趙 軍

經(jīng)皮腎鏡取石術并發(fā)癥及防治

趙 軍

經(jīng)皮腎鏡取石術； 并發(fā)癥； 治療

近年來，隨著泌尿外科腔鏡技術的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡技術得到迅速普及，經(jīng)皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)已經(jīng)成為治療腎結石及輸尿管上段結石的主要手段。與開放手術相比較，PCNL具有創(chuàng)傷小、痛苦輕和恢復快等優(yōu)點。但PCNL也存在一定風險，如出血，全身炎癥反應綜合征及感染、尿外滲和水中毒、腎集合系統(tǒng)損傷、周圍臟器損傷等,及時認知這些并發(fā)癥并作出適當處理可以將并發(fā)癥的影響降到最低。本文就PCNL的常見并發(fā)癥及其預防和治療進行綜述。

1 出血

1.1術中出血 PCNL手術在建立經(jīng)皮腎通道及碎石取石等過程中或多或少都有出血，李玉祥等[1]報道經(jīng)歷PCNL手術患者平均紅細胞壓積損失8.5%±4.9%，平均血紅蛋白下降(19.3±12.1)g/L,術中出血主要與結石大小、經(jīng)皮腎通道數(shù)量、腎實質(zhì)厚度、腎積水程度、術中操作并發(fā)癥、手術時間及糖尿病等相關。國外文獻報道輸血的發(fā)生率在1%～15%不等[2]。PCNL術前應仔細閱讀KUB、正側斜位IVP片，B超、CT片，以了解結石的位置、大小、集合系統(tǒng)的解剖結構、腎積水程度等，謹慎選擇穿刺點。穿刺點一般選擇在12肋下、11肋間腋后線至肩胛下角線之間的范圍[3]，此處入針多在腎臟后外側無血管區(qū)進入腎盞后組，從腎盞中央沿腎盞長軸方向進針可以避免損傷腎盞旁動靜脈，減少出血。穿刺后擴張建立通道至集合系統(tǒng)，應遵循“寧淺勿深”的原則，避免擴張過深損傷腎盂和腎門血管。建立經(jīng)皮腎通道后，要保證工作鞘在集合系統(tǒng)內(nèi)，避免過度扭轉(zhuǎn)鏡體和工作鞘，以免損傷腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)。通道建立后，如果出血較多引起視野不清，可先將同口徑的筋膜擴張器置入工作鞘，填塞壓迫10 min，如出血停止，則繼續(xù)手術；如仍不能止血，則需終止手術，可放入相應口徑或稍粗的腎造瘺管并夾閉腎造瘺管1～2 h，出血一般可自行停止，1周后二期手術取石。如果再有出血，可行腎動脈造影檢查，必要時行超選擇性腎動脈栓塞[4]或者開放手術止血。

1.2術后出血 PCNL術后輕微的出血或血尿多是引流管和支架管的刺激或手術碎石損傷黏膜所致，適當?shù)目寡?、止血處理即可緩解。術后突然地較大量出血稱為遲發(fā)行出血，可達200～500 ml以上，遲發(fā)性的出血一般發(fā)生在術后2周左右，血管造影提示大部分的原因是假性動脈瘤、動靜脈瘺、假性動脈瘤合并動靜脈瘺，腎動脈造影和超選擇性的栓塞治療是有效的治療措施[5]，如果無效，則需要開放手術探查止血或者腎切除。

2 全身炎癥反應綜合征和感染

這是可能導致嚴重后果的并發(fā)癥。研究顯示， PCNL術后出現(xiàn)全身炎癥反應綜合癥的發(fā)生率為(SIRS)23.4%，其相關因素為：通道數(shù)量，輸血，結石大小及腎盂腎盞擴張程度[6]。文獻報道PCNL術后出現(xiàn)感染性休克的發(fā)生率為0.6%[7]，術前有尿路感染、腎功能不全、手術時間過長或沖洗液用量過大和腎集合系統(tǒng)壓力過高是術后出現(xiàn)高熱及感染的高危因素。

術前有尿路感染的患者，必須行中段尿培養(yǎng)及藥敏實驗，根據(jù)尿培養(yǎng)結果使用敏感抗生素進行抗感染治療，待感染控制后再行手術。有尿路梗阻的患者即使中段尿培養(yǎng)陰性,并不代表腎盂尿和結石培養(yǎng)的結果也是陰性，而且腎盂尿、結石培養(yǎng)陽性結果與膿毒血癥的關聯(lián)比膀胱尿培養(yǎng)陽性更有臨床意義[8]。因此術中取腎盂尿或結石培養(yǎng)，可以指導術后抗感染治療。

