白力承，賈 福，孫瑞芬

改良VSD在下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷組織缺損的臨床應(yīng)用

白力承1，賈 福1，孫瑞芬2

目的采用改良負(fù)壓封閉引流(VSD)在臨床中治療下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷性皮膚軟組織創(chuàng)面并探討其療效。方法我院在2011年5月至2014年6月共收治58例下肢嚴(yán)重皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，采用改良VSD技術(shù)治療，輔助生理鹽水沖洗7～14 d(平均10 d)后行皮膚移植或皮瓣修復(fù)，47例創(chuàng)面植皮覆蓋，11例合并肌腱或骨外露患者行皮瓣移植術(shù)。結(jié)果本組患者在皮膚移植或皮瓣修復(fù)前使用1～4次(平均1.8次)改良VSD治療創(chuàng)面，36例創(chuàng)面1次手術(shù)植皮或皮瓣修復(fù)，5例創(chuàng)面2次手術(shù)植皮或皮瓣修復(fù)，15例因創(chuàng)面大3次手術(shù)植皮或皮瓣修復(fù)(56例行植皮或皮瓣修復(fù)術(shù)無1例創(chuàng)面感染發(fā)生)，僅2例創(chuàng)面皮瓣修復(fù)后血供差引起組織壞死需再次手術(shù)植皮。結(jié)論改良VSD技術(shù)能更有效治療下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷創(chuàng)面，明顯減輕患者疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效縮短患者治療時(shí)間，減少手術(shù)及住院費(fèi)用，值得在臨床廣泛推廣。

改良負(fù)壓封閉引流；下肢創(chuàng)傷；軟組織缺損；皮膚移植

下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)常常伴有骨折、皮膚軟組織缺損，甚至導(dǎo)致感染、肢體壞死。負(fù)壓封閉引流(vacuum seal drainage,VSD)是近幾年發(fā)展起來的傷口治療方法，能夠清除創(chuàng)面死腔的分泌物或壞死組織，保護(hù)創(chuàng)面、減少感染發(fā)生，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。但對于創(chuàng)面較大、經(jīng)濟(jì)條件差的患者，術(shù)中需采用一些改進(jìn)、創(chuàng)新，使患者創(chuàng)面縮小，并且減少了住院費(fèi)用。我科從2011年5月至2014年6月應(yīng)用持續(xù)沖洗加負(fù)壓引流技術(shù)，在嚴(yán)重骨折伴皮膚軟組織缺損的治療中，明顯減輕患者疼痛，有效縮短患者治療時(shí)間，減少手術(shù)及住院費(fèi)用，療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2011年5月至2014年6月使用改良VSD(EP負(fù)壓引流+持續(xù)沖洗)技術(shù)治療下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷致骨折伴皮膚軟組織缺損58例。男39例，女19例，年齡14～62歲，平均38歲。創(chuàng)面主要分布于雙側(cè)大腿、小腿、足踝，其中單純骨外露26例，單純肌腱外露21例，肌腱合并骨外露11例；損傷原因：車禍傷18例，機(jī)器擠壓軋傷29例，重物砸傷11例。最大創(chuàng)面面積可達(dá)80 cm×20 cm。

1.2材料①VSD敷料：武漢維斯第公司生產(chǎn)的高分子聚合材料聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料，其內(nèi)密布大量彼此相通、直徑0.3～0.8 mm的微孔，透水性及生物相容性良好，無毒，對局部組織無刺激性，無免疫活性。材料內(nèi)插1～2條多側(cè)孔引流管，引流管為多側(cè)孔硬質(zhì)硅塑引流管，直徑8 mm。②英國S&N公司生產(chǎn)的(安舒妥)生物性海膜，由聚氯酯和丙烯酸粘劑組成。允許水蒸氣透過但液態(tài)水不能透過，防止傷口浸漬，對皮膚無刺激，同時(shí)能防水和阻止細(xì)菌入侵；③普通的回形針及彈性細(xì)橡皮管(應(yīng)用于創(chuàng)面較大的患者)，用500 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min。④病房持續(xù)中心負(fù)壓源+引流裝置；⑤普通輸液器或輸血器。

