葛芙蓉

(附屬菏澤市立醫(yī)院小兒外科,山東菏澤274031)

先天性腸閉鎖42例

葛芙蓉

(附屬菏澤市立醫(yī)院小兒外科,山東菏澤274031)

目的探討新生兒腸閉鎖的診斷和治療。方法對42例先天性腸閉鎖的患兒進(jìn)行回顧性分析，其中十二指腸閉鎖7例，空腸閉鎖10例，回腸閉鎖25例；Ⅰ型16例，Ⅱ型6例，Ⅲ型19例，Ⅳ型1例；行隔膜切除縱切橫縫術(shù)5例，行腸側(cè)側(cè)菱形吻合術(shù)6例，行腸切除端端或端斜吻合術(shù)29例，腸管裁剪端端吻合（Tapering整形術(shù)）2例。結(jié)果術(shù)后吻合口梗阻4例，吻合口瘺2例，切口裂開3例。術(shù)后死亡3例，棄醫(yī)2例。治愈37例，治愈率88%。伴發(fā)畸形19%;隨診3年生長發(fā)育良好。結(jié)論早期診斷和選擇合理的術(shù)式是提高腸閉鎖治愈率，減少并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。

腸/異常；腸閉鎖/外科手術(shù);腸閉鎖/先天性

先天性腸閉鎖是新生兒較常見的消化道畸形。隨著工業(yè)化進(jìn)程加快，環(huán)境的污染,生育年齡延遲，胎兒畸形率也隨之有所增加；而科技的發(fā)展也促進(jìn)了無創(chuàng)性產(chǎn)前檢查水平不斷提高。產(chǎn)前檢查對先天性腸閉鎖發(fā)現(xiàn)率高，早期診斷和治療對提高生存率具有重要價值。我院自1998年以來共收治先天性腸閉鎖42例,治療效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料先天性腸閉鎖患兒42例，其中男32例，女10例；出生4 h～14 d、5 d以內(nèi)就診者30例，占71.4%;早產(chǎn)兒8例；低體重兒7例，體重最低為1 500g (新生兒體重小于2 500 g為低體重)。產(chǎn)前B超檢查提示消化道畸形5例。所有患者均有嘔吐，均為膽汁樣或糞樣物。有少量胎糞排出史4例，排灰白色膠凍樣便10例，為青灰色黏液樣便10例，為灰綠色米粒樣便5例，未排胎糞14例。24例可見胃腸型。腹部X線平片顯示“雙泡征”12例，其余均為階梯狀液平表現(xiàn)；上消化道碘油造影6例，鋇劑或碘油灌腸造影顯示幼稚型或胎兒型結(jié)腸22例。

閉鎖部位：十二指腸7例（乳頭上型3例），空腸10例，回腸25例。Ⅰ型16例，Ⅱ型6例，Ⅲ型19例，Ⅳ型1例。合并癥：腸扭轉(zhuǎn)5例，臍膨出1例，胎糞性腹膜炎2例,21-三體綜合征1例，腸旋轉(zhuǎn)不良1例，先天性心臟病1例。

1.2 手術(shù)方法本組42例中行隔膜切除腸管縱切橫縫5例，腸側(cè)側(cè)菱形吻合6例，腸切除端端或端斜吻合29例，腸管裁剪端端吻合（Tapering整形術(shù)）2例。

2 結(jié)果

先天性腸閉鎖42例，治愈37例，手術(shù)存活率為88.09%（37/42）。術(shù)后吻合口梗阻4例，吻合口瘺2例，切口裂開3例，二次手術(shù)2例，術(shù)后棄醫(yī)2例，死亡2例。

3 討論

3.1 病因分析十二指腸閉鎖通常在胚胎發(fā)育時期，腔化凋亡基因被關(guān)閉，腸管由于充實(shí)期、腔化期和貫通期演變過程中發(fā)育障礙，某段腸管停留在充實(shí)期，空泡未融合或融合不全，均可形成閉鎖或狹窄。小腸閉鎖和狹窄，主要是由于機(jī)械作用如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、血管分支畸形、胚胎期炎癥等造成腸管局部血液循環(huán)發(fā)生障礙，使腸管發(fā)生無菌壞死、吸收、修復(fù)等，造成腸管閉鎖或狹窄[1]。Mcheikjm[2]等報道早期宮內(nèi)腸套疊導(dǎo)致腸閉鎖。本組發(fā)現(xiàn)閉鎖遠(yuǎn)端有腸套疊3例。Gillick等認(rèn)為脊索的發(fā)育不良導(dǎo)致腸閉鎖[3]。

