陳志遠(yuǎn) 劉楠 王璇 吳曉霞 宋鐵礫 劉靜明

鼻眶篩骨骨折發(fā)生于眶間區(qū)，同時(shí)涉及鼻、眶、篩區(qū)，位于顱、眶、鼻三者交叉區(qū)域。其發(fā)生率較低，約占面中部骨折的5% ～15%［1］，單純的鼻眶篩骨骨折較為少見，多合并有顱頜面其它部位的骨折。臨床表現(xiàn)為鼻背塌陷、內(nèi)眥移位變形、眥距增寬、眼球內(nèi)陷、復(fù)視等癥狀。此部位骨折雖然涉及范圍較小，但解剖位置和結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一直是臨床治療的難點(diǎn)，尤其鼻畸形的矯治更為困難。本文通過對(duì)21例鼻眶篩骨骨折所致鼻畸形的治療進(jìn)行回顧性分析，初步探討鼻畸形矯治的手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2013年12月我科收治的鼻眶篩骨骨折患者21例，男16例，女5例;年齡25～44歲，平均年齡34歲。致傷原因:車禍傷18例，工傷2例，暴力傷1例。臨床表現(xiàn)為鼻背塌陷、內(nèi)眥移位、眥距增寬、眼球內(nèi)陷、復(fù)視等癥狀。外傷距本次手術(shù)時(shí)間12～35 d。所有患者術(shù)前均拍攝雙眶水平及冠狀位C T、頭面部三維CT。

按照Hopkins法［2］對(duì)21例鼻眶篩骨骨折進(jìn)行分類。Ⅰ類:中心骨段整體骨折;Ⅱ類:中心骨段粉碎性骨折，但骨折線在內(nèi)眥韌帶附著區(qū)之外;Ⅲ類:中心骨段粉碎性骨折，骨折涉及內(nèi)眥韌帶附著區(qū)。其中Ⅰ類骨折12例，Ⅱ類骨折7例，Ⅲ類骨折2例。所有鼻眶篩骨骨折均合并顱頜面其他部位骨折。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 鼻眶篩骨骨折的復(fù)位及固定:鼻眶篩骨骨折的復(fù)位及固定應(yīng)在顱面部其它部位骨折處理后進(jìn)行。5例經(jīng)原傷口入路，7例經(jīng)冠狀切口入路，9例經(jīng)內(nèi)眥弧形切口入路行鼻骨、上頜骨額突和額骨骨折復(fù)位及微型鈦板固定。21例經(jīng)口內(nèi)入路，17例經(jīng)下瞼緣入路同時(shí)配合行上頜骨額突下端骨折復(fù)位及微型鈦板固定。1例鼻骨缺損、4例鼻骨粉碎性骨折，術(shù)中難以復(fù)位、固定，取顱骨外板修整為船形，用微型鈦板固定于鼻根部額骨上。

1.2.2 其他部位骨折的處理:合并眶壁骨折者采用下瞼緣切口或(和)內(nèi)眥切口，顯露眶壁骨質(zhì)缺損，將嵌入的眶內(nèi)容物還納回眶內(nèi)，于眶下壁或/和眶內(nèi)壁淺面植入復(fù)合羥基磷灰石人工骨片(北京市意華健科貿(mào)有限責(zé)任公司提供)，并用耳腦膠粘固于眶緣。合并上頜骨骨折者采用口內(nèi)切口手術(shù)復(fù)位固定。合并額骨、顴骨復(fù)合體骨折者采用冠狀切口、下瞼緣切口和口內(nèi)切口行骨折復(fù)位固定。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)區(qū)加壓包扎3～5 d，復(fù)視患者需行眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后患者均拍攝雙眶水平及冠狀位CT、頭面部三維CT，與術(shù)前CT比較了解骨折復(fù)位后形態(tài)及眶內(nèi)植入物的位置。