術中適當增大工作通道，保持出水通道通暢，降低腎盂內(nèi)壓是有效的預防措施。近年來國內(nèi)外學者報道[9-10]采用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石設備(EMS)進一步降低了腎盂內(nèi)壓力，避免了碎石形成“石街”所造成的梗阻和感染雙重因素對腎功能的影響，超聲負壓吸引設備在處理感染性結石和結石合并膿腎的過程中顯示了獨特的優(yōu)勢，在低壓或無壓力情況下用超聲負壓吸引設備吸出和清理膿液、膿栓及附壁膿苔后，再行碎石清石，取得良好效果，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 尿外滲和水中毒

3.1尿外滲 PCNL存在著不同程度的尿液或沖洗液外滲。沖洗液壓力過高、引流不暢及集合系統(tǒng)穿孔或撕裂，可導致沖洗液外滲至腹膜后、腹腔、胸腔造成胸腹腔積液[11]。少量外滲液體機體可自行吸收，不至于產(chǎn)生嚴重后果；大量液體堆積在腹膜后腔及胸腹腔，可以引起呼吸困難，吸收后引起電解質(zhì)紊亂，感染及麻痹性腸梗阻。發(fā)現(xiàn)尿外滲后，應保持腎引流管通暢，必要時調(diào)整支架管位置，在B超引導下穿刺引流尿外滲區(qū)域，配合抗炎、止血等對癥處理，一般都能取得較好的效果。

3.2水中毒 PCNL手術過程中，要用大量的生理鹽水沖洗，以保持術野清晰，如果手術時間過長或沖洗液的壓力過大，患者吸收的水量過多，就會造成水中毒。由于PCNL手術一般采用全身麻醉，臨床癥狀不明顯，主要表現(xiàn)為心率快，后期為心率不齊，血壓波動大，體溫過低等。對手術時間過長的患者，要嚴密觀察患者生命體征變化，術中應用利尿藥物可減少水吸收，術后常規(guī)檢查血常規(guī)、電解質(zhì)等，早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，一般不致造成嚴重后果。

4 腎集合系統(tǒng)損傷

4.1穿孔 擴張皮腎通道過深、碎石器長時間擊打結石同一位置或?qū)⒔Y石壓在腎盂壁上擊打、大幅度擺動手術器械可能造成集合系統(tǒng)穿孔，注入造影劑即可明確診斷。術中一旦發(fā)現(xiàn)穿孔，則須終止手術，留置輸尿管引流管及腎造瘺管，充分引流，二期手術取石；如果手術臨近結束，則須調(diào)低水壓，保證患者平穩(wěn)的情況下進行操作。如發(fā)現(xiàn)有較多積液，即刻在B超引導下行穿刺抽液，根據(jù)具體情況留置引流管24～72 h，一般可取得較好的效果。手術結束時需放置造瘺管，大部分的穿孔會在72 h內(nèi)愈合，拔除造瘺管前須經(jīng)造瘺管注入造影劑攝片證實穿孔已愈合，再拔除造瘺管。

選擇恰當?shù)耐ǖ篮蛿U張技巧，保持工作鞘在集合系統(tǒng)內(nèi)，適當?shù)臎_洗液壓力、小心處理碎石，避免大幅度扭轉(zhuǎn)腎鏡或工作鞘可以減少穿孔發(fā)生。

4.2腎盂輸尿管連接處狹窄、閉塞 多為嚴重損傷腎盂輸尿管連接處(UPJ)的遠期后果。預防措施是手術操作要輕柔，將結石擊碎成較小塊碎石，再鉗出或沖洗出，避免較大石塊強行通過輸尿管上端及UPJ處；對已發(fā)生UPJ損傷者，應留置較大管徑輸尿管支架管或兩條雙“J”管8～10周，定期復查，必要時3～6月后作腔內(nèi)切開或氣囊擴張。如梗阻時間長，腎臟功能喪失，對側腎臟功能正常，則行患腎切除術[12]。

5 周圍臟器損傷

5.1胸膜損傷和胸腔積液 PCNL手術經(jīng)肋上進路穿刺中、上組腎盞時易損傷胸膜，如出現(xiàn)氣胸可放置胸腔閉式引流。術中穿刺定位要準確，進針和擴張寧淺勿深，穿刺中、上組腎盞時應在呼氣末閉氣后進針以減少胸膜損傷的機會。術中應保持工作鞘通暢，避免沖洗壓力過大，術后如果患者出現(xiàn)胸悶、肩痛及呼吸困難，要考慮到胸膜損傷及胸腔積液的可能，攝胸片可明確診斷，如積氣量或積液量少，可保守觀察，自行吸收；如積氣量或積液量較多，可在B超引導下行胸腔閉式引流[13]。

