世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會睡眠醫(yī)學技術(shù)標準審定委員會

兒童睡眠呼吸障礙工作委員會

執(zhí)筆人：孫書臣 馬彥 喬靜 段瑩 魏慧軍

·專家共識·

《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識》

世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會睡眠醫(yī)學技術(shù)標準審定委員會

兒童睡眠呼吸障礙工作委員會

執(zhí)筆人：孫書臣 馬彥 喬靜 段瑩 魏慧軍

腺樣體又稱增殖體或咽扁桃體，是位于鼻咽頂壁與后壁交界處的淋巴組織，正常生理情況下，兒童2～6歲時增生最顯著，10～12歲左右逐漸萎縮，成人基本消失。若腺樣體增生，并引起相應癥狀者稱為腺樣體肥大［1］。腺樣體肥大最主要的危害是可導致兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSA）。OSA可影響到神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等，出現(xiàn)多種并發(fā)癥［2-6］。兒童OSA發(fā)病率的資料至今不夠確切和完整，最新版 《睡眠障礙國際分類》報告的兒童患病率約為1%～4%［7］。國內(nèi)尚無兒童OSA患病率的官方報道。

目前腺樣體肥大的主要治療方法為手術(shù)切除，這成為兒童OSA的主要干預手段。腺樣體切除術(shù)至今仍存在爭議［8-10］，其治療睡眠呼吸障礙的適應群體尚不明確。近年來，英美等國家已有指南或?qū)＜夜沧R提出腺樣體肥大及其相關(guān)合并癥的建議和推薦［11-14］。但在我國，這一群體尚未受到臨床醫(yī)生的充分關(guān)注，也無統(tǒng)一標準，醫(yī)生大多憑經(jīng)驗推薦手術(shù)治療。為了增進廣大醫(yī)生對兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙及其危害的正確認識，進一步提高臨床篩查、診斷、治療的水平，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會睡眠醫(yī)學技術(shù)標準審定委員會特組織編寫了此中醫(yī)診療專家共識。

1 中醫(yī)古代文獻相關(guān)記載

《靈樞經(jīng)·憂恚無言》中有 “頏顙者，分氣之所泄也……人之鼻洞涕不收者，頏顙不開，分氣失也”的論述，其所描述的癥狀與本病類似。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第八》中記載 “喉嚨上孔名頏顙。” 《諸病源侯論·卷三十一》中有“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽，而作聲也。其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利亦作聲?！彼吆粑鼤和＞C合征屬中醫(yī)的鼾眠范疇。

2 病因病機

小兒腺樣體增生肥大的原因，有外因、內(nèi)因之分。外因責之于感受外邪，有風寒、風熱之別。內(nèi)因則多為臟腑虛弱、飲食內(nèi)傷。

2.1 外感病因 感受風溫熱邪，傷陰耗氣，灼津成痰；或感受風寒濕邪，引動痰濕，結(jié)聚于鼻咽部，導致腺樣體增生肥大。

2.2 內(nèi)傷病因、臟腑虛弱 小兒肺衛(wèi)不固，腠理疏松，衛(wèi)表不固，子盜母氣，脾氣亦因而虛弱，肺脾氣虛，尤易感受六淫邪氣而發(fā)?。换蛞蚱⒊２蛔?，脾虛痰濁上泛，阻于鼻咽，肺氣失司而成本病；或因腎常不足，久病腎陰虧虛，虛火上炎，灼津成痰，滯于鼻咽；諸上導致腺樣體增生肥大。

飲食內(nèi)傷：小兒脾胃虛弱，過食肥甘厚味，安逸少動，形體肥胖，脾失健運，不能運化水谷精微，久則聚濕生痰，痰濕聚集于鼻咽部，導致腺樣體增生肥大。

3 腺樣體肥大的臨床表現(xiàn)

腺樣體肥大患兒可出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩，注意力不集中，記憶力下降，學習困難［15］，多動障礙［16］，焦慮，抑郁［17］等癥狀。

與睡眠障礙相關(guān)癥狀［18-22］主要為睡眠期間打鼾、張口呼吸、呼吸暫停、鼻翼煽動、汗出過多、遺尿及體位異常等；鼻部癥狀主要為鼻塞、流涕、閉塞性鼻音；臨床上多呈現(xiàn)鼻炎或鼻竇炎久治不愈；若長期張口呼吸，還可導致“腺樣體面容”；耳部癥狀主要為耳痛、耳悶脹感及聽力下降等［23-26］；咽、喉部及下呼吸道癥狀主要為咽痛、咳嗽、咯痰［27］。

4 相關(guān)臨床評估手段

4.1 腺樣體肥大的臨床評估手段

4.1.1 鼻內(nèi)窺鏡檢查 鼻內(nèi)窺鏡檢查能夠直接反映腺樣體的大小、顏色、形態(tài)、是否壓迫咽鼓管咽口及堵塞后鼻孔的面積，此檢查安全性及診斷準確性較高［28］。

