趙振霞 劉小煥

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)科，河南 新鄉(xiāng) 435100)

吳標(biāo)(1952—)，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，河南省優(yōu)秀醫(yī)師，臨床、教學(xué)、科研40載，精讀古籍，博覽群書，臨床思路開闊，中西醫(yī)互參，病癥結(jié)合，方小藥精，用藥剛?cè)岵?jì)，注重實踐，倡中醫(yī)重療效。我們從師臨床，總結(jié)其對原發(fā)性肝癌治療特色及經(jīng)驗，介紹如下。

原發(fā)性肝癌是嚴(yán)重危害我國人民健康的重大疾病，具有高發(fā)病率、高轉(zhuǎn)移率、高復(fù)發(fā)率和高死亡率的特點［1］。據(jù)2011年全球最新統(tǒng)計，2008年新發(fā)肝癌患者74.9萬，死亡患者69.4萬［2］。我國是原發(fā)性肝癌的高發(fā)地區(qū)，肝癌新發(fā)和死亡患者均占全球總類的54%［2］。臨床上大部分患者確診時已屬于中晚期，失去了手術(shù)、介入治療的最佳時期。臨床實踐證明，中醫(yī)中藥在肝癌治療全程中均可發(fā)揮積極的作用，中西醫(yī)結(jié)合在預(yù)防肝癌的發(fā)生，減少復(fù)發(fā)，減輕痛苦，提高生存質(zhì)量，延長生存期等方面有著獨特的優(yōu)勢［3］。

1 病因病機(jī)

原發(fā)性肝癌在中醫(yī)學(xué)古籍中并無其病名和病情的系統(tǒng)描述，根據(jù)患者癥狀或體征，原發(fā)性肝癌屬中醫(yī)學(xué)積聚、黃疸、鼓脹范疇，但從其腫瘤性質(zhì)而言，應(yīng)屬積癥范疇。肝癌病位在肝，涉及脾、腎兩臟，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實，發(fā)病以臟腑氣血虧虛為本，氣郁、濕熱、瘀毒為標(biāo)，加之飲食失調(diào)，七情郁結(jié)，導(dǎo)致肝脾失和，氣滯血瘀痰凝，日久漸積成塊，停于脅腹［4］。臨床上肝癌病因有飲食不節(jié)，情志內(nèi)傷，年老體虛。病機(jī)復(fù)雜，“虛”、“郁”是肝癌的兩大主線，《醫(yī)宗必讀·積聚》提出:“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！闭f明機(jī)體由于“虛”的存在，可導(dǎo)致邪氣盤踞，氣血阻滯，日久而積聚成塊，形成肝癌，現(xiàn)代諸多醫(yī)家都認(rèn)同這一觀點［5］。臨證中患者多為數(shù)種病因、病機(jī)交織而成，應(yīng)結(jié)合病史、癥狀、體征、四診合參，詳辨主次。

2 治則治法

2.1 未病先防，既病防變 “未病先防，既病防變”，該思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。吳老師認(rèn)為，我們應(yīng)當(dāng)注重“治未病”的醫(yī)學(xué)思想，早發(fā)現(xiàn)，早防治，理脾胃，增正氣，當(dāng)把肝癌防治的重點在于“防”。在我國乙型肝炎病毒(HBV)感染是肝癌的主要病因，而肝癌發(fā)病多合并有肝硬化。對于這類患者吳老師強(qiáng)調(diào):①定期檢查為預(yù)防肝癌必行之路，如肝膽 B超，甲種胎兒球蛋白(AFP)和 Dickkopf-1(DKK1)測定，原發(fā)性肝癌患者血清DKK1水平顯著增高。與AFP或DKK1單獨檢測相比較，兩者聯(lián)合檢測進(jìn)一步提高原發(fā)性肝癌診斷準(zhǔn)確性，表明DKK1可作為診出率與非惡性肝病的鑒別診斷［6］，以達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的。②HBV屬中醫(yī)學(xué)疫毒范疇，清除疫毒對防治肝癌有非常積極的意義。③對于腫瘤指標(biāo)偏高，或者結(jié)節(jié)性肝硬化患者，可適當(dāng)予半枝蓮、白花蛇舌草、石上柏等具有針對性抗“毒”作用的藥物，體內(nèi)研究證實，半枝蓮能抑制肝癌荷瘤小鼠的腫瘤生長，并能加強(qiáng)順鉑的抑瘤效果［7］?；蜻x用現(xiàn)代中藥藥理研究證實具有保肝、降酶、抗癌的中藥，如盆垂草、重樓、白英、龍葵等治療。同時再佐以健脾藥物達(dá)到扶助正氣，清除毒邪，使其不能發(fā)展為“癌毒”而致病。④疾病的發(fā)展和傳變是有規(guī)律的，因此在治療時可根據(jù)疾病的傳變規(guī)律，“先安未受邪之地”，預(yù)先對可能受影響的部位加以固護(hù)，增強(qiáng)其抗邪能力，以阻斷疾病的傳變途徑，防止疾病的蔓延，以使疾病朝著痊愈的方向發(fā)展。