1.3方法改良封閉負(fù)壓引流是術(shù)中對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)、反復(fù)沖洗創(chuàng)面后，用消毒回形針經(jīng)改造后間段的(每隔2 cm左右)穿皮釘在創(chuàng)面皮緣處，彈性細(xì)橡皮管像穿鞋帶樣鉤掛在皮釘上，適當(dāng)拉攏收緊皮緣，使創(chuàng)面縮小,然后使用15 cm×10 cm×1 cmVSD材料覆蓋創(chuàng)面，固定后，半透膜封閉，術(shù)畢接負(fù)壓吸引裝置。手術(shù)步驟：①對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，盡可能清除異物、壞死筋膜和肌肉組織，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，充分止血，若有肌腱或骨骼外露時(shí)，盡量用周圍軟組織覆蓋，小面積骨外露應(yīng)鑿去外露部分骨皮質(zhì)并在骨表面鉆孔，對創(chuàng)面較大的患者用消毒回形針經(jīng)改造后間斷(每隔2 cm左右)穿皮釘在創(chuàng)面皮緣處，彈性細(xì)橡皮管像穿鞋帶樣鉤掛在皮釘上，適當(dāng)拉攏收緊皮緣，使創(chuàng)面縮小。②修剪VSD敷料，根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀裁剪或拼接，可采用“串聯(lián)法”或“并聯(lián)法”，再將輸血器或輸液器的遠(yuǎn)瑞剪成多孔引流管狀，將其放置于創(chuàng)面深部或VSD醫(yī)用泡沫下面、使材料和創(chuàng)面充分接觸不留死腔，避免直接接觸血管和神經(jīng)，間斷縫合皮膚邊緣和敷料邊緣覆蓋創(chuàng)面。也可以使用帶雙管的VSD敷料其中一條引流管作為沖洗管使用，敷料另一條管作為引流管使用。③用75%乙醇擦洗創(chuàng)面周圍皮膚，脫碘并去除油脂，再用干紗布擦干，用半透膜黏貼封閉整個(gè)創(chuàng)面，引流管和材料連接處可采用“系膜法”或“戳孔法”。以防止漏氣。用半透性黏貼薄膜將VSD與引流管覆蓋密封引流管，最后接負(fù)壓[1]，用Y形三通接頭連接中心負(fù)壓24 h持續(xù)吸引調(diào)整負(fù)壓至16.7～26.7 kPa (125～200 mmHg)，對半透膜在使用過程中漏氣者及時(shí)重新封閉。④5～9 d后拆除VSD敷料，根據(jù)創(chuàng)面肉芽生長情況，行游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，如感染嚴(yán)重壞死組織較多引流管堵塞的創(chuàng)面，可多次清創(chuàng)應(yīng)用VSD治療。

術(shù)后護(hù)理：手術(shù)完畢后先用無菌紗布包埋接口處，盡快安返病房，使用床頭的中心負(fù)壓裝置持續(xù)吸引，吸引力應(yīng)達(dá)到13.3～46.55 kPa(100～350 mmHg)，同時(shí)沖洗管給予生理鹽水持續(xù)沖洗。也可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果使用抗生素，觀察負(fù)壓源的有效壓力范圍。觀察引流管及沖洗管是否通暢，記錄引流量及引流液的顏色、性質(zhì)等。如果引流物較多，就相應(yīng)增加沖洗液的量(滴速)，如引流物較少、引流液顏色較淡，可以用維持量20～30滴/min持續(xù)沖洗或每天生理鹽水2 000 mL沖洗。固定引流管，防止脫落、扭曲及受壓.各引流管接頭連接良好，并向患者及家屬交代注意事項(xiàng)，觀察創(chuàng)面密封是否嚴(yán)密，負(fù)壓是否有效，負(fù)壓有效的標(biāo)志是封閉的VSD醫(yī)用泡沫明顯塌陷，薄膜下無液體積聚。密切觀察體溫、脈搏情況.若體溫持續(xù)升高，疼痛未減輕或反而加重，應(yīng)考慮有感染可能或負(fù)壓過大壓迫創(chuàng)面或皮膚，應(yīng)及時(shí)更換敷料或調(diào)整負(fù)壓，并給予抗感染治療?；贾Ц?0～30 cm有利于血液和淋巴液回流。每日更換引流瓶。

