HD，Scott WN.The role of debridement：through small portals［J］.J Arthroplasty，2003，18（3 Suppl 1）：10?13.

［11］Stuart MJ，Lubowitz JH.What，if any，are the indications for arthroscopic debridement of the osteo?arthritic knee？［J］.Arthroscopy，2006，22（3）：238?239.

［12］Altman RD，Gray R.Diagnostic and therapeutic uses of the arthroscope in rheumatoid arthritis and osteoarthritis［J］.Am JMed，1983，75（4B）：50?55.

［13］Hunziker EB，Quinn TM.Surgical removal of articular cartilage leads to loss of chondrocytes from cartilage?bordering the wound edge［J］.J Bone Joint Surg Am，2003，85?A（Suppl 2）：85?92.

［14］Day B.The indications for arthroscopic debridement forosteoar?thritis of the knee［J］.Orthop Clin North Am，2005，36（4）：413?417.

［15］McLaren AC，Blokker CP，F(xiàn)owler PJ，et al.Arthroscopic debridement of the knee for osteoarthrosis［J］. Can JSurg，1991，34（6）：595?598.

［16］Burkart AC，Schoettle PB，Imhoff AB.Surgical therapeutic possibilities of cartilage damage［J］. Unfallchirurg，2001，104（9）：798?807.

［17］Kim HK，Moran ME，Salter RB.The potential for regeneration of articular cartilage in defects created bychondral shaving and subchondral abrasion.An experimental investigation in rabbits［J］.JBone Joint Surg Am，1991，73（9）：1301?1315.

［18］Hempfling H.Intra?articular hyaluronic acid after knee arthroscopy：a two?year study［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15（5）：537?546.

［19］Nehrer S，Minas T.Treatment of ar?ticular cartilage defects［J］.Invest Radiol，2000，35（10）：639?646.

［20］Jackson RW，Dieterichs C.The results of arthroscopic lavage and de?bridement of osteoarthritic knees based on the severity of degeneration：a 4?to 6?year sympto?matic follow?up［J］.Arthroscopy，2003，19（1）：13?20.

［21］Tanaka N，Sakahashi H，Sato E，et al.Effects of needle?arthroscopic lavage with different volumes of fluid on knee synovitis in rheumatoid ar?thritis［J］.Clin Rheumatol，2002，21（1）：4?9.

［22］Fu X，Lin L，Zhang J，etal.Assess?ment of the efficacy of joint lavage in rabbits with osteoarthritis of the knee［J］.JOrthop Res，2009，27（1）：91?96.

［23］Lutzner J，Kasten P，Gunther KP，et al.Surgical options for patients with osteoarthritis of the knee［J］. Nat Rev Rheumatol，2009，5（6）：309?316.

［24］Johnson LL.Arthroscopic abrasion arthroplasty：a review［J］.Clin Orthop Relat Res，2001，391（Sup?pl）：S306?S317.

［25］Johnson LL.Arthroscopic abrasion arthroplasty historical and pathologic perspective：present status［J］.Ar?throscopy，1986，2（1）：54?69.

［26］Kessler MW，Ackerman G，Dines JS，et al.Emerging technologies andfourth generation issues in cartilage repair［J］.Sports Med Arthrosc，2008，16（4）：246?254.

［27］Anderson AF，Richards DB，PagnaniMJ，etal.Antegrade drilling for osteochondritis dissecans of the knee［J］.Arthroscopy，1997，13（3）：319?324.

［28］Mitchell N，Shepard N.The resurfa?cing of adult rabbit articular cartilage by multiple perforations through the subchondral bone［J］.J Bone Joint Surg Am，1976，58（2）：230?233.

［29］Bhosale AM，Richardson JB. Articular cartilage：structure，injuries and review of management［J］.Br Med Bull，2008，87：77?95.［30］Galois L，F(xiàn)reyria AM，Grossin L，et al.Cartilage repair：surgical tech?niques and tissue engineering using polysaccharide?and collagen?based biomaterials［J］.Biorheology，2004，41（3／4）：433?443.

［31］Ficat RP，F(xiàn)icat C，Gedeon P，et al. Spongialization：a new treatment for diseased patellae［J］.Clin Orthop Relat Res，1979，10（144）：74?83.

