沈倩 馮松杰

（南京中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生，江蘇南京 210029）

慢性腎衰竭是由各種慢性腎臟病所致腎功能損害，不能維持生物體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定狀態(tài)而出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂的臨床綜合征，是多種腎臟疾病的最終歸宿，屬中醫(yī)學(xué)水腫、癃閉、關(guān)格、溺毒及腎風(fēng)等范疇。目前，中醫(yī)藥對(duì)改善慢性腎衰竭患者的臨床癥狀及延緩慢性腎衰竭的發(fā)展均有顯著優(yōu)勢。現(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭綜述如下。

1 病因病機(jī)

正虛邪實(shí)為慢性腎衰竭基本病機(jī)已達(dá)成普遍共識(shí)。但究竟以正虛為主還是邪實(shí)為主，正虛中是以五臟某臟之虛為主，還是氣血陰陽虛衰為先，或是不同階段相兼為患，邪實(shí)中又有哪些實(shí)邪，臨床各家眾說紛紜。

1.1 正虛以脾腎兩虛為本鄭楊等［1］認(rèn)為慢性腎衰竭雖臨床表現(xiàn)各異，但其病機(jī)演變總與肺脾腎功能失調(diào)、三焦氣化失司有關(guān)，而脾腎不足是其病機(jī)關(guān)鍵，脾腎兩虛貫穿始終，尤其在腎功能不全代償期和失代償期，多見脾腎兩虛證。楊關(guān)林等［2］通過對(duì)慢性腎衰竭患者100例進(jìn)行中醫(yī)證候的臨床流行病學(xué)調(diào)查，顯示多為脾腎兩虛證。聶莉芳認(rèn)為慢性腎衰竭本虛主要表現(xiàn)五臟六腑及陰陽氣血的虧虛，而尤以脾腎氣陰兩虛最為常見［3］。

1.2 腎陽虛衰為本戴恩來認(rèn)為，慢性腎衰竭多由慢性腎病日久不愈發(fā)展而來，其病位在腎。當(dāng)慢性腎病發(fā)展至慢性腎衰竭時(shí)，已成腎陽虛衰之本。加之使用激素，激素屬辛燥大熱之品，長期使用，先耗傷腎陰，繼而陰損及陽，導(dǎo)致陽虛。另外，過量使用大黃制劑等，大黃大苦大寒，長期使用，使本已虛損之陽氣更加虛衰。由此可見，慢性腎衰竭在發(fā)病及發(fā)展過程中，腎陽虛衰是其主要病機(jī)［4］。張志明［5］認(rèn)為腎陰虛日久及陽，陽虛則不化陰，氣化功能減退，致濕濁停滯;腎陽虛失于溫煦，則脾陽亦傷，脾不健運(yùn)則氣血生化無源，加重正虛。其病機(jī)固為本虛標(biāo)實(shí)，然腎陽虛為其機(jī)中之要。

1.3 邪實(shí)為濕、熱、濁、瘀夾雜阻滯，氣機(jī)不利趙惠等［6］在慢性腎衰竭辨證分型分析中發(fā)現(xiàn)陰虛、陽虛、氣虛、濕濁、血瘀出現(xiàn)的頻次較高，而痰濕、痰熱出現(xiàn)頻次較少;臟腑因子中以脾、腎、肝三臟居多，心、肺、胃出現(xiàn)頻次較少。提示病機(jī)以脾腎虧虛為本，水濕、濁毒、瘀血為標(biāo)。

1.4 強(qiáng)調(diào)瘀血貫穿始終王娜等［7］認(rèn)為脾腎兩臟受損，濕毒濁邪內(nèi)停雖然是其主要病機(jī)，但瘀血存在于慢性腎衰竭之始末，是誘發(fā)和加重本病的重要因素，臨床上治瘀尤為重要。梁麗［8］認(rèn)為在慢性腎衰竭中，瘀血作為病理產(chǎn)物和致病因素，貫穿整個(gè)病程的始終，無論是氣虛、氣滯、寒凝、濕濁均可發(fā)展為血瘀。

