李星亮 楊笑一 郭宇 林江霞 張玉強 王昕光

CT值測量對頸內(nèi)動脈疑似閉塞的準確性分析

李星亮 楊笑一 郭宇 林江霞 張玉強 王昕光

目的探討多層螺旋CT血管成像(MSCTA)聯(lián)合CT值測量對頸內(nèi)動脈疑似閉塞的準確性分析。方法回顧性分析2010年10月至2013年10月48例MSCTA診斷為頸內(nèi)動脈疑似閉塞患者CTA及同期檢查DSA圖像。以DSA檢查結(jié)果為“金標準”，將頸內(nèi)動脈疑似閉塞患者分為2組:A組為頸內(nèi)動脈重度狹窄組;B組為頸內(nèi)動脈閉塞組。結(jié)合入選患者CTA的原始圖像，避開鈣化斑塊及骨骼成分，分別測量兩組患側(cè)正常頸總動脈、重度狹窄或閉塞頸內(nèi)動脈的起始段、入顱底前段、巖骨段及眼動脈段等5段血管腔各段平均CT值，找出上述兩組疑似閉塞頸內(nèi)動脈的CT值變化規(guī)律。結(jié)果頸內(nèi)動脈重度狹窄組CT值變化規(guī)律為頸內(nèi)動脈上述4段CT值在60～90 Hu，且各段CT值波動范圍較大;頸內(nèi)動脈閉塞組頸內(nèi)動脈上述4段CT值無明顯變化，在40～55 Hu。結(jié)論MSCTA聯(lián)合測定CT值變化可以作為一種簡便的無創(chuàng)的評價疑似閉塞頸內(nèi)動脈是否閉塞的影像學(xué)檢查方法，對指導(dǎo)臨床合理選擇不同治療方案及判斷預(yù)后有著重要意義。

頸內(nèi)動脈;狹窄;閉塞;CTA

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選擇2010年10月至2013年10月因缺血性腦血管病收住我院神經(jīng)內(nèi)科的患者，入選標準:(1)有詳細的臨床資料，無肝、腎等臟器嚴重疾病;(2)同期行CTA及DSA檢查;(3)經(jīng)CTA懷疑為頸內(nèi)動脈彌漫性重度狹窄疑似閉塞;(4)經(jīng)DSA證實為頸內(nèi)動脈彌漫性重度狹窄或閉塞。共有48例患者入選，男28例，女20例;年齡34～89歲，平均年齡(54±16.5)歲;閉塞17例，重度狹窄31例。臨床表現(xiàn)為不同程度的頭暈、黑朦、言語不利、肢體無力、麻木等頸內(nèi)動脈體系缺血癥狀和體征。

1.2 方法

1.2.1 CTA 檢查:采用 PHILIPS Brilliance TM 64slice掃描機。先常規(guī)以主動脈下緣弓為基準作頭頸部定位掃描，然后采用Medrad CT型雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注非離子造影劑碘佛醇320，注藥速度約4.0～4.5 ml/s，造影劑60 ～80 ml。掃描參數(shù):電壓120 kV，管電流 499 mAs，旋轉(zhuǎn)時間 0.4 s、0.5 s，螺距 0.2、0.24，準直0.625 ×64，層厚 0.9 mm，間隔 0.625 mm。使用智能閾值觸發(fā)技術(shù)，興趣區(qū)置于降主動脈，閾值為120 Hu。掃描范圍自主動脈弓下緣至顱頂。掃描結(jié)束后將圖像傳到EBW4.5工作站進行圖像后處理。

