□陳娟弟CHEN Juan-di 王曉珍WANG Xiao-zhen 黃曉春HUANG Xiao-chun

院內(nèi)感染已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，是當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)、護(hù)理學(xué)和管理學(xué)等的綜合課題。我院年門診量166萬(wàn)人次，門診每天接診大量的患兒，同時(shí)也是病原微生物集中地，加上患兒生理發(fā)育和免疫系統(tǒng)功能均不成熟，門診各區(qū)域是可能發(fā)生交叉感染的高危場(chǎng)所。因此，加強(qiáng)兒童門診院內(nèi)感染管理對(duì)保護(hù)兒童健康具有重要的意義，現(xiàn)將我院的相關(guān)措施總結(jié)如下。

健全的感染管理體系是做好院內(nèi)感染控制的重要保證

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視門診院內(nèi)感染管理工作，將院內(nèi)感染管理工作納入門診部管理的重要指標(biāo)之一。門診部配備了院內(nèi)感染控制護(hù)士，在院感科和科主任的領(lǐng)導(dǎo)下有序的開(kāi)展工作。嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部頒發(fā)的《院內(nèi)感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》以及相關(guān)的法規(guī)文件。根據(jù)院內(nèi)感染管理制度結(jié)合門診的具體情況，制定了詳盡的清潔衛(wèi)生制度、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度等。并對(duì)院內(nèi)感染管理的實(shí)效進(jìn)行了考核，如：消毒隔離效果考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、消毒滅菌考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。

快速準(zhǔn)確的預(yù)檢分診隊(duì)伍是做好院內(nèi)感染控制的核心

1.預(yù)檢分診護(hù)士的選擇。預(yù)檢分診是患兒就診的第一站，選擇專業(yè)知識(shí)豐富、有很強(qiáng)的感染控制意識(shí)、協(xié)調(diào)能力、溝通能力強(qiáng)的高年資護(hù)士擔(dān)當(dāng)預(yù)檢分診護(hù)士，為門急診患兒合理導(dǎo)向、正確分流、減少交叉感染創(chuàng)造了條件。

2.加強(qiáng)培訓(xùn)。定期組織分診護(hù)士學(xué)習(xí)特定時(shí)期新的傳染病知識(shí)、發(fā)熱患兒相關(guān)知識(shí)、發(fā)熱患兒就診須知、消毒隔離知識(shí)、定期考核、定期反饋。

3.發(fā)熱患兒分診管理流程。我院兒童傳染病種類多、數(shù)量大，相對(duì)又比較集中，是院內(nèi)感染管理的重點(diǎn)。據(jù)調(diào)查，兒童傳染病主要以呼吸道傳染病為主，如麻疹、手足口病、流行性腮腺炎、水痘等，其傳播速度快，控制難度大。由于患兒都是因癥就診，所以大部分傳染病患兒都在門診治療[1]。而發(fā)熱是呼吸道傳染病患兒最常見(jiàn)的癥狀之一。因此，門診部非常重視發(fā)熱患兒的管理，優(yōu)化發(fā)熱患兒的就診流程，盡早發(fā)現(xiàn)呼吸道傳染病患兒，減少院內(nèi)交叉感染。

3.1 發(fā)熱患兒分診流程。分診護(hù)士用耳溫儀測(cè)量體溫，超過(guò)38.5℃并且有流感癥狀的患兒，分診護(hù)士進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，并給予患兒及家屬戴口罩，引導(dǎo)患兒至發(fā)熱門診就診。

3.2 傳染病患兒分診流程。隨著新的急性傳染病不斷發(fā)現(xiàn)，預(yù)檢分診病種范圍擴(kuò)展，因此對(duì)于不同時(shí)期的不同傳染病應(yīng)有不同的預(yù)檢分診指標(biāo)[2]。分診護(hù)士要區(qū)分特定時(shí)期傳染病類型，結(jié)合本地區(qū)流行病學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分診。對(duì)于高度懷疑肺結(jié)核、麻疹、手足口病、流行性腮腺炎、水痘、禽流感等患兒或預(yù)檢為傳染病患兒，分診護(hù)士立即將其引至感染門診就診，掛號(hào)，化驗(yàn)、輸液均在此獨(dú)立區(qū)內(nèi)完成，最大限度地減少傳染病患兒污染范圍，防止疾病擴(kuò)散。

4.分診護(hù)士和患兒的防護(hù)。手衛(wèi)生是最有效的控制流行病傳播和擴(kuò)散的主要途徑之一[3]，分診護(hù)士嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸每位患兒前后、接觸血液和體液后，用快速手消毒液消毒，對(duì)接觸患兒體液、分泌物、排泄物等污染物品或接觸非完整皮膚時(shí)戴手套，并及時(shí)更換口罩。在發(fā)熱門診候診區(qū)張貼溫馨提示，告知發(fā)熱患兒減少除發(fā)熱門診以外其他門診區(qū)域的走動(dòng)，防止院內(nèi)交叉感染。