2 辨治思路研究

鄒燕勤跟隨父親鄒云翔先生行醫(yī)30余載，在治療慢性腎衰竭方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。其辨治思路有:用藥途徑多樣，綜合治療;注重誘發(fā)因素，善治其標(biāo);長于輕藥重投，以防傷正;時(shí)時(shí)固護(hù)脾胃，以養(yǎng)先天;辨別原發(fā)疾病，病證結(jié)合［9］。鄭楊［10］在探討治療慢性腎衰竭的臨床思維中提出，整體思維，動(dòng)態(tài)思維，辨病與辨證結(jié)合及大方、復(fù)法治療重病的思維。李杰一等［11］從絡(luò)論治慢性腎衰竭，以絡(luò)病理論為基礎(chǔ)，認(rèn)為慢性腎衰竭以腎絡(luò)為病，病理基礎(chǔ)為腎絡(luò)瘀阻，虛、毒、瘀三因?yàn)椴?，相互影響。故治絡(luò)當(dāng)從實(shí)論治，以通為補(bǔ)，通補(bǔ)緩攻，通絡(luò)活絡(luò)。根據(jù)陰陽氣血虧虛之異，而分別協(xié)調(diào)陰陽，或補(bǔ)益氣血，或溫陽滋陰;疏通腎絡(luò)宜分清濁、瘀、毒而施以化濕泄?jié)帷⒗[、活血化瘀、清熱解毒之法。孫云松等［12］從六經(jīng)辨證出發(fā)，認(rèn)為慢性腎衰竭的病機(jī)與厥陰病的陰陽寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜病機(jī)相應(yīng)，并認(rèn)為厥陰為由陰出陽的陰樞，病理表現(xiàn)復(fù)雜多變，如煩躁、嘔吐、下利、消渴、厥熱勝復(fù)、喉痹及便膿血等癥狀。而慢性腎衰竭由于久病及溺毒的影響，幾乎涉及全身臟腑的病變，導(dǎo)致慢性腎衰竭復(fù)雜臨床表現(xiàn)的病機(jī)與厥陰病的陰陽寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜病機(jī)相應(yīng)，并提出用“和厥陰法”治療慢性腎衰竭的思路。

3 治法研究

3.1 內(nèi)治法根據(jù)慢性腎衰竭本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)，辨證施治。如金惠伯將其分為:①脾腎氣虛、濕濁內(nèi)阻證，其治先以芳香泄?jié)帷⑦\(yùn)脾和中治其標(biāo)，方取藿香左金湯合香砂胃苓湯加味;若標(biāo)證緩解，氣短納差，大便溏薄者，以參苓白術(shù)散合滋補(bǔ)養(yǎng)營丸加味調(diào)治。②脾腎陽虛、濕毒內(nèi)結(jié)證，治宜溫陽泄?jié)?，通腑降逆，方選附子大黃湯合黃連溫膽湯加減。③肝腎不足、陰虛陽旺證，治宜養(yǎng)肝益腎，滋陰潛陽，方選杞菊地黃湯合生脈散加味。④陰液內(nèi)竭、陽氣外脫證，治宜益氣斂陰，回陽固脫，方選參麥龍牡湯加減［13］。

除了分型辨證外臨床醫(yī)家根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)，也提出了其他有所側(cè)重的治療方法。如余天智［14］治療慢性腎衰竭主張“從脾論治”，認(rèn)為其病機(jī)乃脾失運(yùn)化，腎失開闔，使水濁內(nèi)生，濁蘊(yùn)成毒。主張?jiān)缙谥我私∑⒀a(bǔ)腎，益氣和胃，選香砂六君子湯合六味地黃丸加減;中期治宜健脾益氣，泄?jié)窕瘽?，選參苓白術(shù)散加減;晚期治宜溫陽健脾，通腑泄?jié)幔x用附子理中湯合調(diào)胃承氣湯加減。仝小林治療慢性腎衰竭，提倡“溫陽泄?jié)帷?，以溫通泄?jié)釣橹?，佐化瘀通絡(luò)，方用溫下代表方大黃附子湯加味，全方配伍，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，既可以溫補(bǔ)脾腎治其本，又可泄?jié)崤哦净鲋纹錁?biāo)，既無“閉門留寇”之弊，又免傷正之虞［15］。高繼寧根據(jù)“久病入絡(luò)”學(xué)說，認(rèn)為慢性腎衰竭的治療活血化瘀至關(guān)重要。在臨床應(yīng)用中，對(duì)血瘀證，當(dāng)以活血法為主，佐以化瘀，其病主要在經(jīng);而對(duì)于瘀血證，當(dāng)以化瘀法為主，佐以軟堅(jiān)散結(jié)，其病則主要在絡(luò)［16］。

