高永平 張玲玲 王晨宇 劉進(jìn)鴿 侯森林

·臨床研究·

ERCP對膽系疾病診斷及治療的臨床分析

高永平 張玲玲 王晨宇 劉進(jìn)鴿 侯森林

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；胰膽管疾??；診治

梗阻性黃疸病因復(fù)雜多樣，若不能及時解除梗阻，可導(dǎo)致全身臟器功能衰竭，甚至危及生命。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) 經(jīng)過40 年的發(fā)展，及在此基礎(chǔ)上發(fā)展的多項相關(guān)技術(shù)為肝膽胰疾病的主要輔助檢查及治療手段之一，目前已在國內(nèi)廣泛開展。我科2012年1月至2013年1月，對470例膽胰疾病患者應(yīng)用電子十二指腸鏡進(jìn)行診療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年1月我科共行ERCP術(shù)470例，其中男201例，女269例；年齡(19～89)歲；60歲以上患者331例，臨床癥狀主要以右上腹疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮膚及鞏膜黃染、消瘦為主，部分患者同時伴有低蛋白血癥，甚至明顯的貧血癥狀?；颊咝g(shù)前全部行腹部B超檢查，部分患者行CT及MRCP檢查。

1.2 ERCP適應(yīng)證 (1)疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或梗阻性黃疸且原因不明者。(2)疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤，胰腺腫瘤，膽源性胰腺炎須去除病因者。(3)懷疑有膽總管囊腫等先天性畸形及胰膽管匯流異常者。(4)原因不明的上腹痛而懷疑有胰膽道疾病者。(5)因胰膽疾變需行內(nèi)鏡下治療者。(6)膽道手術(shù)后膽汁漏、疑有誤傷者。(7)某些肝臟疾患，如肝癌伴梗阻性黃疸、肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴肝內(nèi)膽管炎者。

1.3 方法

1.3.1 器械：采用Olympus JF-240型電子十二指腸鏡和ICC-200型高頻電發(fā)生器，所用配件為拉式切開刀(Cook)、標(biāo)準(zhǔn)八絲網(wǎng)籃(Cook)、取石氣囊導(dǎo)管、碎石器、斑馬導(dǎo)絲、鼻膽引流管、胰膽管塑料支架、膽管金屬支架、膽管擴張導(dǎo)管等。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善各項檢查及化驗，至少禁食6 h，行碘過敏試驗，右前臂建立靜脈通道，術(shù)前靜脈注射哌替啶50 mg、地西泮10 mg。

1.3.3 術(shù)中操作：患者俯臥位面向術(shù)者，右側(cè)抬高，屈肘屈膝以支撐身體，均采用全麻(靜脈麻醉)，鏡身涂抹丁卡因凝膠，置鏡打造影劑，明確胰膽管病變性質(zhì)及病因，根據(jù)不同情況決定行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、網(wǎng)籃或氣囊取石、碎石、ENBD 或支架置入術(shù)等，必要時擇期行二次手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 血壓、心率、腹部體征變化、體溫、糞色，監(jiān)測淀粉酶、肝功能、血常規(guī)，依病情變化處理。

2 結(jié)果

ERCP術(shù)患者470例，其中膽總管結(jié)石373例；術(shù)中診斷并且術(shù)后病理及影像學(xué)診斷證實惡性腫瘤38例：包括胰腺癌9例，肝癌8例(其中肝門腫瘤6例)，膽管癌11例，十二指腸乳頭癌10例；十二指腸乳頭腺瘤4例；十二指腸乳頭腫瘤合并膽總管結(jié)石5例；膽總管結(jié)石伴膽管狹窄6例；肝內(nèi)外膽管結(jié)石2例；膽管結(jié)石合并胰管結(jié)石1例；先天性膽管擴張癥2例；膽胰合流異常3例；胰管擴張、胰管內(nèi)粘液腫瘤1例；膽總管下段狹窄23例(其中包括肝移植術(shù)后1例)；發(fā)現(xiàn)膽瘺2例；未成功6例：包括畢Ⅱ式術(shù)后1例，因十二指腸乳頭腫物未進(jìn)入膽管3例、十二指腸憩室未進(jìn)入膽管1例，胃癌晚期至十二指腸狹窄未成功1例。術(shù)后并發(fā)胰腺炎16例，經(jīng)禁食水及生長抑素加烏司他丁等藥物靜點后痊愈。術(shù)后出血2例：1例位于胃食管處出血，經(jīng)胃鏡止血成功，1例位于十二指腸乳頭切開處，經(jīng)十二指腸鏡止血成功。

