底雪屏 田海燕 宋全 靳潁

·論著·

經(jīng)腹及經(jīng)陰式超聲聯(lián)合應(yīng)用掃查子宮肌瘤對比分析

底雪屏 田海燕 宋全 靳潁

目的探討經(jīng)腹超聲(TAS)及經(jīng)陰式超聲(TVS)聯(lián)合應(yīng)用在子宮肌瘤診斷中的價值。方法對門診及住院收治的已婚女性常規(guī)行經(jīng)腹及經(jīng)陰式超聲檢查，對診斷子宮肌瘤的127例病例記錄，并與術(shù)后病理結(jié)果對照，回顧性分析經(jīng)腹及經(jīng)陰式超聲的聲像圖特征、二者之間的差別及臨床診斷價值。結(jié)果超聲檢出的127例病例經(jīng)病理證實為子宮肌瘤121例，超聲診斷符合率95.3%(121/127)，其中經(jīng)腹超聲(TAS)檢出110例占90.9%(110/121)，經(jīng)陰式超聲(TVS)檢出119例占98.3%(119/121)。結(jié)論經(jīng)腹及經(jīng)陰式超聲的聯(lián)合應(yīng)用可顯著降低子宮肌瘤的漏診率及誤診率。

子宮肌瘤；超聲，經(jīng)陰式；聯(lián)合診斷

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，好發(fā)于30～50歲。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢查以其對人體損傷小、可重復(fù)性高、診斷準確而廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科疾病的診斷。經(jīng)腹及經(jīng)陰式超聲檢查的聯(lián)合應(yīng)用可相互彌補其不足，從而使超聲診斷與臨床診斷符合率明顯提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組127例病例為石家莊市第一醫(yī)院2006年8月至2011年5月經(jīng)腹與陰道超聲檢查診斷為子宮肌瘤并隨訪的女性患者，年齡28～57歲，平均年齡46歲。

1.2 儀器與方法 使用儀器為GE α-200pro及東芝SSA-350A超聲診斷儀，腹部探頭頻率為2.0～3.5 MHz，陰式探頭頻率為4～6.5 MHz。患者于檢查前適度充盈膀胱，行常規(guī)腹部彩色多普勒超聲檢查，經(jīng)下腹部多切面掃查盆腔，觀察子宮、附件及病變的情況并詳細記錄。另矚患者排尿后行經(jīng)陰式超聲檢查，再次多切面觀察子宮及附件情況，了解病變部位、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲及其與周圍組織的關(guān)系并詳細記錄。部分患者需再次或多次復(fù)查確診。

1.3 病理檢查 手術(shù)切除腫塊均送病理組織學(xué)檢查，常規(guī)石蠟切片、HE染色。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果 超聲檢出的127例病例，其中子宮肌瘤121例，超聲診斷符合率為95.3%(121/127)，誤診6例，誤診率為4.7%(6/127)。其中經(jīng)腹部超聲檢出110例，占90.9%(110/121)，經(jīng)陰式超聲檢出119例，占98.3%(119/121)。121例子宮肌瘤患者中黏膜下肌瘤5例，漿膜下肌瘤17例，肌壁間肌瘤54例，混合型肌瘤36例，子宮頸肌瘤3例。誤診的6例患者中4例為子宮腺肌癥患者，2例為子宮內(nèi)膜息肉患者。

2.2 子宮肌瘤聲像圖表現(xiàn) (1)子宮增大：121例子宮肌瘤患者中超聲測值子宮體大于8 cm(上下徑)×6 cm(左右徑)×4 cm(前后徑)者為72例，占59.5%。個別患者子宮體大于9(上下徑)×7(左右徑)×6(前后徑)cm。(2)子宮形態(tài)：子宮形態(tài)失常者64例占52.9%，子宮形態(tài)大致正常者50例占41.3%，子宮形態(tài)正常者7例占5.8%。(3)肌瘤回聲：肌瘤呈圓形或橢圓形，肌瘤內(nèi)部回聲的類型有等回聲、弱回聲、強回聲、無回聲、混合回聲，較大的肌瘤內(nèi)出現(xiàn)強弱相間的“柵欄狀”回聲。(4)子宮內(nèi)膜情況：121例子宮肌瘤患者中有子宮內(nèi)膜移位者為76例占62.8%。(5)彩色多普勒血流顯示情況：多數(shù)子宮肌瘤瘤體周邊血流呈“環(huán)狀”或“半環(huán)狀”分布，部分肌瘤瘤體內(nèi)部可見豐富血流信號，血流阻力指數(shù)降低。