3.2 外治法包括中藥灌腸、結(jié)腸透析、藥浴熏蒸及針灸貼敷等。鄒香國等［17］運(yùn)用中藥（藥物組成:大黃、蒲公英、煅龍骨、煅牡蠣）保留灌腸，每日1次，治療慢性腎衰竭60例，對(duì)照組50例口服包醛氧淀粉，每次5 g，每日3～4次，2組均10 d為1個(gè)療程，觀察2個(gè)月為限。結(jié)果:治療組總有效率85%，對(duì)照組總有效率52%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。劉立昌等［18］采用JS-308結(jié)腸透析機(jī)配合中藥保留灌腸治療慢性腎衰竭49例，灌腸方藥物組成:生大黃10 g，蒲公英30 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g，附子10 g，丹參20 g。結(jié)果:治療后血尿毒氮（BUN）降低（P＜0.05），血肌酐（Cr）降低（P＜0.01）。總有效率85.71%。

熏蒸法治療慢性腎衰竭能開宣肺氣，和解表里，疏上源而利下流，而人體皮膚上有多個(gè)汗腺，可以作為天然的透析膜。胡家才等［19］采用腎浴湯治療慢性腎衰竭32例，腎浴湯藥物組成:麻黃、細(xì)辛各15 g，紫蘇葉30 g，桂枝、連翹、木瓜、紅花、當(dāng)歸、黃芪、地膚子、大黃、淫羊藿各50 g，土茯苓100 g，研末裝袋，加水5 000 mL煎煮30 min，取汁，加入適量溫水，水量以使患者全身浸入為準(zhǔn)（頭露出水面），每周洗浴6次，每次用藥1袋，泡浴40 min治療。對(duì)照組30例只用與藥浴等量溫水泡浴，不加入任何藥物觀察2個(gè)月。結(jié)果:治療組總有效率87.50%，對(duì)照組總有效率66.67%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

梁西紅等［20］采用吳茱萸取雙側(cè)涌泉穴做隔藥灸，治療慢性腎衰竭引起嘔吐30例，全部顯效。李清萍［21］采用益腎祛毒藥餅（藥物組成:白花蛇舌草、巴戟天、透骨草、生大黃、川芎等）取雙側(cè)腎俞穴外敷加電極板藥物離子導(dǎo)入治療慢性腎衰竭36例。結(jié)果:治療后BUN、Cr明顯下降、腎小球?yàn)V過率升高（P＜0.05）。

4 方藥研究

4.1 復(fù)方研究龔冀榮等［22］運(yùn)用尿毒清顆粒（黃芪、黨參、制何首烏、大黃、白術(shù)、茯苓、車前草、制半夏、川芎、丹參等組成）配合傳統(tǒng)方法治療慢性腎衰竭49例，治療6個(gè)月后總有效率81.6%，治療后BUN、Cr明顯下降，血白蛋白明顯升高（P＜0.05），而血紅蛋白也有一定程度提高。

郝文革［23］用海昆腎喜膠囊（從海洋植物中提取的純天然海洋藥物，其有效成分是褐藻多糖硫酸酯）治療慢性腎衰竭35例，海昆腎喜膠囊每日3次口服，每次2粒，6個(gè)月后觀察BUN、Cr、肌酐清除率。結(jié)果:治療后Cr、BUN、肌酐清除率改善（P＜0.05）。

江蘇省中醫(yī)院自制的保腎片，是由我國著名中醫(yī)腎病學(xué)家鄒云翔教授治療慢性腎衰竭40余年的臨床經(jīng)驗(yàn)方進(jìn)一步研究開發(fā)而成，主要由太子參、菟絲子、制何首烏、蒼術(shù)、茯苓、懷牛膝、澤瀉等藥物組成。柳于介等［24］采用多中心、隨機(jī)、雙盲雙模擬平行對(duì)照方法，對(duì)463例慢性腎衰竭患者做臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)組345例服用保腎片加空白模擬片，對(duì)照組118例服用腎康寧片加空白模擬片，治療8周。結(jié)果:試驗(yàn)組總有效率88.12%，對(duì)照組總有效率74.58%。試驗(yàn)組中醫(yī)證候積分值、BUN，Cr，24 h尿蛋白定量均明顯下降（P＜0.05，P＜0.01），內(nèi)生肌酐清除率、血紅蛋白明顯升高（P＜0 01），對(duì)照組則無明顯改善。