3.2 診斷1)臨床表現(xiàn)：腸閉鎖主要表現(xiàn)腸梗阻癥狀。十二指腸和空腸上端閉鎖，嘔吐出現(xiàn)早，次數(shù)頻繁，嘔吐物為奶塊、多含膽汁；而腹脹較輕，上腹可見胃型?；啬c閉鎖嘔吐出現(xiàn)偏晚，呈進(jìn)行性加重，嘔吐量較多，可呈糞便樣并帶臭味。腹脹程度較重，腹部可見擴(kuò)張的腸袢。生后無正常胎便排除亦是腸閉鎖的主要表現(xiàn)。有的患兒出生后僅排出少量灰白色或青灰色黏液樣物，為閉鎖遠(yuǎn)端腸管的分泌物和脫落的細(xì)胞，偶有少量胎便排出。本組4例有少量胎便排出。2)腹部X線平片對診斷腸閉鎖有重要價值。高位腸道閉鎖，腹部直立位平片顯示“雙氣泡癥”，即在腸梗阻近端胃、十二指腸內(nèi)潴留液體和氣體而形成的液平面。偶見“單泡征”或“三泡征”，腹部其他部位無氣體。低位閉鎖，可顯示較多的擴(kuò)張腸袢，有多數(shù)氣液平面，除最遠(yuǎn)端的腸袢極度擴(kuò)張外，其他擴(kuò)張腸袢口徑大多均勻一致。結(jié)腸、直腸無氣體。一般不建議鋇餐檢查。必要時可進(jìn)行上消化道碘水造影，進(jìn)一步明確梗阻位置，但應(yīng)防止吸入性肺炎的危險。對臨床不典型的病例，進(jìn)行鋇劑或碘油灌腸是有必要的，不但可以根據(jù)胎兒型結(jié)腸明確腸閉鎖的診斷，確定結(jié)腸有無閉鎖，而且還可以排除先天性巨結(jié)腸、腸旋轉(zhuǎn)不良。3)產(chǎn)前B超檢查對診斷胎兒腸閉鎖有重要意義。腸道閉鎖約15.8%～45%有羊水過多，尤以十二指腸、空腸閉鎖多見，羊水量可超過2 000 mL～2 500 mL[4]，高位閉鎖的胎兒腹腔內(nèi)顯示兩個典型的液性區(qū)，或顯示從胃延伸至空腸近端有一長形液性區(qū)，或在腹腔上部可探測出數(shù)個擴(kuò)張的空腸液性區(qū)。

3.3 手術(shù)治療手術(shù)是唯一可能挽救患兒生命的方法，術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)成功的必要條件。如患兒就診早，全身情況尚好時，經(jīng)保溫、胃腸減壓注射維生素K等處置后即可施行手術(shù)。如就診晚，由于頻繁嘔吐多有脫水及電解質(zhì)紊亂且往往合并吸入性肺炎，應(yīng)給予糾正，待全身癥狀改善后再行手術(shù)。對于隔膜型閉鎖宜采取隔膜切除。在腸系膜對側(cè)以瓣膜為中心，沿腸縱軸切開腸壁1～1.5 cm顯露瓣膜后用彎剪刀沿瓣膜的邊緣將其徹底剪除，注意勿剪破腸壁，用5-0可吸收線邊剪邊縫合黏膜，以防出血。最后橫縫腸壁切口，十二指腸閉鎖時應(yīng)注意觀察胰膽管開口與瓣膜的關(guān)系，切口應(yīng)選在瓣膜上方，輕壓膽總管，有膽汁排出處即為十二指腸乳頭，如胰膽管開口于瓣膜上或基底部最好選擇行十二指腸側(cè)側(cè)菱形吻合。以避免傷及乳頭或僅做瓣膜部分切除日后出現(xiàn)梗阻情況。Ⅱ、Ⅲ型閉鎖，本組采用腸端端或端斜吻合。腸道閉鎖近側(cè)腸管明顯擴(kuò)張、肥厚，遠(yuǎn)側(cè)腸管細(xì)小萎陷，腸壁菲薄，鑒于閉鎖遠(yuǎn)近端腸管各層神經(jīng)叢及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞均明顯減少[5]，一般主張近端切除15 cm，遠(yuǎn)端切除3 cm，遠(yuǎn)端切除應(yīng)自系膜緣開始，向系膜對側(cè)緣呈45°角斜行切除，以增大其口徑，并根據(jù)情況適當(dāng)剪開系膜對側(cè)的腸壁，使兩斷端口徑一致，如近端仍擴(kuò)張時應(yīng)做楔形裁剪，然后再做端端吻合。吻合時應(yīng)用無損傷針，用5-0可吸收線，做單層內(nèi)翻縫合[6]?？p合針距及間距2 mm為宜，不可內(nèi)翻入過多，以免發(fā)生吻合口狹窄。術(shù)后將患兒置于保溫箱，保持胃腸減壓通暢，并給予靜脈高營養(yǎng)，一般術(shù)后7～10天，腸功能恢復(fù)后才能進(jìn)食。術(shù)后7天可用溫鹽水10 mL灌腸，每日2次，以促進(jìn)腸功能恢復(fù)。