3 討論

ERCP是膽道疾病、胰腺炎、胰腺癌、膽胰管先天畸形等疾病的重要診治方法之一，它已從單純的診斷性技術(shù)發(fā)展成為一種有效的治療手段，其特點主要在于微創(chuàng)，微創(chuàng)診療的優(yōu)點是患者痛苦小、花費少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，特別適合不能耐受外科手術(shù)的年老體弱及膽胰腫瘤喪失外科手術(shù)機會的患者。內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展給消化系統(tǒng)尤其膽胰疾病的診治帶來一場革命，同時隨著影像學(xué)的發(fā)展，ERCP 更趨向于疾病的治療方面[1]，已不是單純的診斷方法。治療性ERCP包括內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)、網(wǎng)籃或氣囊取石術(shù)、碎石術(shù)、氣囊、水囊擴張術(shù)，ENBD及胰膽管支架置入術(shù)，經(jīng)十二指腸鏡取活檢術(shù)等。因此，ERCP 對于疾病的診斷相比于B 超、CT 及MRCP 等其他檢查方法仍有其無法比擬的優(yōu)勢，另外，ERCP 可明確膽管癌狹窄部位及長度，可為外科手術(shù)提供重要資料[2]，臨時行ENBD 可改善肝門區(qū)腫瘤、膽管及胰腺腫瘤患者的肝臟功能、凝血機制，可為部分患者贏得手術(shù)機會，降低手術(shù)風(fēng)險。還可以為膽道探查術(shù)等手術(shù)創(chuàng)造一期縫合機會，更重要的是ERCP 對疾病診斷的同時可行EST、取石、支架置入等治療，診斷、治療一次性完成，減少費用，減輕痛苦，節(jié)約醫(yī)療資源。本研究中膽管結(jié)石患者約80%，EST 及取石術(shù)對結(jié)石患者尤其伴化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎者治療效果立桿見影。 ERCP 對梗阻性黃疸的治療主要應(yīng)用EST和內(nèi)鏡下柱狀氣囊擴張術(shù)(Endoscopic papillary balloon dilation，EPBD),EST 切斷乳頭括約肌是解除膽管下端梗阻的有效措施，本研究中因為膽總管狹窄行EST后效果明顯。EPBD 基于肌纖維過伸原理，基本保留乳頭括約肌正常生理功能，避免了EST 術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。內(nèi)鏡下鼻膽管引流( endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)治療可迅速緩解梗阻性黃疸和化膿性膽管炎患者的癥狀，為進(jìn)一步手術(shù)治療創(chuàng)造良好的條件，另外ENBD 作為惡性梗阻性黃疸的臨時性引流措施，主要適用于并發(fā)急性化膿性梗阻性膽管炎者或作為外科手術(shù)前臨時性膽道減壓措施，待膽管炎的癥狀改善后再進(jìn)行后續(xù)治療[4]。ENBD 已成為膽道梗阻減黃的主要技術(shù)之一，操作簡便，易掌握。內(nèi)鏡下支架引流術(shù)(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)能達(dá)到減黃、減壓的目的，并發(fā)癥少、住院時間短，常用于良性及部分惡性梗阻性黃疸的姑息治療。我科室對膽管支架聯(lián)合放化療治療晚期腫瘤例數(shù)較少，需今后逐漸開展。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ERCP與LC己分別成為治療膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而雙鏡的聯(lián)合應(yīng)用治療膽囊合并膽總管結(jié)石也逐漸被接受。由于無需“T”管引流，保證了膽道的完整性和消化道的正常生理功能，真正實現(xiàn)了微創(chuàng)治療的目標(biāo)，鼻膽管在很大程度上代替了“T”管引流，為患者早日恢復(fù)提供條件，是目前治療此類疾病最佳選擇。同時，ERCP聯(lián)合多種方法對疾病的診斷及治療也有很重要的作用。如ERCP 聯(lián)合分子生物學(xué)檢測:取活檢、引流膽汁、膽管內(nèi)鉗夾活檢等。據(jù)報道通過ERCP收集胰液作脫落細(xì)胞學(xué)檢查，對胰腺癌診斷陽性率可達(dá)75%[5]。另外，還要對ERCP患者進(jìn)行飲食護理、心理護理、手術(shù)后護理以及并發(fā)癥護理等，以最大程度促進(jìn)患者的康復(fù)。綜上所述，ERCP 對膽胰系統(tǒng)疾病的診斷明確可靠，取石術(shù)對膽道結(jié)石患者效果顯著，并發(fā)癥少，支架置入術(shù)可明顯延長腫瘤患者生命，減少患者痛苦。相信ERCP將使更多的胰膽管疾病患者從中受益。

1 朱智勇，馬穎才，熊元治，等.123例胰膽管疾病患者ERCP 診治分析.青海醫(yī)藥雜志，2012,30：427-429.

2 周梅花，趙亞剛.ERCP在膽胰疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀.臨床軍醫(yī)雜志2011,39：381-383.

3 張曉清,于永立.ERCP在膽道疾病中的作用.中國醫(yī)藥指南,2011,15：959-960.

4 姚謙，黃強，劉臣海,等.ERCP技術(shù)在高齡膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用及療效.肝膽外科雜志,2012,20：176-178.

5 岳光平.ERCP在治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用.吉林醫(yī)學(xué),2011,32：1673-1674.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.044

050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

R 814.43

A

1002-7386(2014)11-1704-02

2014-01-11)