削峰填谷，降低人流聚集是控制院內(nèi)感染的有效措施

1.各收費(fèi)窗口推行預(yù)繳金消費(fèi)模式。我院為省立兒童?？漆t(yī)院，門診高峰期經(jīng)常人滿為患，為簡(jiǎn)化就診流程，減少患兒排隊(duì)擁堵現(xiàn)象，窗口推行預(yù)繳金消費(fèi)模式，就診后患兒可直接去藥房或檢查科室刷卡執(zhí)行，免去收費(fèi)排隊(duì)的麻煩，并在掛號(hào)大廳、各就診區(qū)域安裝了10臺(tái)自助查詢機(jī)以便患兒家屬進(jìn)行存款、收費(fèi)、余額查詢、清單打印、自助掛號(hào)、預(yù)約掛號(hào)，有效地減少了患兒在高峰期的聚集。2014年1月份開(kāi)始我院使用醫(yī)療卡綁定信用卡就診業(yè)務(wù)，患兒不必多次排隊(duì)繳費(fèi)，極大地方便了病人，較大程度的降低人群活動(dòng)的頻率，對(duì)于預(yù)防門診病人的交叉感染也起到了積極的作用[4]。見(jiàn)圖1。

圖1 2012年、2013年就診高峰時(shí)掛號(hào)窗口排隊(duì)情況對(duì)比

2.合理布局各獨(dú)立就診區(qū)域。根據(jù)患兒門診量、疾病種類進(jìn)行合理安排獨(dú)立區(qū)域，由于我院呼吸科是全國(guó)重點(diǎn)學(xué)科，兒童呼吸疾患患兒多，門診部將呼吸道疾患病種歸分到獨(dú)立的第三診區(qū)呼吸科區(qū)域，特需門診和兒童外科患兒劃分到第二診區(qū)，內(nèi)科、神經(jīng)科等疾病劃分到第一診區(qū)，腸道門診、發(fā)熱門診、感染門診獨(dú)立設(shè)置區(qū)域。

3.加大預(yù)約放號(hào)率，提高全院預(yù)約率，見(jiàn)表1。

表1 2011-2013年全院預(yù)約放號(hào)率、預(yù)約率

4.選號(hào)預(yù)約。分時(shí)段預(yù)約才能達(dá)到節(jié)省時(shí)間的目的。預(yù)約最直接的目的就是減少患兒候診時(shí)間、減少患兒非醫(yī)療等待時(shí)間，從而減少院內(nèi)感染的發(fā)生。我院選號(hào)預(yù)約的原理類似分時(shí)段預(yù)約，但更優(yōu)于分時(shí)段預(yù)約。由于我院所有診室均采用了計(jì)算機(jī)輔助排隊(duì)系統(tǒng)，患兒按分診序號(hào)排隊(duì)就診，預(yù)約時(shí)，患兒可以直接選擇就診號(hào)，只要保證在該時(shí)間點(diǎn)后的半小時(shí)內(nèi)到醫(yī)院確認(rèn)即可?；純涸谶x號(hào)預(yù)約時(shí)就能明確的知道自己的就診時(shí)間，可以最大限度的減少患兒的等候時(shí)間。見(jiàn)圖2。

5.開(kāi)設(shè)周日門診和節(jié)假日門診。為避免周一的就診高峰，門診部建立了彈性工作制，365天無(wú)假日門診，夏季高峰時(shí)開(kāi)設(shè)夜間門診，周六、周日加強(qiáng)專家門診力量。見(jiàn)表2。

