楊永江 李曙光 趙軼峰 王金科 彭濤

·綜述與講座·

早期低位直腸癌經(jīng)肛門局部切除術(shù)治療進(jìn)展

楊永江 李曙光 趙軼峰 王金科 彭濤

早期直腸癌；低位直腸癌；經(jīng)肛門局部切除

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率正逐年上升。我國中低位直腸癌所占比例高，約占75%，多數(shù)直腸癌在直腸指診時(shí)可觸及。到目前為止，直腸癌的治療方法仍是手術(shù)切除為主，輔以放、化療等綜合治療。全直腸系膜切除(TME)被認(rèn)為是直腸癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。而對于早期低位直腸癌，TME金標(biāo)準(zhǔn)似乎有過度治療嫌疑，國內(nèi)外已采用經(jīng)肛門局部切除法治療，臨床表明，其遠(yuǎn)期療效與根治術(shù)相近，且術(shù)后生活質(zhì)量高，更容易被患者接受。

1 早期低位直腸癌經(jīng)肛門局部切除治療的理論基礎(chǔ)

早期直腸癌是指位于黏膜和黏膜下層，但未侵及肌層的直腸癌。局部切除術(shù)是選擇性治療無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌患者合適的方法.其取決于腫瘤浸潤深度(T分期)、分化程度和淋巴血管受累情況。

有研究表明，腫瘤的浸潤深度與淋巴的轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系，由于直腸黏膜內(nèi)幾乎沒有淋巴供應(yīng)，因此局限于黏膜內(nèi)的病變無淋巴轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)[1]，該類病例行局部切除能取得治愈性效果。腫瘤浸潤黏膜下層，淋巴轉(zhuǎn)移率為10%～15%；浸潤肌層，淋巴轉(zhuǎn)移率為30%～40%，因此T1、T2期直腸癌局部切除后存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。有研究報(bào)道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率隨T分期進(jìn)展而增高，T1期0～12%，T2期12%～28%，T3-T4期36%～79%[3]。為提高治療效果，惡性腫瘤在局切后應(yīng)用放化療等輔助治療。T1期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，另外早期癌以高中分化型居多[4,5]，因此T1期低位直腸癌行局部切除術(shù)治療是一種合理的選擇。

Lee等[6]報(bào)道，經(jīng)肛門局部切除T1、T2期直腸癌5年生存率分別為100%和95%；局部復(fù)發(fā)率分別為4.1%和19.5%；根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率T1期為0，T2期為9.4%。經(jīng)肛門局部切除和根治術(shù)后5年生存率無顯著差異。我們之前的研究結(jié)果也顯示5年生存率局部切除術(shù)組與根治術(shù)組相近，復(fù)發(fā)率高于根治術(shù)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于根治術(shù)組[7]。這表明局部切除術(shù)可以獲得與根治術(shù)相似的生存率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。因此，T1期低位直腸癌可行局部切除。

2 早期低位直腸癌經(jīng)肛門局部切除治療的適應(yīng)證

2012NCCN直腸癌經(jīng)肛門切除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤占據(jù)直腸周徑小于30%；(2)腫瘤直徑<3 cm；(3)切緣陰性(距離腫瘤大于3 mm)；(4)活動，不固定；(5)距肛緣8 cm以內(nèi)；(6)僅適用于T1腫瘤；(7)內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學(xué)不確定；(8)無血管淋巴管浸潤(LVI)或周圍神經(jīng)浸潤；(9)高-中分化；(10)治療前無淋巴結(jié)腫大的影像學(xué)證據(jù)。(11)如果能在直腸內(nèi)充分顯露腫瘤，可考慮經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微手術(shù)(TEM)；對于距肛門近端部位的病變，僅從技術(shù)層面考慮，顯微手術(shù)也可考慮使用。

通常局部切除并不能切除腫瘤的引流淋巴結(jié)，為保證局部切除術(shù)的最佳療效，術(shù)前應(yīng)通過聯(lián)合應(yīng)用肛門指診、直腸腔內(nèi)超聲(ERUS)、磁共振成像(MRI)和盆腔CT等檢查，在術(shù)前了解其有沒有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以確保對腫瘤作出較客觀和正確的術(shù)前分期。術(shù)前直腸腔內(nèi)超聲及MRI對評價(jià)T分期具有較高的敏感性(均為94%)和特異性(86%和69%)。直腸腔內(nèi)超聲、CT、MRI對直腸癌N分期敏感性及特異性分別為67%和78%，55%和74%，66%和76%。幾種檢查聯(lián)合應(yīng)用，可提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確率[8-10]。