2 結(jié)果

術(shù)后1周拍攝雙眶水平及冠狀位CT、頭面部三維CT，與術(shù)前CT片對(duì)比所有患者骨折均已復(fù)位，合并眶壁骨折患者眶壁植入物材料位置良好，未見眶內(nèi)容物嵌入上頜竇或篩竇內(nèi)。術(shù)后隨訪6～11個(gè)月，所有患者面部基本對(duì)稱，2例患者鼻尖塌陷、鼻背前突度恢復(fù)仍不滿意，二期行隆鼻術(shù)，其余患者鼻部畸形明顯改善。顱骨外板移植患者未見植入物移位，所有患者無(wú)術(shù)后感染、植入物排異，復(fù)視、眼球內(nèi)陷癥狀明顯改善。內(nèi)眥畸形患者術(shù)后3個(gè)月再行二期手術(shù)矯治。

3 討論

鼻眶篩骨骨折所致鼻畸形的矯治重點(diǎn)是骨折的早期復(fù)位和固定，恢復(fù)骨性結(jié)構(gòu)及外鼻形態(tài)，為同期或二期眶壁骨折的復(fù)位、眥角畸形的矯治提供良好條件。手術(shù)治療首先考慮手術(shù)入路的選擇，應(yīng)根據(jù)鼻眶篩骨骨折的類型及伴發(fā)的骨折進(jìn)行選擇［3］。手術(shù)入路在早期多采用鼻根部“H”形切口入路，也有人改為鷗形切口［4］。這種切口可以充分暴露手術(shù)野，但術(shù)后瘢痕收縮明顯，影響美觀，目前臨床很少使用。鼻背部原傷口入路是最簡(jiǎn)便易行的首選方法，切口距離手術(shù)區(qū)域最近，不僅可以有效暴露手術(shù)野，而且不會(huì)增加手術(shù)瘢痕，必要時(shí)可以稍微延長(zhǎng)切口。但是這種切口多適用于新鮮骨折，通過該入路直接復(fù)位固定骨折，不適用于陳舊性骨折需行假體植入隆鼻患者，以免增加假體暴露、感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于伴發(fā)顴骨復(fù)合體及顱骨骨折者，冠狀切口不僅可以暴露鼻眶篩區(qū)，還可以充分暴露額骨、顴骨、顴弓、眶外緣及眶上緣，有利于同時(shí)進(jìn)行各區(qū)域骨折的復(fù)位，尤其對(duì)于需行骨移植患者，可利用此切口同時(shí)制取顱骨外板。內(nèi)眥旁弧形切口與眶周皮紋相一致，術(shù)后瘢痕較輕，可以直接暴露同側(cè)鼻眶篩區(qū)，復(fù)位鼻骨、上頜骨額突及額骨，并能清晰分辨內(nèi)眥韌帶附著區(qū)，避免術(shù)中意外剝離內(nèi)眥韌帶，加重內(nèi)眥畸形，還可以利用該切口同期行眶內(nèi)壁骨折整復(fù)。當(dāng)伴有眶下壁或眶下緣骨折時(shí)可以選擇下瞼緣切口，利用此切口不僅可以整復(fù)眶下壁骨折，復(fù)位眶下緣，而且有利于復(fù)位固定上頜骨額突下端骨折。鼻眶篩區(qū)上頜骨額突骨折者有時(shí)伴有梨狀孔區(qū)骨折，骨折移位后導(dǎo)致同側(cè)鼻翼塌陷，此時(shí)應(yīng)考慮采用口內(nèi)齦頰溝切口復(fù)位固定骨折，恢復(fù)梨狀孔形態(tài)，并協(xié)助復(fù)位上頜骨額突下端骨折，合并LeFortⅠ型骨折者也可同時(shí)利用口內(nèi)切口行手術(shù)復(fù)位固定。部分學(xué)者建議采用鼻背正中垂直小切口入路，并聯(lián)合下瞼緣切口及口內(nèi)齦頰溝切口復(fù)位鼻眶篩區(qū)骨折，尤其適用于單獨(dú)的鼻眶篩骨骨折老年患者或禿頂患者，他們認(rèn)為通過該切口更易于暴露、復(fù)位骨折，術(shù)后瘢痕并不明顯［3，5］。作者認(rèn)為在處理鼻眶篩骨骨折選擇手術(shù)入路時(shí)應(yīng)盡量選擇隱蔽切口，盡量減少手術(shù)瘢痕，并能充分暴露手術(shù)野。因此在本組病例中，鼻背部存在傷口患者首選原傷口入路，伴發(fā)顴骨顴弓骨折者選擇冠狀切口，其余病例選擇內(nèi)眥弧形切口，而經(jīng)口內(nèi)齦頰溝入路及下瞼緣入路主要用于輔助復(fù)位上頜骨額突下端骨折。