［32］Hunziker EB.Articular cartilage re?pair：basic science and clinical pro?gress.A review of the current status and prospects［J］.Osteoarthritis Car?tilage，2002，10（6）：432?463.

［33］De Bari C，Dell'accio F.Cell therapy：a challenge in modern me?dicine［J］.Biomed Mater Eng，2008，18（1 Suppl）：S11?S17.

［34］Buschmann MD，Gluzband YA，Grodzinsky AJ，et al.Chondrocytes in agarose culture synthesize a me?chanically functional extracellular matrix［J］.JOrthop Res，1992，10（6）：745?758.

［35］Pittenger MF，Mackay AM，Beck SC，etal.Multilineage potentialof a?dult human mesenchymal stem cells［J］.Science，1999，284（5411）：143?147.

［36］Lee HS，Huang GT，Chiang H，et al.Multipotential mesenchymal stem cells from femoral bone marrow near the site of osteonecrosis［J］.Stem Cells，2003，21（2）：190?199.

［37］Lee HS，Huang GT，Chiang H，et al.Multipotential mesenchymal stem cells from femoral bone marrow near the site of osteonecrosis［J］.Stem Cells，2003，21（2）：190?199.

［38］Lu L，Zhu X，Valenzuela RG，etal. Biodegradable polymer scaffolds for cartilage tissue engineering［J］.Clin Orthop，2001，10（391 Suppl）：S251?S270.

［39］Bouwmeester SJ，Beckers JM，Kuijer R，et al.Long?term results of rib perichondrial grafts for repair of car?tilage defects in the human knee［J］. Int Orthop，1997，21（5）：313?317.

［40］Nehrer S，Breinan HA，Ramappa A，et al.Canine chondrocytes seeded in type I and type II collagen implants investigated in vitro［J］.J Biomed Mater Res，1997，38（2）：95?104.

［41］Ronziere MC，Roche S，Gouttenoire J，et al.Ascorbatemodulation of bo?vine chondrocyte growth，matrix pro?tein gene expression and synthesis in three?dimensional collagen sponges［J］.Biomaterials，2003，24（5）：851?861.

［42］Samuel RE，Lee CR，Ghivizzani SC，et al.Delivery of plasmid DNA to articular chondrocytes via novel collagenglycosaminoglycan matrices［J］.Hum Gene Ther，2002，13（7）：791?802.

［43］Solchaga LA，Gao J，Dennis JE，et al.Treatmentof osteochondral defects with autologous bone marrow in a h?yaluronan?based delivery vehicle［J］. Tissue Eng，2002，8（2）：333?347.

［44］CheniteA，Chaput C，Wang D，et al.Novel injectable neutral solutions of chitosan form biodegradable gels in situ［J］.Biomaterials，2000，21（21）：2155?2161.

［45］Lee DA，Martin I.Bioreactor culture techniques for cartilage?tissue engi?neering［J］.Methods Mol Biol，2004，238：159?170.

［46］Awad HA，Halvorsen YD，Gimble JM，et al.Effects of transforming growth factor beta1 and dexamethasone on the growth and chondrogenic differentiation of adi?posederived stromal cells［J］.Tissue Eng，2003，9（6）：1301?1312.

［47］Tuli R，Tuli S，Nandi S，et al. Transforming growth factor?beta?me?diated chondrogenesis of humanmes?enchymal progenitor cells involves N?cadherin and mitogen?activated protein kinase and Wnt signaling cross?talk［J］.J Biol Chem，2003，278（42）：41227?41236.

［48］French MM，Rose S，Canseco J，et al.Chondrogenic differentiation of adult dermal fibroblasts［J］.Ann Bio?med Eng，2004，32（1）：50?56.

［49］Tonon R，D'Andrea P.Interleukin?1 beta increases the functional expression of connexin 43 in articular chondrocytes：evidence for a Ca2＋?dependent mechanism［J］.J Bone Miner Res，2000，15（9）：1669?1677.

R 681.3

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.11.020

2014?05?06）

210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科

王青，Email：dr.wangqing＠163.com