4.2 單味藥研究劉明等［25］認(rèn)為大黃是治療慢性腎衰竭不可缺少的藥物，在慢性腎衰竭的不同階段，根據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱，將制大黃內(nèi)服，生大黃煮沸10～15 min，保留灌腸日1次，得出大黃在慢性腎衰竭中早、中期及尿毒癥期均可應(yīng)用?，F(xiàn)代藥理研究對(duì)腎衰竭起作用的主要成分是大黃鞣質(zhì)，可抑制腎臟代償性肥大和高代謝狀態(tài)，減少腎小球硬化的發(fā)生［26］。

黃芪也是治療慢性腎衰竭常用的中藥之一。王秀剛［27］應(yīng)用黃芪湯治療61例慢性腎衰竭患者，觀察用藥前后患者免疫功能的變化及腎功能的變化情況，研究結(jié)果表明，黃芪對(duì)慢性腎衰竭體液免疫影響不大，而對(duì)細(xì)胞免疫中的T淋巴細(xì)胞亞群比例有調(diào)節(jié)作用，還表明黃芪具有改善腎功能的作用。

葉華茂等［28］用雙倍劑量雷公藤多甙治療伴有較大量蛋白尿的慢性腎衰竭患者，選擇24 h尿蛋白量在1 000～3 000 mg及血清Cr在133～324 μmol/ L的慢性腎臟病患者33例，在曾使用過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶1受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素及常規(guī)劑量雷公藤治療無明顯效果后，改為雙倍劑量雷公藤治療，2個(gè)月后患者的24 h尿蛋白的排泄量及Cr均明顯減少，而副作用無明顯增加。說明大劑量雷公藤多甙對(duì)伴有較大量尿蛋白的慢性腎衰竭患者的治療仍安全有效。

冬蟲夏草最初由鄒云翔用于治療慢性腎衰竭，臨床推廣應(yīng)用已有50余載，被中醫(yī)界普遍認(rèn)可，研究發(fā)現(xiàn)蟲草制劑可升高血漿總蛋白和白蛋白，降低Cr和BUN水平，改善腎功能，減輕殘余腎單位代償性肥大，延緩腎小球硬化進(jìn)度，減輕腎組織的病理損害程度，從而延緩慢性腎衰竭的進(jìn)程［29］。

5 結(jié)語

中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭必須堅(jiān)持辨證論治的原則。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為虛實(shí)夾雜是慢性腎衰竭的病機(jī)特點(diǎn)，脾腎兩虛兼濕熱瘀血是慢性腎衰竭的主要病機(jī)，臨床辨治亦是據(jù)此從六經(jīng)、五臟、絡(luò)脈等著手，思路廣泛。附子大黃湯、參苓白術(shù)散、參麥地黃湯、黃連溫膽湯是常用的經(jīng)典方，大黃、冬蟲夏草作為專病用藥在臨床應(yīng)用中方興未艾。近年來又出現(xiàn)保腎片、尿毒清顆粒、降濁顆粒、海昆腎喜膠囊等新的復(fù)方制劑。此外，在治療方法上，除了內(nèi)服煎劑以外，還有中藥灌腸、結(jié)腸透析、藥浴熏蒸及針灸貼敷等，內(nèi)容豐富多彩。

慢性腎衰竭作為一種常見的慢性病，較長的病程決定了其病機(jī)的復(fù)雜性，涉及各臟腑組織，在不同的階段，治療應(yīng)有所側(cè)重，但總以腎為核心，涉及脾、肺、心、肝等臟，宜內(nèi)服結(jié)合外治，靈活應(yīng)用各復(fù)方及單味藥，多方位多靶點(diǎn)綜合治療，以達(dá)到最佳的整體狀態(tài)，維持穩(wěn)定。而破解一種疾病的發(fā)展規(guī)律，創(chuàng)造與之相對(duì)應(yīng)的治療體系，則是需要我們不斷努力的目標(biāo)，正如六經(jīng)辨證之傷寒，衛(wèi)氣營血辨證之溫病。我們相信，只要中醫(yī)同仁以病人為中心，以療效為目標(biāo)，實(shí)事求是，勇于實(shí)踐，中醫(yī)治療慢性腎衰竭必將取得更大的成就。

［1］鄭楊，張琪.中醫(yī)治療慢性腎衰竭的思路和方法［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2004，10（8）:39-40.