1.2.2 DSA 檢查:使用 PHILIPS Allura Xper FD 血管造影機。采用正側(cè)位和雙斜位投照。造影劑:碘佛醇320。掃描參數(shù):電壓80 kV，電流45～54 mA，注射速度為4.0 ～4.5 ml/s。

1.3 圖像分析 入選患者的CTA、DSA圖像分別由兩名經(jīng)驗豐富的影像學(xué)醫(yī)師進行回顧性閱片分析。本研究DSA對頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞診斷標準采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(north american symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET)分級法:正常0%;輕度狹窄≤29%;中度狹窄30% ～69%;重度狹窄≥70%;閉塞100%。以DSA為“金標準”，選取狹窄程度≥70%患側(cè)血管進行分析。血管狹窄率=［1－(最狹窄處直徑/狹窄遠端正常直徑)］×100%［3］。CTA圖像利用血管分析軟件對彌漫性重度狹窄疑似閉塞側(cè)頸內(nèi)動脈各段原始圖像進行CT值測量分析，并進行評估［4］。測量標準為:以5 mm2橫斷截面為測量面積單位，取值位置為避開管壁鈣化斑及骨質(zhì)成分的患側(cè)正常頸總動脈、彌漫性重度狹窄或閉塞段頸內(nèi)動脈的起始段、入顱底前段、巖骨段及眼動脈段等5段血管腔各段CT值，以DSA為金標準，找出彌漫性重度狹窄頸內(nèi)動脈組與閉塞頸內(nèi)動脈組的CT值變化規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 頸內(nèi)動脈彌漫性重度狹窄組 分別測量患側(cè)正常頸總動脈、彌漫性重度狹窄頸內(nèi)動脈起始段、入顱底前段、巖骨段及眼動脈段各段平均CT值。研究發(fā)現(xiàn)該組頸內(nèi)動脈各段CT值變化波動范圍較大，60～90 Hu。

2.2 頸內(nèi)動脈彌漫性閉塞組 分別測量患側(cè)正常頸總動脈、彌漫性閉塞頸內(nèi)動脈起始段、入顱底前段、巖骨段及眼動脈段各段平均CT值。研究發(fā)現(xiàn)該組頸內(nèi)動脈各段CT值變化波動范圍較小，40～55 Hu范圍內(nèi)。當彌漫性重度狹窄或閉塞的頸內(nèi)動脈遠段合并側(cè)支循環(huán)供血或造影劑返流時遠段血管CT值又突然升高到200～300 Hu，低于同側(cè)頸總動脈CT值。

3 討論

研究文獻表明引起頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞的原因包括:動脈粥樣硬化、動脈炎、動脈夾層、假性動脈瘤、先天性因素、外傷性因素、肌纖維發(fā)育不良等［5，6］。引起頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞最常見原因為重度動脈粥樣硬化，其次為大動脈炎及動脈夾層等。動脈粥樣硬化斑塊多發(fā)生在頸內(nèi)動脈起始部，其次發(fā)生在頸內(nèi)動脈穿顱底段血管等血流方向多變及血流沖擊力較大部位，一般多見于中老年人。大動脈炎導(dǎo)致的頸內(nèi)動脈重度狹窄或者閉塞也并不少見，患者年齡一般較年輕，沒有高血壓、高血脂、糖尿病等慢性疾病，血管沒有粥樣硬化及鈣化斑表現(xiàn)，一般病變范圍較長，血管管壁彌漫性增厚，管腔呈比較均勻性狹窄，狹窄或閉塞的患側(cè)血管管腔密度較均勻，病變具有多發(fā)性和突發(fā)性，抗炎治療后癥狀可改善或治愈。假性動脈瘤及其他原因發(fā)病相對較少。因此，選擇一種快速、有效、無創(chuàng)檢查方法明確診斷頸內(nèi)動脈彌漫性重度狹窄或閉塞的原因、狹窄程度和范圍，對臨床選擇干預(yù)性治療，以及對疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后具有重要意義。