表2 2011-2013年周日節(jié)假日門診量（人次）

加強(qiáng)手衛(wèi)生管理是做好院內(nèi)感染控制的關(guān)鍵

院內(nèi)感染病原體傳播最主要的媒介是污染的手，曾有報(bào)道醫(yī)務(wù)人員接觸患者或污物后未洗手的帶菌率為100%。有研究表明，通過(guò)加強(qiáng)手衛(wèi)生可降低40.0%的院內(nèi)感染，降低30.0-40.0%的耐藥菌感染[5]。門診醫(yī)務(wù)人員接觸患兒多，污染機(jī)會(huì)多，因此門診部定期組織全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)了解有關(guān)院內(nèi)感染、疾病傳播的動(dòng)態(tài)信息，加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生的宣傳教育力度，并完善手衛(wèi)生設(shè)施和提供充足的手衛(wèi)生用品。宣傳快速手消毒液的優(yōu)點(diǎn)，快速手消毒液即用即取，不需洗手設(shè)施、耗時(shí)短，約需20秒，且除菌率可達(dá)95.4%[6]，醫(yī)護(hù)人員樂(lè)于接受。每個(gè)水龍頭張貼醒目的洗手七步圖，時(shí)刻提醒醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該規(guī)范洗手或手消毒。此外，我們加強(qiáng)了對(duì)門診21位保潔員的培訓(xùn)，門診保潔員負(fù)責(zé)門診環(huán)境清潔和一些消毒工作，但她們文化素質(zhì)較低，缺乏基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)，可能引起自身感染及交叉感染，據(jù)此對(duì)她們反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)，使她們也掌握七步洗手法及防止交叉感染方面的基礎(chǔ)知識(shí)。護(hù)士長(zhǎng)、院感護(hù)士定期抽查手衛(wèi)生執(zhí)行率，對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的人員追蹤整改。尚少梅等的研究顯示通過(guò)教育、宣傳、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督、洗手設(shè)施的改進(jìn)可以促進(jìn)護(hù)理人員的洗手行為的改變[7]。

落實(shí)消毒隔離制度是做好院內(nèi)感染控制的基礎(chǔ)

1.空氣。由于門診患兒流動(dòng)性大，門診診室內(nèi)空氣最需要管理，也最難管理。各診室每天晚上用微電腦自動(dòng)定時(shí)紫外線消毒2小時(shí)。每天上午開(kāi)診前、下午診療結(jié)束時(shí)所有診室、候診廳開(kāi)窗通風(fēng)半小時(shí)，自然通風(fēng)通過(guò)對(duì)流換氣持續(xù)30分鐘，可以顯著減少空氣中微生物的含量，降低室內(nèi)CO及廢氣的濃度[8]。減少空氣中的微生物是防止門診呼吸道交叉感染的有力措施[4]。門診部在感染科、發(fā)熱門診候診區(qū)域配置了老肯牌KDSJ-Y150空氣消毒機(jī)，在有人狀態(tài)下動(dòng)態(tài)消毒可以控制空氣中細(xì)菌含量[9]。

2.物表清潔消毒。對(duì)各區(qū)域候診椅、地面、墻壁以及易忽視重點(diǎn)部位如門把手、樓梯扶手、開(kāi)關(guān)、水龍頭等物表的除塵消毒，均制定嚴(yán)格的工作程序及消毒制度，制定消毒液配制流程圖，垃圾的分類流程圖上墻，采用日常督導(dǎo)檢查和定期檢查、考評(píng)相結(jié)合的方法，做到制度真正落實(shí)。

小結(jié)

門診是院內(nèi)感染的高危場(chǎng)所，規(guī)范預(yù)檢分診，加強(qiáng)發(fā)熱患兒分診管理，提高預(yù)約放號(hào)率、分時(shí)段選號(hào)預(yù)約，簡(jiǎn)化門診就診流程，降低就診高峰期人員密度，有效縮短患兒候診時(shí)間，做好醫(yī)務(wù)人員、保潔員手衛(wèi)生、門診空氣和物體表面的消毒滅菌管理，定期開(kāi)展門診感染知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，從而有效控制門診院內(nèi)感染的發(fā)生。

1 戈平，郝海燕．綜合醫(yī)院兒科傳染病醫(yī)院感染相關(guān)因素調(diào)查分析[J].中華院內(nèi)感染學(xué)雜志，2008,18(2)：210-211

2 幸小弘，彭孝武，嚴(yán)立．綜合醫(yī)院設(shè)立傳染病預(yù)檢分診的意義、問(wèn)題與對(duì)策[J].公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010,21(1)：116-117

3 夏毅．現(xiàn)代醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的理論和實(shí)踐[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2004,3(1)：51-56

4 崔瑞芳，郭蘭君，李冬竹.控制與管理門診院內(nèi)感染的做法與體會(huì)[J].山東醫(yī)藥，2006,46(17)：83

5 沈燕，胡必杰，高曉東，等.上海市71所醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生用品消耗量分析[J].中華院內(nèi)感染學(xué)雜志，2010,20(12)：1720-1721

6 刁紅英.ICU工作人員兩種洗手效果監(jiān)測(cè)分析[J].中華院內(nèi)感染學(xué)雜志，2010,20(11)：1523

7 尚少梅，王宜芝，鄭修霞，等.促進(jìn)護(hù)理人員洗手行為依從性的研究[J].中華院內(nèi)感染學(xué)雜志，2003,13(6)：507-510

8 黃亞靈.兒科觀察室空氣培養(yǎng)結(jié)果分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16(12)：29

9 孫立新，劉翠青.新生兒病房應(yīng)用老肯KDSJ-Y多功能空氣消毒機(jī)的效果觀察[J].中華院內(nèi)感染學(xué)雜志，2009,19(17)：2295-2296