4.1.2 影像學檢查 包括鼻咽部側(cè)位X線片檢查及鼻咽部CT檢查，能夠測量鼻咽氣道阻塞程度，觀察鄰近骨質(zhì)，易于鑒別診斷［29］。

4.2 相關(guān)睡眠檢查

4.2.1 睡眠實驗室檢查 主要指基于睡眠實驗室的多導睡眠監(jiān)測（Polysomnography，PSG），包括監(jiān)測患兒夜間的眼動電、腦電、心電、肌電、呼吸氣流、胸腹運動、氧飽和度、體位、鼾聲、經(jīng)皮／呼氣末二氧化碳分壓等。雖然PSG在兒童中的應用有一定局限性和不足［30-32］，但是對于腺樣體肥大患兒，在條件允許的情況下應首先建議進行標準PSG監(jiān)測，以便明確睡眠呼吸暫停的嚴重程度、夜間缺氧狀況、睡眠質(zhì)量等［14，33］。多導睡眠監(jiān)測依據(jù)最新 《美國睡眠醫(yī)學會 （AASM）睡眠及相關(guān)事件判讀手冊》［34］進行判讀分析。

4.2.2 家庭式睡眠檢查 最常使用的是便攜式睡眠監(jiān)測［35-36］，其導聯(lián)較少，且不被限定在實驗室，患兒及家長更容易接受。對于不便開展睡眠實驗室監(jiān)測的一些科室或基層醫(yī)院，可建議腺樣體肥大患兒進行便攜式睡眠監(jiān)測，以初步評估其睡眠呼吸障礙。此外動態(tài)氧飽和度監(jiān)測也可作為檢測兒童睡眠呼吸障礙性疾病的一個初篩手段［37-40］。近年來體動記錄儀的研究正在興起，其在兒童中的應用有待進一步研究。

5 相關(guān)診斷標準

5.1 腺樣體肥大的診斷標準

5.1.1 鼻內(nèi)窺鏡檢查［1］Ⅰ度阻塞：腺樣體阻塞后鼻孔25%以下；Ⅱ度阻塞：腺樣體阻塞后鼻孔26%～50%；Ⅲ度阻塞：腺樣體阻塞后鼻孔51%～75%；Ⅳ度阻塞：腺樣體阻塞后鼻孔76%～100%；Ⅲ度以上伴有臨床癥狀為腺樣體肥大。

5.1.2 影像學檢查［1］以腺樣體最突出點至顱底骨面的垂直距離為腺樣體厚度A，硬腭后端至翼板與顱底交點間的距離為鼻咽部的寬度N。A／N≤0.60屬正常范圍；A／N在0.61～0.70之間屬中度肥大；A／N≥0.71即為病理性肥大。

5.2 兒童睡眠呼吸暫停診斷標準

5.2.1 國內(nèi)現(xiàn)行標準為2007年發(fā)表的《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）》 基于PSG監(jiān)測，每夜睡眠過程中阻塞性呼吸暫停指數(shù)（Obstructive Apnea Index，OAI）大于1次／小時或呼吸暫停低通氣指數(shù)（Apnea Hypopnea Index，AHI）大于5次／h為異常。最低動脈血氧飽和度（Lowest Oxygen Saturation，LSaO2）低于0.92定義為低氧血癥。滿足以上兩條可以診斷阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。

5.2.2 國際最新兒童OSA診斷標準 以下為美國睡眠醫(yī)學會 （AASM）發(fā)布的最新診斷標準。建議國內(nèi)有條件的醫(yī)院執(zhí)行此標準。診斷須滿足A和B［7］：A、至少存在以下一項癥狀：打鼾；睡眠期間存在用力呼吸、胸腹矛盾運動或呼吸受阻；困倦、多動、行為問題、學習問題。B、整夜PSG監(jiān)測證實存在以下一項或兩項：睡眠中阻塞型呼吸暫停、混合型呼吸暫?；虻屯獯笥诘扔?次／h；阻塞性肺泡低通氣形式，即25%睡眠時間存在高碳酸血癥（PaCO2＞50 mmHg），并伴隨至少以下一項：打鼾；鼻壓力吸氣波形變扁平；胸腹矛盾運動。

6 中醫(yī)辨證

肺脾氣虛證：交替性、間斷性鼻塞，涕清稀或黏白，咳嗽，無痰或少量白痰，多汗，倦怠，氣短懶言，聲音低怯，納少腹脹，大便溏泄，睡眠時有鼾聲，可見張口呼吸；腺樣體腫大色淡，多伴有鼻黏膜蒼白；舌淡胖有齒痕，苔白，脈緩弱。