術(shù)后7～15 d根據(jù)具體情況打開創(chuàng)面，如無炎癥、肉芽新鮮行全厚或中厚皮片植皮；如果創(chuàng)面多、肉芽生長少，再次應(yīng)用改良VSD治療。直到創(chuàng)面新鮮、肉芽生長良好后再行植皮術(shù)或局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。

2 結(jié)果

58例患者采用改良VSD處理，其中36例創(chuàng)面1次手術(shù)植皮或皮瓣修復(fù)，5例創(chuàng)面2次手術(shù)植皮或皮瓣修復(fù)，15例因創(chuàng)面大3次手術(shù)植皮或皮瓣修復(fù)(56例行植皮或皮瓣修復(fù)術(shù)無1例創(chuàng)面感染發(fā)生)，僅2例創(chuàng)面皮瓣修復(fù)后血供差引起組織壞死需再次手術(shù)植皮。使用1次VSD材料24例，使用2次VSD材料18例，使用3次VSD材料12例，使用4次VSD材料4例，術(shù)后療效滿意，術(shù)后隨訪0.5～3 a。

3 討論

對于嚴(yán)重外傷導(dǎo)致的肢體大面積軟組織缺損，不僅創(chuàng)面巨大，失血較多，而且多合并骨折等深部組織損傷。部分還合并其他臟器損傷，傷情復(fù)雜、損傷嚴(yán)重，是臨床經(jīng)常面臨的難題。VSD是近年興起的一種新型創(chuàng)面覆蓋方法，1992年由Fleischmann等[2]首先應(yīng)用于治療開放性骨折的創(chuàng)面獲得成功。負(fù)壓封閉引流由于持續(xù)高負(fù)壓引流，及時(shí)徹底吸引出傷口內(nèi)的滲液，同時(shí)將泡沫輔料覆蓋在皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，能夠促進(jìn)肉芽生長，同時(shí)再用生物半透膜進(jìn)行封閉，形成一個(gè)密閉空間，避免了交叉感染。封閉的生物半透膜可將創(chuàng)面與外環(huán)境隔絕，降低感染發(fā)生率[3]。臨床實(shí)踐證明，該技術(shù)對骨科多種復(fù)雜創(chuàng)面的療效優(yōu)于傳統(tǒng)方法，操作簡單，能很好地控制感染，減少并發(fā)癥。優(yōu)點(diǎn)：①持續(xù)的負(fù)壓吸引，能將創(chuàng)面內(nèi)的滲液徹底及時(shí)的清除。促進(jìn)創(chuàng)面的肉芽生長，縮短愈合時(shí)間。②外有半透膜覆蓋，創(chuàng)面為一密閉環(huán)境，能有效地避免交叉感染，減少抗生素使用時(shí)間。③透過透明膜可以時(shí)刻觀察創(chuàng)面肉芽、皮膚生長情況。④操作簡單，手術(shù)難度不高，必要時(shí)床邊可操作。⑤縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，減少換藥的次數(shù)，減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量[4]。目前在骨科創(chuàng)傷修復(fù)中應(yīng)用廣泛[2，5]。VSD給我們提供了一種新的、有效的創(chuàng)面修復(fù)手段，經(jīng)過近幾年的應(yīng)用及經(jīng)驗(yàn)積累，認(rèn)為該治療方法能有效減輕或預(yù)防創(chuàng)面的感染，加速創(chuàng)面愈合，減輕患者的換藥痛苦，減輕醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，使復(fù)雜的創(chuàng)面治療變得簡單，有時(shí)免除了復(fù)雜的皮瓣移植。