5.2結腸損傷 易發(fā)生結腸損傷患者主要有：先天畸形，如馬蹄腎，腎融合或異位，以及由空腸回腸改道術,局部回腸改道，神經(jīng)功能缺失和腸道再建引起的結腸擴張。左腎下極的穿刺以及年齡較大的患者易發(fā)生結腸損傷。結腸穿孔的表現(xiàn)有腎造瘺管中有氣體或糞渣樣物質(zhì)引出，術后出現(xiàn)腹瀉,血便和腹膜炎?；蛘邽槟I造瘺管拔除后，從造瘺口流出糞渣樣物質(zhì)。如果穿孔是在腹膜后,并且沒有膿毒血癥和腹膜炎癥狀,大部分可以行保守治療[14]。治療上,需要放置輸尿管支架管和導尿管，腎造瘺管后退至結腸，使用廣譜抗生素，無渣飲食，必要時可行結腸造口術。如果患者穿孔進人腹腔，引起腹膜炎，膿毒血癥，經(jīng)保守治療無效，則需開放手術,延遲診斷會增加開放手術幾率[14]。Miranda等[15]報道PCNL術后出現(xiàn)腸瘺的患者，經(jīng)瘺道注射纖維蛋白膠(fibrin glue)治療取得成功。

5.3肝臟損傷 肝臟損傷在建立經(jīng)皮腎通道中不常見。但對于有危險因素的患者，如酗酒者要注意，穿刺通道最好選擇腎下盞進路，如必須選擇腎中上盞進路，則術前需作CT掃描，了解患側結石分布及與鄰近臟器的解剖關系，在CT下或B超直視下實時穿刺較為安全。肝臟大小正常情況下，經(jīng)皮腎通道建立過程造成肝臟損傷的發(fā)生率是很低的，一般后果不嚴重，除非在擴張中損傷肝內(nèi)大的血管，需要緊急手術修補止血處理，如術后發(fā)現(xiàn)肝臟損傷而未出現(xiàn)大出血時，行輸尿管逆行插管引流，保守治療即可。

6 結石殘留

PCNL殘留結石有時不可避免，結石殘留的主要原因有以下幾種:(1)解剖因素：腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異?；蚣韧虚_放手術史，小腎盂、小腎盞分支較多，單一通道穿刺鏡體難以觀察到所有的腎盞。(2)重度積水的腎盂、腎盞患者，碎石散落在不同的擴張的腎盞內(nèi)也難以完全清除干凈。(3)結石所在盞頸狹小或腎盞內(nèi)憩室結石，內(nèi)鏡檢查時容易被忽視而導致結石殘留。(4)腔鏡手術本身的局限性；皮膚角度的限制，穿刺通道的限制及內(nèi)鏡檢查范圍的限制等，也是造成結石殘留的重要原因。(5)術中出血造成視野不清及不允許長時間操作也是結石殘留的原因之一。(6)在開展PCNL早期，技術不熟練、經(jīng)驗不足可造成較高的結石殘留率[16-17]。

PCNL術后殘留結石的處理有一定難度，二期手術時了解殘留結石位置與原穿刺通道的位置關系非常重要，術中C臂X線檢查，沿原穿刺通道順行造影，結合B超檢查，可以幫助確定殘留結石所在腎盞的位置，有利于殘留結石的尋找和取出。對于PCNL術后殘留結石直徑在10 mm以上或結石位于輸尿管者，可采用體外震波碎石治療(ESWL)；若結石直徑小于10 mm，無梗阻癥狀者，可采用保守或中西醫(yī)結合排石方法治療觀察，定期復查[16]。

PCNL目前已成為治療腎結石及輸尿管上段結石的主要手段，國內(nèi)外的眾多研究已證明該項技術的安全性、有效性及損傷小等優(yōu)點，具有廣泛的應用前景。但PCNL是“微創(chuàng)”而不是“無創(chuàng)”，如果對其并發(fā)癥沒有清醒地認識及足夠地重視，則可能對患者造成“重創(chuàng)”。PCNL的并發(fā)癥以出血和全身炎癥反應綜合征及感染最為常見，而感染性休克、周圍器官損傷等嚴重并發(fā)癥雖然發(fā)生率較低但后果嚴重，大部分并發(fā)癥可以保守治療。了解這些并發(fā)癥的特點，重視并認知這些并發(fā)癥，對預防及正確地處理并發(fā)癥非常關鍵；充分的術前準備和精細的手術操作可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，233000

趙 軍(1970-)，男，安徽靈璧縣人，副主任醫(yī)師，大學。

R699.2

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2014-01-06)