肺腎陰虛證：交替性、間斷性鼻塞，涕黃白，量不多，頏顙不適，口咽干燥，偶有咽痛，咳嗽，少量黃黏痰，體弱多病，形體消瘦，學習能力差，睡眠時有鼾聲，可見張口呼吸，夜臥不寧；腺樣體腫大色紅或暗紅，舌紅少苔，脈沉細弱或細數(shù)。

氣血瘀阻證：鼻塞日久，持續(xù)不減，少量白黏涕，咳嗽，少量白黏痰，耳內(nèi)悶脹，聽力下降，睡眠中鼾聲時作，張口呼吸；腺樣體腫大暗紅，上布血絲，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈澀。

痰凝血瘀證：鼻塞日久，持續(xù)不減，痰涕黏稠，色黃，咳嗽，咯痰，痰白黏，量不多，咽痛，尿床，聽力下降，睡眠中鼾聲時作，張口呼吸；腺樣體肥大，表面凹凸不平，呈明顯分葉狀，色紅或暗紅，表面可附有分泌物；舌紅或紫暗，苔膩，脈滑或澀［41］。

7 臨床治療

一般治療與預防：預防感冒、避免接觸過敏原［42］、合理飲食，如減少甜食及油膩食物的攝入、減少或盡量避免二手煙的吸入［43］。鍛煉身體、控制體重［44-46］等也可能對腺樣體肥大及睡眠呼吸障礙有改善作用。輕度腺樣體肥大患兒若未引起明顯局部癥狀及睡眠呼吸紊亂，早期應重視生活調(diào)整［47］，并密切關(guān)注疾病進展及癥狀表現(xiàn)［48］。

中醫(yī)辨證治療：根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、舌象、脈象，進行中醫(yī)辨證，結(jié)合內(nèi)窺鏡下腺樣體檢查、必要時PSG監(jiān)測，確定相應的治療原則，遣方用藥。肺腎陰虛證、肺脾氣虛證及氣血瘀阻證，常以知柏地黃丸、補中益氣湯、會厭逐瘀湯等方劑加減，若鼻涕濃稠量多，可加陳皮、半夏、枳殼、瓜蔞等，若鼻塞較甚，可加蒼耳子、辛夷花等；痰凝血瘀證，常以導痰湯合桃紅四物湯治療，隨證加減。中醫(yī)其他療法或可改善癥狀并輔助治療，但目前僅有少量研究報道，鼓勵更多學者進行更可靠臨床研究，以提供高質(zhì)量的文獻支持。

有臨床癥狀并伴腺樣體Ⅳ度阻塞，或癥狀明顯的腺樣體III度阻塞患兒，應建議PSG監(jiān)測，如睡眠中出現(xiàn)低氧血癥需積極治療。如經(jīng)保守治療，癥狀及腺樣體肥大未得到改善或缺氧未得到緩解，應考慮手術(shù)治療。如腺樣體肥大引發(fā)OSA的患兒已出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，應考慮手術(shù)治療。

8 結(jié)語

基于以上論述，中醫(yī)對于腺樣體肥大的臨床診療專家共識推薦旨在強調(diào)腺樣體肥大與睡眠呼吸障礙這二者之間的重要關(guān)系，并對腺樣體肥大提出更新更明確的中醫(yī)證候及對應診療方案。世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會睡眠醫(yī)學技術(shù)標準審定委員會兒童睡眠呼吸障礙工作委員會臨床專家已對以下達成共識：

1）中醫(yī)治療可使一些患兒減小腺樣體體積，改善臨床癥狀，使部分患兒避免手術(shù)；2）中醫(yī)治療可改善單純腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸暫停的癥狀；3）在等待手術(shù)的一段時間內(nèi)，中醫(yī)治療可改善患兒癥狀，減輕患兒痛苦；4）中醫(yī)治療可改善鼻腔局部炎癥，為手術(shù)治療創(chuàng)立條件；5）中醫(yī)治療可使復發(fā)患兒避免接受二次手術(shù)治療；6）中醫(yī)治療可幫助前瞻手術(shù)治療效果。

綜上所述，中醫(yī)藥在腺樣體肥大患兒的治療過程中起著重要的作用，也是治療和改善兒童睡眠呼吸紊亂的重要治療手段，廣大臨床醫(yī)生，尤其是兒科、耳鼻喉科、睡眠科、口腔科、內(nèi)科等，應當給予此疾患足夠重視。

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世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會睡眠醫(yī)學專業(yè)委員會，E-mail：Tcmpsa＠126.com

執(zhí)筆人單位：100053北京，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院耳鼻喉科 （孫書臣）；哈佛大學醫(yī)學院，BIDMC醫(yī)學中心交叉醫(yī)學部 （馬彥）；100053北京，中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院睡眠中心 （馬彥）；天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 （喬靜）；北京，空軍總醫(yī)院航空航天睡眠醫(yī)學中心 （段瑩）；北京，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院睡眠醫(yī)學科 （魏慧軍）