2.2 調(diào)理脾胃，貫穿始終 調(diào)即“調(diào)理”，使功能恢復(fù)正常。肝脾關(guān)系調(diào)和與否，與脾之健運息息相關(guān)，脾之健運，非但不受木乘，反有益于肝。張仲景云:“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！眳抢蠋熖岢觯鎸Ω伟?fù)雜的病機(jī)，臨證時抓住氣郁、濕熱、瘀毒及本虛的特點，早期多見肝郁血瘀，中期呈肝郁脾虛，晚期常為肝腎陰虛。故吳老師臨床治療肝癌，早期著重清肝解毒、祛瘀消瘤，中期著重清肝健脾，晚期著重滋養(yǎng)肝腎、育陰培本。肝癌邪盛標(biāo)實者，急則治其標(biāo)，順勢而治，給邪以出路，或通腑瀉熱濁，或解毒祛水濕，或活血化瘀阻，使邪去正安，切勿壅補而“閉門留寇”。正虛邪緩者，緩則治其本，當(dāng)扶正固本，正盛自能勝邪，不可過攻而犯“虛虛”之戒。但是肝癌的不同階段均存在脾胃功能失調(diào)，調(diào)脾胃應(yīng)貫穿肝癌治療始終?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)之放療、化療、手術(shù)等治療攻邪力度峻猛，介入、化療等無一不重傷脾胃。臨床上常見倦怠乏力，少氣懶言，面色少華，食欲不振，食后腹脹，腹痛、腹瀉，大便溏癥狀。選用補益藥時應(yīng)力求選用平和之品，同時可佐加陳皮、佛手等理氣藥，以及谷芽、炒麥芽、山楂等消食藥以助脾胃運化，體現(xiàn)了“時時固護(hù)胃氣”的思想［8］。

2.3 疏肝解郁，肝腎同調(diào) 肝主疏泄，暢情志，肝喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣條達(dá)則五臟六腑之氣通順，氣血沖和則百病不生。肝氣不疏，氣機(jī)郁滯，氣滯血瘀日久則發(fā)為本病。吳老師長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，肝氣郁結(jié)與肝癌的發(fā)生互為因果。氣滯、血瘀、癌毒均可以肝郁為先導(dǎo)，身患腫瘤可以造成精神負(fù)擔(dān)，加重肝郁。有研究表明肝癌患者的抑郁發(fā)生率和焦慮發(fā)生率可達(dá)65.71%及57.14%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［9］。吳老師認(rèn)為，多與患者溝通，囑其放下思想包袱，保持心情舒暢。疏肝治法對肝癌的治療可發(fā)揮重要的作用，常用藥物如青皮、香附、郁金、九香蟲等，常用方劑逍遙散、柴胡疏肝散加減。肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，肝病日久，必傷腎陰。《難經(jīng)·五十六難》所云“肝病傳脾，脾當(dāng)傳腎”，肝癌的進(jìn)展過程，從臨床表現(xiàn)上看，患者除右脅下痞塊在短期內(nèi)迅速增大，明顯腹脹伴迅速出現(xiàn)腹水、進(jìn)行性消瘦等肝脾癥狀外，多伴有面色黧黑、大便稀溏、畏寒肢冷、全身骨痛等腎陽衰微之證，此乃土虛不能制水所致。中晚期肝癌治療尤其應(yīng)注重滋補肝腎，滋水涵木以柔肝。腎主骨生髓，晚期肝癌患者多出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，在治療時不僅要滋腎養(yǎng)陰，有時還要填精補髓，吳老師常加淫羊藿、補骨脂、女貞子、枸杞子、龜版等溫補腎陽、滋養(yǎng)肝腎陰。陽虛水濕內(nèi)盛者，吳老師喜用真武湯溫陽利水，有報道使用本方治療惡性腹水有效率達(dá)85.9%，且無明顯副作用［10］。