本組死亡3例：合并胎糞性腹膜炎死于核黃疸1例，早產(chǎn)兒低體重（1500g）術(shù)后并發(fā)肺炎致呼吸衰竭死亡1例，術(shù)后吻合口瘺因感染性休克、多臟器功能衰竭死亡1例。

術(shù)后十二指腸吻合瘺1例，經(jīng)保守治療痊愈；切口裂開2例，經(jīng)二次手術(shù)痊愈；吻合口梗阻并切口裂開放棄治療1例；吻合口梗阻1例，保守治療無緩解，家屬不同意二次手術(shù)，放棄治療。

[1]Mcheikjn，Levard G，Itrauterine in tussusception causing intestinal atresiaduring pregnancy[J].Arch pediatr，2001，10（3）：230-231.

[2]Giuick J，Giles S，Bannigans purip Midgut.Atressias resuct for abnormaldevelopment o the notochord in an adrianrycin rat model[J]. pediatrsurg，2002，37（5）：719-722.

[3]Tou Lou Kian RJ，Diagnosis and treatment of jejunoilealatresia [J].Word Jsurg，1993，17:310-317.

[4]李正，吉士俊.先天性小腸閉鎖[J].實(shí)用小兒外科學(xué),2001,21(2): 706.

[5]尚海，王練英，李正.先天性腸閉鎖腸壁肽能神經(jīng)免疫組織化學(xué)研究[J].中華小兒外科雜志，1998，19（6）:366

[6]徐萬華，謝寶珊，李毓秀，等.新生兒腸閉鎖改良單層吻合術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用[J].中華小兒外科雜志，1997，18（2）：94.

42 Cases of Congenital Intestinal Atresia

Ge Furong
(Heze Municipal Hospital Affilliated to Heze Medical College,Heze 274031,Shandong)

Objective To summarize the diagnosis and treatment of intestina atresia in newBorns.Methods The clinic data of 42 cases of congenital intestinal atresia were reviewed,including,duodenal atresia(7),jejunal atresia(10)and ineum atresia(25).The types of atresia were typeⅠ(16),typeⅡ(6),typeⅢ(19)and typeⅣ(1).5 patients were treated with septum resection and then anastomosed longitudinally,6 underwent diamond duodeno-duodenostomy,29 underwent endto-end or end-to-back anastomose and 2 underwent Tapering operation.Results There were 4 cases of obstruction of anastomatic stoma,2 cases of anastomatic leakage and 3 cases of wound disruption.2 cases died postoperatively,and 3 pa?tient was given up for postoperatively treatment.37 were cured making the cure rate of 88%.19%associated with other anomalities.The living cases were followed up for 3 years the samptom had not elapse.ConclusionEarly diagnosis and an appropriate surgical procedure are crucial to improve the cure rate as well as decrease the complications.

the bowel/abnormalities;intestinal atresia/surgical operatioin;intestinal atresia/congenital

R726.2

A

1008-4118（2014）01-0005-03

2014-01-21

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.01.03