吳逢選 羅赟飛 溫曉文 葉寶東 周郁鴻

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·310053）

現(xiàn)代中醫(yī)血液病學(xué)包含的內(nèi)容涵蓋了西醫(yī)學(xué)數(shù)十種血液病，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“血證”、“內(nèi)傷發(fā)熱”、“虛勞”、“積聚”、“瘰疬”等內(nèi)容有很多交叉。然對血液病的辨治中醫(yī)學(xué)尚無系統(tǒng)論述，目前仍在探討，但現(xiàn)代臨床辨治關(guān)鍵離不開臟腑。中醫(yī)學(xué)認為血液化生的基本物質(zhì)基礎(chǔ)是水谷之精、腎精、骨髓，而血液生成過程中涉及的臟器主要有脾、心、腎?；诖斯P者試從中醫(yī)血液生成理論角度結(jié)合臨床，闡述血液病的辨治原則。

1 從脾辨治

脾居中焦，為孤臟，“灌四傍”而長養(yǎng)四臟，稱為后天之本。脾主運化，為精血津液化生之源?！鹅`樞·決氣》指出：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！奔词钦f明中焦脾胃受納運化水谷，吸取其中的水谷之精，其中的“汁”包含營氣和津液?！鹅`樞·邪客》說：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！痹賱t精血同源，腎藏精氣有賴于水谷精微的不斷化生與補充。

臨床上血液病脾虛患者可證見，面色萎黃，神疲乏力，少氣懶言，或見散在的瘀斑瘀點，舌淡邊有齒痕，苔白，脈沉細。惡性血液病化療后骨髓抑制期以及進行造血干細胞移植的患者，通常可出現(xiàn)嚴重的胃腸道反應(yīng)，此時運用健脾、運脾法以培補后天之本，促進氣血化生之源，加速造血重建。常用方劑有歸脾湯、參苓白術(shù)散、四君子湯等，藥物上多予人參、白術(shù)、黨參、黃芪、甘草、山藥、薏苡仁等健脾益氣。

研究表明[1]脾氣虛時紅細胞膜蛋白譜帶Ⅲ有變化，導(dǎo)致紅細胞功能低下，表現(xiàn)在紅細胞膜上的ConA受體不能正常進行陰離子交換，造成缺氧現(xiàn)象，臨床上患者見少氣懶言、四肢倦怠等不適。實驗證實，健脾藥物對血液系統(tǒng)具有一定作用。人參中的有效成分人參皂甙對體外培養(yǎng)的人骨髓CD34+造血干/祖細胞具有明顯的刺激增殖作用[2]；白術(shù)能使白細胞顯著增加[3]；后盾[4]等將一定濃度的黃芪白術(shù)藥液與慢性重型再障貧血患者骨髓造血干細胞一起培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)其對CFU-E、BFU-E集落均具有促進增殖的作用，與未加藥組比較有顯著差異(P＜O.01)。

2 從心論治

營氣和津液入脈，經(jīng)心火（即心陽）的作用，化為赤色血液，即《素問·經(jīng)脈別論》所謂“濁氣歸心，淫精于脈”?！端貑枴の暹\行大論》提出“心生血”，該條文唐容川解釋為:“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血?！泵鞔_了傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)以“心”為人體的主要造血器官的思想?！毒霸廊珪酚盅a充了：“腎之精液入心化赤而為血”，強調(diào)了精能化血也是經(jīng)心轉(zhuǎn)化才行。《血證論》開篇即言“火即化血”，指出“火者心之所主，化生血液”，即指明了心火的作用，更表明了“心主生血”相關(guān)的臨床征候，對于在血液病臨床運用溫補少火藥有指導(dǎo)意義。從“心主生血”理論看血液病的病理特點，總體是以心火功能為中心的演化，即心火過抗與血熱（毒）妄動、心火不足與造血能力不足、心火功能紊亂與病態(tài)造血三方面的中心病機相互影響、相互轉(zhuǎn)化，最終導(dǎo)致全身臟腑、經(jīng)脈功能的紊亂[5]。

田勝利[6]基于“心生血”等上述認識總結(jié)一基本方，該方以鹿角膠、阿膠養(yǎng)心血、補心火為主藥，臣以黃連、桂枝清心通陽，佐以丹參、黨參、玄參調(diào)整心脾腎、益氣養(yǎng)陰解毒，佐鱉甲、黃芪交通心腎、既濟水火。用于血液病臨床，多有效果[6]。

3 從腎診治

腎精化血。精與血之間存在著相互資生和相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系，因而腎精充足，則可以化為肝血以充實血液。如《張氏醫(yī)通·諸血門》說：“精不泄，歸精于肝而化清血。”腎生骨髓于骨腔中，《素問·逆調(diào)論篇》云：“腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿。”這說明腎有促進骨髓的生長發(fā)育，參與血液生成。