2.4 活血化瘀與解毒抗癌 肝癌患者臨床常見疼痛劇烈，痛處固定不移，夜間加重，其辨證為瘀血內(nèi)阻，肝病患者所特有的“紅絲赤縷(蜘蛛痣)”及“朱砂掌(肝掌)”因瘀血阻滯而成。吳老師善用桃紅四物湯活血化瘀，瘀血嚴(yán)重者使用三棱、莪術(shù)，甚至用蟲類藥物水蛭、全蝎、蜈蚣、炮穿山甲等。使用活血化瘀藥時應(yīng)注意，因肝癌患者存在不同程度的凝血功能障礙，需防止出血。吳老師經(jīng)驗是活血藥物味數(shù)不宜過多，用量不宜太大，同時配合白及及三七防止出血。使用蟲類藥時應(yīng)注意肝功能損傷者慎用全蝎、蜈蚣之品。另外蟲類藥物含動物蛋白較高，肝癌患者多伴有腹水、低蛋白血癥，蟲類藥物能間接補充蛋白。癌毒既有一般病理因素特點，又有其獨特的致病特點，即復(fù)雜性、隱匿性、復(fù)發(fā)性、擴(kuò)散性、猛烈性、兇險性及耗損性特點［11］?，F(xiàn)代藥理研究證實，守宮、山慈姑、半枝蓮、白花蛇舌草、龍葵、紅豆杉等均有抗癌作用，吳老師不提倡同一方中多種抗癌中藥聯(lián)用，認(rèn)為應(yīng)用抗癌中藥藥味過多、用量過重，易苦寒傷胃氣。吳老師認(rèn)為，清熱解毒抑癌藥宜選三四味，恰當(dāng)用藥，靈活辨治。

小 結(jié) 原發(fā)性肝癌初期臨床癥狀只見于局部，但其轉(zhuǎn)移性又可泛發(fā)于多部位和多臟器，因此屬于全身性疾病。到目前為止，醫(yī)學(xué)界還沒有找到一種治愈肝癌的確切治法。因此，臨床上患慢性乙型肝炎、肝硬化5年以上，甲胎蛋白低滴度持續(xù)陽性者，直系親屬三代中有肝癌家族史，出生在肝癌高發(fā)地區(qū)者必須以預(yù)防為主，定期復(fù)查AFP或DKK1。肝癌治療采用手術(shù)、化療、放療、中藥、靶向治療及情志飲食調(diào)理等綜合方法。中醫(yī)治療針對肝癌的發(fā)病機(jī)制，依據(jù)肝脾生理功能，瘀血、癌毒邪氣的多少辨證用藥。肝癌具有多變性、轉(zhuǎn)移性的特點，治療必須既治局部，又顧整體。在中醫(yī)整體觀念、辨證論治、三因治宜理論指導(dǎo)下，保證機(jī)體臟腑間的生克制化功能的有機(jī)聯(lián)系。同時輔以心理疏導(dǎo)，以最大限度控制臨床癥狀，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，延長患者的生命。中醫(yī)治療與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療聯(lián)合使用時應(yīng)遵循中醫(yī)理念“祛邪不傷正，扶正以祛邪”的原則。

(指導(dǎo)老師:吳 標(biāo))

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(本文編輯:董軍杰)