［2］楊關(guān)林，王文萍，何學(xué)紅，等.慢性腎功能衰竭中醫(yī)證候的臨床流行病學(xué)調(diào)查［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2009，23（5）:3-5.

［3］張昱，孫紅穎.聶莉芳教授治療慢性腎衰竭的思路及方法［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2006，7（6）:314-315.

［4］張杰.戴恩來教授運(yùn)用溫陽法治療慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2008，4（3）:54-55.

［5］張志明.慢性腎功能衰竭的中醫(yī)藥治療［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，16 （6）:15-16.

［6］趙惠，周春祥.慢性腎衰竭辨證分型文獻(xiàn)分析［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，29（6）:9-11.

［7］王娜，唐補(bǔ)生.從瘀論治慢性腎功能衰竭的體會(huì)［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2006，26（2）:13-14.

［8］梁麗.從瘀論治慢性腎功能衰竭［J］.江西中醫(yī)藥，2009，40（1）:21-22.

［9］孔薇.鄒燕勤治療慢性腎衰竭思路與方法［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，24（1）:45-46.

［10］鄭楊.中醫(yī)治療慢性腎衰竭的臨床思維探討［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2009，20（6）:1560-1561.

［11］李杰一，馬進(jìn).從絡(luò)論治慢性腎功能衰竭［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14（4）:148-149.

［12］孫云松，于俊生.從六經(jīng)之厥陰探討慢性腎衰竭的辨治思路［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（5）:1225-1227.

［13］金陵.金惠伯治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗(yàn)［J］.江蘇中醫(yī)藥，2011，43 （3）:18-19.

［14］余天智.從脾論治慢性腎衰竭探討［J］.中醫(yī)臨床研究，2011，3（16）: 23.

［15］劉桂芳，周強(qiáng).仝小林教授采用溫通泄?jié)岱ㄖ委熉阅I衰竭的經(jīng)驗(yàn)［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11 （7）:631-632.

［16］李躍進(jìn)，劉麗霞，賀娟，等.高繼寧教授治療慢性腎衰竭學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12 （4）:286-287.

［17］鄒香國，梁湖，趙東鷹.中藥水煎劑灌腸治療慢性腎衰竭臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005，6 （4）:237.

［18］劉立昌，劉新，陳鮮花，等.采用JS-308結(jié)腸透析機(jī)配合中藥保留灌腸治療慢性腎功能衰竭49例［J］.中醫(yī)研究，2008，21（3）:47.

［19］胡家才，任開明，吳凡.中藥浴治療慢性腎功能衰竭［J］.微循環(huán)學(xué)雜志，2004，14（3）:60-61.

［20］梁西紅，李俊.吳茱萸穴位外敷治療慢性腎衰引起之嘔吐30例臨床觀察［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2005，25（5）: 20.

［21］李清萍.益腎祛毒藥餅外敷治療慢性腎功能衰36例［J］.陜西中醫(yī)，2008，29（8）:967-968.

［22］龔冀榮，阮素蓮，潘芳蓮.尿毒清顆粒治療慢性腎衰竭49例的療效觀察［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8 （6）:699-700.

［23］郝文革.海昆腎喜膠囊治療慢性腎衰竭療效觀察［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2011，31（9）:99-100.

［24］柳于介，馬芳玉，王億平，等.保腎片治療慢性腎功能衰竭氣陰兩虛兼濕濁證臨床觀察［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2001，17（10）:259-262.

［25］劉明，何學(xué)紅，李林，等.大黃在慢性腎功衰竭不同階段的應(yīng)用［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，24（1）:45-46.

［26］黃翠玲，李才，鄧義斌.大黃延緩慢性腎功能衰竭機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1995，15（8）: 506-508.

［27］王秀剛.黃芪對(duì)慢性腎衰竭患者免疫功能的影響［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（27）:20-21.

［28］葉華茂，陳衛(wèi)玲，陳偉珍.雙倍劑量雷公藤多甙治療伴較大量尿蛋白慢性腎衰竭患者的臨床觀察［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（2）:288-290.

［29］陳以平，鄧躍毅，賀學(xué)林，等.蟲草制劑對(duì)延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2000，1（3）:140-143.

（本文編輯:董軍杰）