MSCTA作為一種無創(chuàng)血管成像技術(shù)，在臨床上已被廣泛應(yīng)用，并取得了明顯效果。它不僅能從不同角度、不同方向顯示頸內(nèi)動脈管壁、管腔及其與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，而且還可以結(jié)合橫斷面原始圖像，客觀判斷頸內(nèi)動脈是否存在狹窄、狹窄程度或閉塞，借助血管容積成像還能判斷部分頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)形成等情況［7］。目前，判斷頸內(nèi)動脈血管狹窄或者閉塞應(yīng)用最多的是采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)分級法。文獻研究表明此診斷標準有著較高的靈敏度、特異度及準確率［8，9］。頸內(nèi)動脈狹窄程度及側(cè)支循環(huán)狀況與患者臨床癥狀密切相關(guān)。隨著頸內(nèi)動脈血管狹窄程度加重或閉塞必將促進或加劇缺血性腦疾病發(fā)病率，有效的側(cè)支循環(huán)建立，以及進行顳淺動脈搭橋術(shù)或頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)或內(nèi)膜剝脫術(shù)等干預(yù)性治療方法都可以改善腦動脈供血狀況，可防止或減緩腦缺血性腦疾病的發(fā)生，因此，快速準確診斷頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞，特別是彌漫性重度狹窄疑似閉塞，對患者及時選擇有效治療方案、改善預(yù)后有著重要的意義。DSA是目前公認的診斷頸動脈狹窄或閉塞的金標準［10］。它能夠動態(tài)地顯示血管各級分支，可以準確評價血管狹窄程度、部位、側(cè)支循環(huán)的形成及其他血管病變，然而，它也仍存在著費用較高、操作復(fù)雜、有創(chuàng)檢查、難以判定斑塊性質(zhì)及了解血管壁情況缺點，對血管管壁外及血管周圍病變無法明確顯示;還有諸如血管痙攣、不穩(wěn)定斑塊的脫落、醫(yī)源性血管損傷、造影劑過敏和腎毒性反應(yīng)等難以預(yù)料的潛在危險因素，故還不能作為頸動脈狹窄疾病的常規(guī)篩查手段［11］。

雖然MSCTA已成為頸動脈檢查的一項成熟技術(shù)，但對彌漫性重度狹窄疑似閉塞血管是否閉塞判定的準確性有待于進一步提高。本研究結(jié)合所選兩組患者DSA及CTA圖像及CTA的原始圖像，分別避開管壁鈣化斑及周圍骨質(zhì)成分測量患側(cè)正常頸總動脈、彌漫性重度狹窄或閉塞側(cè)頸內(nèi)動脈起始段、入顱底前段、巖骨段及眼動脈段各段平均CT值，目的尋找CTA提示頸內(nèi)動脈彌漫性重度狹窄疑似閉塞患者血管是否真正閉塞的頸內(nèi)動脈CT值變化規(guī)律。本研究發(fā)現(xiàn):(1)彌漫性重度狹窄組各段CT值變化波動范圍較大，CT值在60～90 Hu。分析原因:彌漫性重度狹窄頸內(nèi)動脈造成患側(cè)頸動脈各段血管管腔血流量減少，造影劑也明顯減少，CT值必然要降低，再加上動脈管壁不同成分粥樣硬化斑塊或不同狹窄程度血管管腔血容量不同的共同影響，使得患側(cè)頸內(nèi)動脈各段血管CT值保持著在較高水平，且各段血管CT值有極高不均勻性;(2)頸內(nèi)動脈彌漫性閉塞組各段CT值變化波動范圍較小，在40～55 Hu，原因是當頸內(nèi)動脈某段閉塞時患側(cè)管腔血流停止，沒有造影劑進入，使得各段CT值保持在較低水平，且比較均勻。(3)狹窄或閉塞遠段有側(cè)支循環(huán)形成或有造影劑返流時，遠段CT值后突然又升高，到200～300 Hu，但低于同側(cè)頸總動脈CT值。分析原因頸內(nèi)動脈彌漫性重度狹窄或閉塞伴有側(cè)支循環(huán)形成時，由于遠側(cè)段側(cè)支供血或返流可再次引起遠側(cè)段血管造影劑濃度增加而CT值升高，但濃度及造影劑量遠遠低于同側(cè)頸總動脈造影劑的濃度和容量。頸內(nèi)動脈彌漫性重度狹窄或閉塞側(cè)支循環(huán)形成可通過Willis環(huán)、頸外或椎動脈形成短路供血動脈、眼動脈、軟腦膜動脈吻合支、新生血管形成等方式而建立。而通過Willis環(huán)建立側(cè)支循環(huán)起主要代償作用，通過其他途徑建立側(cè)支循環(huán)起補充代償作用［5］。本研究得出的這一結(jié)論為鑒別診斷頸內(nèi)動脈血管彌漫性重度狹窄疑似閉塞血管是否閉塞，以及是否伴有側(cè)支循環(huán)形成提供一個有效快捷的檢查新方法。因本研究選用的病例數(shù)較少，可能有統(tǒng)計學(xué)偏差，我們將在進一步研究中積累更多病例數(shù)，提高和完善MSCTA聯(lián)合測定CT值變化規(guī)律對頸內(nèi)動脈彌漫性重度狹窄疑似閉塞血管是否閉塞及是否有側(cè)支循環(huán)形成判定的準確性。