3 局部切除手術(shù)方式選擇

直腸在解剖上與膀胱、尿道、生殖器及肛管相毗鄰。直腸癌，尤其是低位直腸癌，根治性手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥發(fā)生率較高，常會導(dǎo)致排便、排尿功能和性功能受損，甚至有時(shí)需要造瘺，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。部分直腸癌患者不但要求手術(shù)后生存時(shí)間的延長，同時(shí)還要求滿足術(shù)后高質(zhì)量的生活。因此直腸癌局部切除術(shù)越來越受到人們的重視。目前直腸癌局部切除術(shù)有4種途徑:(1)經(jīng)肛門內(nèi)鏡下顯微手術(shù)(TEM)：該術(shù)式具有損傷小，手術(shù)精確，術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，而且不受直腸內(nèi)腫瘤部位的限制[11]。但因設(shè)備價(jià)格昂貴，技術(shù)要求高，目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床。(2)經(jīng)尾部途徑(即Kraske手術(shù))：由于該法不切斷肛門外括約肌，術(shù)野顯露較差，手術(shù)操作較為困難。術(shù)后易并發(fā)直腸皮膚瘺和傷口感染，目前已很少采用。(3)經(jīng)括約肌途徑(即Mason手術(shù))：該手術(shù)最早是由Bevan首創(chuàng)[12]。但后來幾十年進(jìn)展緩慢；直到1970年Mason[13]再度報(bào)道了該術(shù)式，并在此后連續(xù)不斷地報(bào)道了這方面的大量研究。由于該手術(shù)在操作時(shí)需要切斷全部肛門內(nèi)、外括約肌，有術(shù)后發(fā)生肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)。需要在術(shù)中正確掌握肛門括約肌的切斷和修復(fù)方法，避免傷口感染等，難度相對較高。因此該手術(shù)也未能被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用。(4)經(jīng)肛門切除術(shù)(TAE)：這是最常用的局部切除術(shù)，適用于低位直腸的腫瘤。其方法簡單，并發(fā)癥發(fā)生率低，腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后生活質(zhì)量高。其遠(yuǎn)期療效與傳統(tǒng)的根治術(shù)療效相當(dāng)。從而越來越受到人們的青睞[14，15]。

4 經(jīng)肛門局部切除的手術(shù)方法

經(jīng)肛門局部切除采用硬膜外或全身麻醉，根據(jù)腫瘤位置采用截石位或折刀臥位。麻醉成功后以肛門鏡或撐開器充分顯露腫瘤，距腫瘤四周1 cm處縫合4針，以此作為切除范圍的標(biāo)記和牽引線，于標(biāo)記線外整塊切除腫瘤及其周圍1～1.5 cm的全層腸壁。切除下來的標(biāo)本仔細(xì)固定在硬板上進(jìn)行病理學(xué)檢查，標(biāo)本即刻送冰凍病理檢測。用可吸收線行單層全層縫合，橫行縫合切口。明確手術(shù)切緣與腫瘤基底部病理情況后，決定下一步手術(shù)和治療方案。術(shù)后患者早期自由活動，24 h后可進(jìn)流質(zhì)飲食，如無并發(fā)癥，術(shù)后3～5 d出院。

5 輔助治療

局部切除盡管有些優(yōu)勢，因不能切除區(qū)域淋巴結(jié)或切除不徹底，是局部復(fù)發(fā)的主要原因。T1期直腸腺癌局部切除術(shù)后原則上要聯(lián)合輔助放、化療，可彌補(bǔ)手術(shù)切除的不足，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。邊緣陽性惡性腫瘤病例、T1期直腸腺癌有血管侵犯或組織學(xué)分化差者，若身體狀況允許必須行放、化療。經(jīng)過規(guī)范治療后，要求患者定期復(fù)診，嚴(yán)密隨訪，包括直腸指檢及腸鏡檢查，必要時(shí)行直腸B超或CT檢查。局部復(fù)發(fā)病例選擇再次補(bǔ)救手術(shù)，其他復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移選擇輔助放化療。

近年來，直腸癌的術(shù)前新輔助治療已成為公認(rèn)的治療方案。T2期腫瘤單純局部切除，局部復(fù)發(fā)率高，術(shù)前放療能將微小轉(zhuǎn)移灶消滅或控制，使腫瘤縮小、降期，降低切緣的陽性率，而達(dá)到R0切除[16-18]。研究顯示T1期術(shù)前放療5年生存率100%，T2期5年局部復(fù)發(fā)率3%～16%，5年生存率75%～93%，與根治術(shù)相近[19，20]。Callender等[21]報(bào)道T3期直腸癌接受術(shù)前聯(lián)合放化療治療后，再行局部完整切除，其局部復(fù)發(fā)率和無病生存率(DFS)與TME相比，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無明顯差異。術(shù)前聯(lián)合放化療可以顯著降低進(jìn)展期直腸癌患者的局部復(fù)發(fā)率[22]。Borschitz等報(bào)道T2～3期低位直腸癌接受術(shù)前新輔助治療后行局部切除后，達(dá)pT0者未見局部復(fù)發(fā)，達(dá)pT1者，其局部復(fù)發(fā)率為0～6%，達(dá)pT2者，為6%～20%[23]。新輔助治療后達(dá)pT0-pT1者，局部切除治療效果較好，局部復(fù)發(fā)率低、生活質(zhì)量高；達(dá)pT2及以上者效果較差[24]。因此，對經(jīng)術(shù)前新輔助治療后的病理降期、降級的患者，選擇局部切除手術(shù)一定要慎重，也有待我們進(jìn)一步研究。

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075000 河北省張家口市，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院胃腸腫瘤外科

R 735.3+7

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1002-7386(2014)11-1723-03

2013-12-11)