3 討論

子宮肌瘤是激素依賴性的腫瘤，其發(fā)生、發(fā)展過程與卵巢激素密切相關(guān)，尤其是雌、孕激素。子宮肌瘤的發(fā)病率較高，在30歲以上女性約20%子宮內(nèi)有潛在大小不等的肌瘤，多見于30～50歲女性[1]。子宮肌瘤主要是由平滑肌細胞增生形成，其間有少量的纖維結(jié)締組織，周圍有被壓縮的肌纖維和結(jié)締組織束所形成的假包膜。按肌瘤所在解剖學(xué)部位可分為宮體肌瘤和宮頸肌瘤。根據(jù)子宮肌瘤的組織學(xué)部位不同可分為：(1)漿膜下肌瘤：肌瘤向子宮漿膜面生長，突出于子宮表面，約占20%，可發(fā)生在任何部位：宮底、宮體、宮頸、峽部，也可突入闊韌帶內(nèi)。(2)肌壁間肌瘤：肌瘤位于子宮肌壁內(nèi)，周圍均被肌層包圍，占60%～70%。(3)黏膜下肌瘤：肌瘤向子宮黏膜方向生長，突出于子宮腔，有部分突入和完全突入，前者基底較寬，后者可僅由一蒂相連，因此可見肌瘤與肌壁之間有衰減的裂隙這一特征為診斷黏膜下肌瘤的要點，如果肌瘤下降可達宮頸管內(nèi)，子宮肌瘤回聲低于肌壁。黏膜下肌瘤占10%～20%。(4)宮頸肌瘤：肌瘤位于子宮頸時，宮頸表現(xiàn)為增大。(5)混合性子宮肌瘤：子宮肌瘤常為多個，各種類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮，為多發(fā)性子宮肌瘤。

子宮肌瘤常見的臨床癥狀有月經(jīng)改變?nèi)缭陆?jīng)量增多、月經(jīng)周期縮短、經(jīng)期延長，腹部包塊及壓迫癥狀等。其癥狀的出現(xiàn)與肌瘤生長的部位、生長速度及肌瘤有無變性關(guān)系密切[2]。隨著近年來健康體檢的普及以及人群保健意識的提高，有越來越多的無癥狀子宮肌瘤患者被檢出。

目前超聲檢查已是子宮肌瘤診斷的首選方法。子宮肌瘤的超聲顯像變化較大，根據(jù)肌瘤生長的部位、數(shù)量、大小以及肌瘤內(nèi)所含的組織成分不同，聲像圖回聲表現(xiàn)不一。漿膜下或多發(fā)性子宮肌瘤子宮增大、輪廓失常；子宮肌壁間小肌瘤其子宮輪廓無明顯改變，肌壁間肌瘤增大突向?qū)m腔方向，使內(nèi)膜受擠壓發(fā)生偏移；黏膜下肌瘤位于子宮腔內(nèi)，子宮輪廓無明顯改變，子宮內(nèi)膜中斷或包繞在肌瘤周圍。子宮肌瘤瘤體一般呈球形，周邊可見假包膜樣回聲，回聲特征因瘤體內(nèi)含肌細胞和結(jié)締組織的多少而異。較大的肌瘤或生長較快的肌瘤，由于供血障礙，營養(yǎng)缺乏，可發(fā)生各種繼發(fā)變性如玻璃樣變、脂肪變性、囊性變、鈣化及肉瘤樣變等。此時可產(chǎn)生多種多樣的聲像圖，玻璃樣變時回聲較為衰減；囊性變時形成無回聲區(qū)，有時很象葡萄胎；嚴重液化形成大囊，類似卵巢囊腫；脂肪樣變性瘤體內(nèi)可見區(qū)域性強回聲；鈣化時可見斑塊狀強回聲后伴聲影；紅色變性多見于妊娠期或產(chǎn)褥期，瘤體增大，肌瘤衰減明顯[1]。子宮肌瘤內(nèi)血管較為豐富，彩色多譜勒超聲檢查可顯示出肌瘤周邊及內(nèi)部的血流供應(yīng)情況，多數(shù)子宮肌瘤瘤體周邊可見“環(huán)狀”或“半環(huán)狀”的彩色血流信號[3]。