鼻外形由三個(gè)穹窿組成，鼻中隔在不同的部位行使不同的功能。下部由鼻中隔支撐外下側(cè)鼻軟骨及鼻尖，中部由鼻中隔支撐外上側(cè)鼻軟骨及鼻背，上部鼻中隔位于鼻骨深方，對(duì)鼻背的支撐作用小，主要由鼻骨支撐［6］。鼻眶篩骨骨折主要為上方的骨性支架骨折，早期骨折復(fù)位固定可以減少繼發(fā)性軟組織收縮所致畸形。鼻眶篩骨骨折所致鼻畸形的矯治依賴于鼻骨粉碎性的程度:當(dāng)鼻骨骨折位于鼻額縫，骨折移位不明顯時(shí)，可以直接復(fù)位固定;當(dāng)呈粉碎性骨折時(shí)，則應(yīng)考慮骨移植，將移植骨用鈦釘或鈦板固定于鼻根部額骨上［6］。骨移植材料多采用自體顱骨外板，其優(yōu)點(diǎn)在于主要為皮質(zhì)骨，具有較高的強(qiáng)度，植入后不易吸收［7］。本組病例中，大多數(shù)病例骨折塊較大，均采用直接復(fù)位固定，僅有5例患者因鼻骨缺失或鼻骨粉碎性骨折，術(shù)中難以復(fù)位、固定，而制取自體顱骨外板，并根據(jù)鼻背外形修整成船形，固定于鼻根部，恢復(fù)鼻背外形。此外，梨狀孔周圍骨折時(shí)也會(huì)減弱對(duì)外上側(cè)鼻軟骨的支撐作用，進(jìn)而引起軟骨外側(cè)移位，減少對(duì)鼻背的支撐作用，因而術(shù)中也應(yīng)注意恢復(fù)梨狀孔的形態(tài)。對(duì)于陳舊性骨折患者，鼻眶篩區(qū)骨折通過截骨復(fù)位難度較大，難以取得良好的療效，可以通過隆鼻術(shù)植入假體恢復(fù)鼻外形。此外，鼻眶篩骨骨折患者應(yīng)一期行骨折復(fù)位手術(shù)及眶壁骨折整復(fù)術(shù)，二期再行內(nèi)眥畸形的矯正，以避免骨折復(fù)位手術(shù)后軟組織的腫脹對(duì)內(nèi)眥修復(fù)的影響［8］。

1 張益，孫勇剛主編.頜骨堅(jiān)固內(nèi)固定.第1版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003.271.

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3 Sargent LA.Nasoethmoid orbital fractures:diagnosis and treatment.Plast Reconstr Surg，2007，120:16S-31S.

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5 南欣榮，令狐清溪，張磊濤.鼻眶篩骨折手術(shù)治療的臨床評(píng)價(jià).山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，34:569-571.

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8 范先群，傅瑤，李瑾，等.鼻眶篩骨骨折后內(nèi)眥畸形的晚期整復(fù)及其療效.中華眼科雜志，2006，42:611-615.