徐匹夫，王漢良，王 博，吳河水

(1.崇陽(yáng)縣中醫(yī)院普外科，湖北 崇陽(yáng) 437500；2.崇陽(yáng)縣人民醫(yī)院普外科；3.華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科)

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)，肝臟疾病中老年患者的比例逐漸上升。老年患者肝臟手術(shù)后出現(xiàn)精神異常也逐漸多見(jiàn)，因其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，醫(yī)護(hù)人員如果認(rèn)識(shí)不足則會(huì)給患者及家屬帶來(lái)很大的危害?，F(xiàn)將2005年1月至2012年1月華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院普外科收治的22例老年肝臟手術(shù)后精神異?；颊咧委燇w會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例均為肝臟術(shù)后出現(xiàn)精神異常的老年患者，其中男14例，女8例；年齡55～79歲，平均年齡67歲。其中肝右葉腫瘤切除術(shù)后11例，左半肝切除術(shù)后6例，肝血管瘤切除術(shù)后5例。術(shù)前合有并高血壓的患者12例，合并有糖尿病的患者8例，合并慢性阻塞性肺炎(COPD) 6例。所有患者術(shù)前均神志清楚，無(wú)精神異常癥狀，麻醉方式均為氣管插管全身麻醉。

1.2 治療方法

術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持血氧飽和度大于90%，糾正電解質(zhì)紊亂及同時(shí)給予鎮(zhèn)痛、抗炎、止血等治療，例行檢查血氨。所有患者均行頭部CT檢查排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變?nèi)缒X出血、腦梗死等。患者病床邊加護(hù)欄，必要時(shí)可使用約束帶固定患者的四肢。30～50mg小劑量丙泊酚聯(lián)合0.05～0.1mg芬太尼靜推，或地塞米松10～20mg靜推。瞻望、躁狂等興奮狀態(tài)的病人可用氟哌啶醇2.5～5mg肌注，3～4次/d。

2 結(jié) 果

22例術(shù)后精神異?；颊邚男g(shù)后第1～7d出現(xiàn)精神癥狀，持續(xù)時(shí)間1～3d。其中躁狂型11例，表現(xiàn)為胡言亂語(yǔ)、躁動(dòng)、瞻望、幻聽(tīng)、幻覺(jué)、治療不配合、有被害妄想或自殺傾向等；抑郁型6例，表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊、喚醒能回答問(wèn)題。混合型5例，表現(xiàn)為抑郁和躁狂交替發(fā)作，意識(shí)水平在激動(dòng)和嗜睡之間。所有患者體檢均無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性定位體征，頭部CT檢查均顯示正常，術(shù)后有3例電解質(zhì)輕度紊亂，1例出現(xiàn)血氨異常，分別予以糾正后精神異常癥狀逐漸恢復(fù)，有2例患者出現(xiàn)術(shù)后精神異常拔除自己的引流管而導(dǎo)致再次手術(shù)。通過(guò)對(duì)癥支持治療后，均于2周內(nèi)恢復(fù)正常，出院時(shí)意識(shí)清楚。出院后2～5個(gè)月隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，尤其是外科和麻醉技術(shù)的進(jìn)步明顯降低了老年患者圍手術(shù)期的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。術(shù)后精神異常一直未引起醫(yī)護(hù)人員和患者的足夠重視，它不僅會(huì)增加患者及家屬的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)、延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，還會(huì)增加肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

發(fā)生術(shù)后精神異常的原因有很多，如個(gè)體因素，圍手術(shù)期患者對(duì)疾病本身的認(rèn)識(shí)不夠深刻，導(dǎo)致有抑郁、嚴(yán)重焦慮等；環(huán)境因素，手術(shù)室或病房等陌生的環(huán)境、燈光、噪音等均會(huì)加重患者產(chǎn)生焦慮、恐懼心理；腦血供不足，頭部頸椎手術(shù)對(duì)腦血供尤其是腦微循環(huán)有一定影響；另外，某些藥物如丙泊酚對(duì)有癲癇病史的患者可能會(huì)誘發(fā)精神癥狀。Mon等[2]的研究提示，年齡、麻醉方式和手術(shù)類(lèi)型均是術(shù)后精神異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

老年患者多伴有高血壓、糖尿病、支氣管炎、肺氣腫等慢性疾病，加上肝臟手術(shù)創(chuàng)傷以及麻醉、術(shù)后痛疼、臥床等原因，易發(fā)生術(shù)后精神異常[3]。張挺杰等[4]的研究同樣提示，合并的基礎(chǔ)疾病越少，術(shù)后發(fā)生精神異常的概率越小。故術(shù)前盡量治療合并的基礎(chǔ)疾病，在預(yù)防術(shù)后精神異常中極其重要。本組病例中有6例術(shù)前合并COPD， 12例術(shù)前合有并高血壓，8例術(shù)前合并有糖尿病均予以對(duì)癥治療，好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。

手術(shù)后常規(guī)檢測(cè)患者電解質(zhì)及血氨的變化，須維持在正常水平。Liu等[5]的研究提示電解質(zhì)紊亂及血氨異常會(huì)誘發(fā)精神異常。本研究中術(shù)后有3例電解質(zhì)輕度紊亂，1例出現(xiàn)血氨異常，分別予以糾正后精神異常癥狀逐漸恢復(fù)。術(shù)后保持病房的安靜舒適，盡量減少各種刺激，必要時(shí)床邊可加護(hù)欄或使用約束帶固定患者的四肢避免自傷或拔除引流管，本研究中有2例患者出現(xiàn)術(shù)后精神異常拔除自己的引流管而導(dǎo)致再次手術(shù)。對(duì)患者家屬的宣教，讓患者家屬正確的認(rèn)識(shí)本疾病并配合治療，反復(fù)向家屬說(shuō)明患者的病因和轉(zhuǎn)歸，取得家屬的信任、理解和配合同樣重要。

術(shù)后精神異常出現(xiàn)的原因有很多，有部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后精神異常與術(shù)后疼痛有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為部分麻醉藥物(如抗膽堿類(lèi)，苯二氮卓類(lèi))的使用是導(dǎo)致精神異常的直接原因[6，7]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，加強(qiáng)圍術(shù)期并發(fā)癥的處理、進(jìn)行合理的用藥、護(hù)理，重視老年患者的生理和心理特點(diǎn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期治療等措施，對(duì)于老年肝臟手術(shù)后精神異常有良好的防治作用。

[1]Ward B, Imarengiaye C, Peirovy J, et al. Cognitive function is minimally impaired after ambulatory surgery[J].Can J Anaesth,2005,52(10):1017

[2]Monk TG, Weldon BC, Garvan CW, et al. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery[J].Anesthesiology,2008,108(1):18

[3]Hudetz JA, Iqbal Z, Gandhi SD, et al. Ketamine attenuates post-operative cognitive dysfunction after cardiac surgery[J].Acta Anaesthesiol Scand,2009,53(7):864

[4]張挺杰,皋源,江燕,等.老年病人術(shù)后精神障礙的發(fā)生率和病因分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2003,19(2):985

[5]Liu J, Zhao J, Ma L, et al.Contrast Sensitivity and Spherical Aberration in Eyes Implanted with AcrySof IQ and AcrySof Natural Intraocular Lens: the Results of a Meta-Analysis[J].PLoS One，2013，18，8(10):e77860

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