再生障礙性貧血治療二十世紀六七十年代以前多以健脾補益氣血為主，其效不顯著。七十年代以后則開始以補腎為主,療效明顯得到提高,因此目前臨床上中醫(yī)治療再生障礙性貧血須從腎論治已經(jīng)得到公認。據(jù)“損其腎者,益其精”之旨,治療以補腎填精為主。實驗研究顯示再生障礙性貧血患者的IL-2、IL-2R、TNF-A等負性調(diào)控因子水平上升導(dǎo)致的免疫異常參與了發(fā)病，補腎治療后明顯降低負性調(diào)控因子的水平,并可能通過增加IL-6分泌而刺激造血[7]。施海濤等[8]用補腎生血法治療再生障礙性貧血療效顯著，總共300例患者中基本治愈者10例,緩解者58例,明顯進步者159例,無效者73例。

惡性血液病化療后,由于藥物攻伐過猛,損傷正氣以化療開始至化療后骨髓恢復(fù)期間尤為顯著,正氣虛以骨髓空虛,氣血俱虛耗尤為顯著,治療需補益腎氣腎精以恢復(fù)正常骨髓的造血功能。藥理研究發(fā)現(xiàn)滋補腎陰與平補腎陽藥物具有刺激骨髓巨核細胞發(fā)育成熟的效應(yīng)[9]，藥如熟地黃、山茱萸、女貞子、墨旱蓮、枸杞子、菟絲子、龜甲、阿膠、何首烏、仙茅、淫羊藿等。

免疫性血小板減少性紫癜，姚乃中[10]通過多年的臨床觀察和總結(jié)，提出該病病變部位主要在腎，尤多以腎陽不足、腎精無以化生血小板為本病的起始因素。腎陽不足，其一能溫煦脾土，脾失統(tǒng)攝，血溢脈外；其二不能溫養(yǎng)肝木，肝藏血功能下降，導(dǎo)致各種出血。姚采用溫腎填精、涼血活血法治療免疫性血小板減少性紫癜，并擬定了治療的協(xié)定基本方（菟絲子、仙靈脾、補骨脂、天門冬、參三七、紫草、茜草等），臨床應(yīng)用取效良好[10]。

綜上，脾、心、腎臟腑辨治在血液病的治療中占有主要地位，但不能持一法而蔽它法，在臨床上應(yīng)謹守病機，辨證施治。在某個臟腑病變?yōu)橹饕C是，還應(yīng)注意顧護其他臟器，如肝、脾、胃、心肌的損傷。補益臟腑時，應(yīng)重視顧護胃氣，防燥熱、滋膩的之品阻礙脾胃之運化，故宜選用平補之品，或合理配伍，佐以疏理中焦之品，才能取得較好的療效。臨床上眾多醫(yī)家往往重視脾腎論治，而忽略了“心主血”理論。筆者認為，中醫(yī)學(xué)是一門實踐與理論相結(jié)合的學(xué)科，未來在血液病從心論治的實踐將會為血液病中醫(yī)治療開辟新的途徑。

[1]楊畔農(nóng).脾氣虛證發(fā)生機理的實驗研究[J]．中醫(yī)雜志，1987，28(11)：53．

[2]金錦梅，Helen,T，高瑞蘭，等.人參皂甙對CD34^＋造血干/祖細胞的增殖和分化作用中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2000,20(9):673-676.

[3]牛新華，邱世翠，丁長玲. 白術(shù)對小鼠骨髓細胞增殖和白細胞介素-1的影響[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2012,12(3):83-84.

[4]后盾，吳正翔. 黃芪、白術(shù)對再生障礙性貧血骨髓紅系造血祖細胞促增殖作用的實驗研究[J]．江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999，,11(1):28.

[5]田勝利.從“邪伏少陰”論血液病的辨證規(guī)律及治療對策[J].江蘇中醫(yī)藥,2006,27(9):11-12.

[6]田勝利.《血證論》中的“心主生血”思想及其在血液病中的應(yīng)用[J].江蘇中醫(yī)藥,2005,26(5):9-10.

[7]戴媺, 陳志雄. 補腎中藥內(nèi)外合治法治療慢性再生障礙性貧血的臨床觀察[J]. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2005, 22(4): 269-272

[8]施海濤，王金環(huán)，雍彥禮，等．補腎生血法治療再生障礙性貧血300例療效分析[J]．中醫(yī)藥信息，2010，27(2)：53-55．

[9]汪昂．本草備要[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：71．

[10]田勝利．姚乃中運用溫腎填精、涼血活血法治療特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗[J]．上海中醫(yī)藥雜志，2007，41(6)：12-13.