常規(guī)應(yīng)用的經(jīng)腹部超聲檢查(TAS)是經(jīng)腹壁以適度充盈的膀胱作為聲窗對盆腔器官進行觀察，有時受腸腔氣體干擾或超聲探頭頻率(2.0～3.5 MHz)的限制，對小的子宮肌瘤，尤其是等回聲型或位于子宮后壁、黏膜下的肌瘤較難顯示或顯示不清晰。經(jīng)陰式超聲檢查(TVS)選用高頻探頭(6.5 MHz)，掃查途徑更接近盆腔器官，不受腹壁脂肪、聲束的多重反射和腸腔氣體的影響，故能更清晰地顯示子宮、卵巢、盆腔組織器官及腫塊的微細結(jié)構(gòu)，且不需充盈膀胱，已成為對已婚婦女盆腔檢查的重要手段，尤其是對急診、肥胖患者或盆腔深部器官、黏膜下肌瘤的觀察，經(jīng)陰式超聲效果更佳[4]。本組經(jīng)陰式超聲檢出的121例子宮肌瘤患者中，有4例黏膜下肌瘤、6例肌壁間肌瘤、1例宮頸肌瘤是經(jīng)腹部超聲未顯示或顯示不清晰的。但經(jīng)陰式超聲檢查(TVS)檢查尚有不足之處：(1)對未婚女性、月經(jīng)期、陰道炎癥者不宜使用；(2)TVS顯示視野小，對較大的或超出盆腔的腫物，無法獲得完整的圖像，不能觀察全貌和比鄰關(guān)系，本組中有2例子宮肌瘤患者屬于此種情況。臨床工作中，大部分的子宮肌瘤患者，超聲容易檢出，但由于子宮肌瘤的超聲聲像圖復(fù)雜多樣，對于小肌瘤、病情不典型者容易發(fā)生漏診，經(jīng)腹部與經(jīng)陰式超聲聯(lián)合應(yīng)用能夠揚長避短，可以降低子宮肌瘤的誤診率及漏診率，從而對臨床采取恰當(dāng)?shù)闹委熓侄尉哂兄匾闹笇?dǎo)意義。此外，還需與子宮肥大癥、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜息肉、卵巢腫瘤等疾病進行鑒別。尤其是子宮腺肌癥，本組中3例誤診患者均為子宮腺肌癥患者，分析其原因:(1)子宮肌瘤本身易并發(fā)腺肌癥，但在超聲圖像上區(qū)別二者有一定困難，尤其對無明顯進行性痛經(jīng)史者，僅從聲像圖上觀察，兩者不易區(qū)別，應(yīng)結(jié)合病史及月經(jīng)期、月經(jīng)后超聲對比，瘤體有無增大及液性暗區(qū)，如月經(jīng)期瘤體增大，瘤體內(nèi)出現(xiàn)散在不規(guī)則的小液性暗區(qū)，月經(jīng)后小暗區(qū)自行消失，則可診斷為子宮腺肌癥。二維超聲診斷有困難時，彩色多普勒超聲有助于鑒別，子宮腺肌癥表現(xiàn)為瘤體周邊血流信號稀少，內(nèi)部見散在、星點狀分布的血流信號，而子宮肌瘤一般表現(xiàn)為豐富血供型腫瘤。(2)子宮黏膜下肌瘤還需與子宮內(nèi)膜息肉相鑒別，本組中有2例子宮內(nèi)膜息肉患者誤診為子宮黏膜下肌瘤。子宮內(nèi)膜息肉是由于子宮內(nèi)膜增生過盛所致，由局部增生的內(nèi)膜腺體及間質(zhì)組成，有蒂，可發(fā)生于任何年齡，患者常有月經(jīng)量增多或不規(guī)則的陰道淋漓出血，單發(fā)性較小的息肉可無任何癥狀。子宮內(nèi)膜息肉超聲多表現(xiàn)為子宮正常大小或略增大，子宮形態(tài)無明顯改變，子宮內(nèi)膜回聲中斷或增厚，宮腔內(nèi)可見占位性病變，多數(shù)呈強回聲或稍強回聲，自子宮內(nèi)壁突向?qū)m腔，單個或多個同時存在，彩色多普勒超聲檢查可見少量血流信號。而黏膜下肌瘤可見子宮內(nèi)膜包繞在肌瘤周圍，回聲稍強，呈球狀或條狀。子宮內(nèi)膜的病變尤其需要采用經(jīng)陰式超聲檢查，以利于子宮內(nèi)膜及宮腔內(nèi)占位性病變形態(tài)的顯示。超聲檢查鑒別二者有困難時可通過宮腔聲學(xué)造影進行鑒別診斷。

綜上所述，超聲檢查以其對人體的損傷小、可重復(fù)性高、診斷準確而廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域，是目前子宮肌瘤臨床診斷工作中重要的、不可或缺的輔助檢查方法。經(jīng)腹部與經(jīng)陰式超聲檢查聯(lián)合應(yīng)用可以相互補充，使我們的診斷工作更加全面、細致，在超聲檢查時要緊密聯(lián)系臨床病史，超聲探查時應(yīng)多切面探查，定期復(fù)查，同時一定要重視相關(guān)疾病的鑒別診斷。對于育齡期女性，應(yīng)定期進行健康檢查，早發(fā)現(xiàn)，及時治療，及時控制，提高自我保護意識和健康意識。

1 吳鐘瑜主編.實用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué).第1版.天津:天津科技翻譯出版公司,1995.350-356.

2 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.295-296.

3 楊太珠主編.實用婦產(chǎn)科超聲診斷圖解.第1版.北京:醫(yī)學(xué)圖書出版中心,2006.174-178.

4 文秋平,田志先,陳獻明，等．經(jīng)陰道彩色多普勒在子宮肌瘤及子宮腺肌癥診斷中的應(yīng)用.實用醫(yī)技雜志，2006,13:1056-1057.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.032

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院(底雪屏、宋全)；河北省胸科醫(yī)院(田海燕)；河北省人民醫(yī)院(靳潁)

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