綜上所述，MSCTA聯(lián)合測定CT值變化規(guī)律可以作為DSA檢查前一種簡便、有效、無創(chuàng)地評價頸內(nèi)動脈彌漫性重度狹窄疑似閉塞血管是否閉塞的重要影像學(xué)檢查手段之一，對臨床進一步檢查和選擇不同的治療方案、評估預(yù)后有著重要的指導(dǎo)意義。

1 Faries PL，Chaer RA，Patel S，et al.Current management of extracranial carotid artery disease.Vasc Endovascular Surg，2006，40:165-175.

2 王翀，趙輝，朱琳.不同血管檢查方法對頸內(nèi)動脈狹窄的診斷價值對比.腦與神經(jīng)疾病雜志，2011，19:444-446.

3 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trialists.Collaboratire Group.The final results of the NASCET trial.N Engl J Med，1998，339:1415-1425.

4 王恢，張在人，李萍，等.64層螺旋CT腦灌注聯(lián)合CT血管造影對頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22:707-711.

5 李琳，張臨洪，徐武平等.頸內(nèi)動脈重度狹窄及閉塞的臨床分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18:244-245.

6 臧書梅，李冬青，高明，等.影響頸動脈狹窄程度的相關(guān)因素分析.臨床薈萃，2013，28:193-194.

7 王雁，張見影，宋敬卉，等.不同血管影像檢查對頸內(nèi)動脈TIA診斷的對比研究.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2009，26:459-461.

8 Anzidei1 M，Napolil A，Zaccagnal F，et al.Diagnostic accuracy of colour Doppler ultrasonography，CT angiography and blood-pool-enhanced MR angiography in assessing carotid stenosis:a comparative study with DSA in 170 patients.Radiol med，2012，117:54-71.

9 李明珠，徐敏，奚克敏.64-SCTA、MRA、DSA診斷腦血管狹窄對比研究.臨床影像技術(shù)，2009，24:138-140.

10 Nemoto S.Diagnostic imaging of carotid stenosis:ultrasound，magnetic resonance imaging，and computed tomography angiography.Nihon Geka Gakkai Zasshi，2011，112:371-376.

11 勇強，牛宏珍，張蕾，等.超聲聲學(xué)造影評價頸內(nèi)動脈閉塞的初步研討.心肺血管病雜志，2013，32:302-304.

R 814.42

A

1002－7386(2014)09－1352－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2014.09.031

054000 河北省邢臺市第三醫(yī)院64排CT室

頸內(nèi)動脈局限性或彌漫性重度狹窄或閉塞是引起短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死的重要危險因素之一，20% ～30%腦梗死與頸內(nèi)動脈狹窄有關(guān)［1］。早期準確判斷頸內(nèi)動脈狹窄的部位、程度，早期進行有效的干預(yù)性治療，對降低缺血性腦血管病的發(fā)病率及改善預(yù)后有著重要的意義［2］。目前，MSCTA是一種成熟、快速、有效、無創(chuàng)的血管疾病影像學(xué)檢查方法之一，已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究主要是以 DSA為金標準，探討MSCTA聯(lián)合測定CT值變化方法對頸內(nèi)動脈彌漫性重度狹窄疑似閉塞血管是否閉塞的準確性分析。

2013－11－19)