本組研究中主要對大創(chuàng)面做了一些手術(shù)上的改進(jìn)，術(shù)中用消毒回形針經(jīng)改造后間斷(每隔2 cm左右)穿皮釘在創(chuàng)面皮緣處，彈性細(xì)橡皮管像穿鞋帶樣鉤掛在皮釘上，適當(dāng)拉攏收緊皮緣，使創(chuàng)面縮小。這樣可以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長VSD有效使用時(shí)問，減少更換負(fù)壓引流醫(yī)用泡沫次數(shù)。有效避免了原來逆行沖洗的操作不便，能保持負(fù)壓引流醫(yī)用泡沫濕潤，防止敷料變硬，減少堵塞或漏氣，使引流更加通暢，可以有效治療和預(yù)防逆行感染，縮短了治療時(shí)間。通過對58例下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的皮膚軟組織缺損伴肌腱、骨外露患者應(yīng)用改良VSD，在臨床治療過程中贏得了患者的認(rèn)可，取得的較好的社會信譽(yù)，療效顯著。

[1]李盾.復(fù)合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)和常規(guī) VSD 治療普外科難愈性傷口對比分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(12):1975-1976.

[2]Fleischmann W,Becker U.Bischoff M,et a1.Vacuum sealing:indication,technique,and results[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,1995,5(1):37-40.

[3]張克平,劉乾明,蔣竺良,等.VSD封閉負(fù)壓吸引術(shù)治療手足創(chuàng)傷性軟組織缺損的臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(27):48-49.

[4]黃巧玲,李建飛.VSD治療骨科創(chuàng)傷及感染創(chuàng)面的護(hù)理體會[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2010,11(9):116-117.

[5]Scherer SS,Pietramaggiori G,Mathews JC,et a1.The mechanism of action of the vacuum-assisted closure device[J].Plast Reconstr Surg,2008,122(3):786-797.

ClinicalApplicationofVacuumSealingDrainageinTreatmentofSoftTissueDefectinLowerLimbsTrauma

BAI Li-cheng,JIA Fu,SUN Rui-fen

(Yan’an Affiliated Hospital，Kunming Medical University,Kunming 650001,China)

ObjectiveTo study the clinical efficacy modified vacuum sealing drainage (VSD)technique for the treatment of extremities skin and soft tissue defect associated with trauma infection.MethodsFrom May 2011 to June 2014， 58 patients with complex lower limbs traumatic defect were admitted to our hospital.Secondary trauma infection occurred in all cases.The defect was applied with VSD and irrigated with physiological saline for 7 to 14 days(averaging 10days).47 cases of wound were covering skin graft,11 patients with combined tendon or bone exposed skin flap transplantation.ResultsIn this series，1 to 4(averaging，1.8)VSD applications were used before performance of reconstructive surgery，36 cases of skin graft or skin flap to repair wounds once,5 cases of skin graft or skin flap to repair wounds 2 times,15 cases by the three surgical wound skin graft or skin flap to repair.only 2 cases were infected recurrence after trauma healing because of necrotic tissue.ConclusionThe modified VSD technique can more effectively cause trauma with complex injury，obviously relieve patients’pain,effectively shorten the treatment time,reduce the surgery and hospitalization expenses,reduce the occurrence of complications,and is worth popularizing widely in clinical practice.

modified vacuum sealing drainage；limb trauma；soft tissue defect；skin transplantation

云南省教育廳科研基金資助項(xiàng)目(08C0113)

2014-10-20

1.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院骨科，云南昆明 650001 2.云南中醫(yī)學(xué)院，云南昆明 650500

白力承(1963-)男，云南人，副主任醫(yī)師，從事骨創(chuàng)傷關(guān)節(jié)工作。

賈福，男，在職博士，E-mail：jiafu1997.kunming@163.com

R641

A

1672-688X(2014)04-0259-03