張罡，彭勃，徐超，黃會

（海口市人民醫(yī)院胃腸外科，海南 ?？?570208）

108例小兒腸套疊臨床分析

張罡，彭勃，徐超，黃會

（?？谑腥嗣襻t(yī)院胃腸外科，海南 海口 570208）

目的探討小兒腸套疊的臨床特點，提高治愈率。方法回顧性分析我院2002年1月至2012年12月收治的108例嬰幼兒腸套疊患兒臨床資料。結(jié)果108例患兒中經(jīng)空氣灌腸復(fù)位治愈80例，接受手術(shù)治療20例，轉(zhuǎn)院7例，自然復(fù)位1例。接受手術(shù)治療的患兒中15例發(fā)病時間＜48 h者均順利治愈，5例發(fā)病時間＞48 h者3例順利恢復(fù)，1例出現(xiàn)吻合口瘺，1例死亡。結(jié)論早期(＜48 h)診斷、治療是治愈小兒腸套疊的關(guān)鍵，手術(shù)中正確處理病變腸管能改善手術(shù)預(yù)后。

小兒腸套疊；診斷；手術(shù)

小兒腸套疊是小兒外科常見的急腹癥之一，其中2歲以內(nèi)小兒占發(fā)病總數(shù)的80%[1]。小兒腸套疊起病急、發(fā)展快，患兒不能述說，常延誤疾病的診斷及治療，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此早期診斷及適當(dāng)治療是治愈的關(guān)鍵。本文對我院2002年1月至2012年12月間收治的108例腸套疊患兒進行回顧性總結(jié)，現(xiàn)分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料本組共108例患兒，其中男性68例，女性40例，男女比例約為1.7:1。年齡最大11歲，最小僅29 d，2歲以內(nèi)79例，占73.1%。

1.2 發(fā)病時間最短者3h，最長者可達10 d。發(fā)病時間＜12 h者36例，12～24 h者40例，24～48 h者27例，＞48 h者5例。

1.3 癥狀與體征以陣發(fā)性哭鬧(93例，占86.1%)、嘔吐(68例，占63.0%)、血便(64例，占59.3%)和腹部腫塊(70例，占64.8%)為主要表現(xiàn)。34例(31.5%)患兒同時具備上述4項特點。2歲以上患兒以腹痛腹脹為主要表現(xiàn)，共19例(占17.6%)，有發(fā)熱史者30例(占27.8%)。15例患兒伴有不同程度的脫水，酸中毒，嚴(yán)重者有腹膜刺激征。

1.4 輔助檢查103例患兒行腹部B超檢查，其中92例診斷為腸套疊，11例診斷為腸梗阻。97例患兒入院后行空氣灌腸檢查并試行整復(fù)。

2 結(jié)果

97例患兒一般情況較好且發(fā)病時間小于48 h者采用空氣灌腸復(fù)位術(shù)。其中成功80例(82.5%)，失敗17例，未出現(xiàn)結(jié)腸穿孔病例。7例空氣灌腸復(fù)位失敗后患兒家長拒絕手術(shù)轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療。共20例患兒接受手術(shù)治療，其中15例發(fā)病時間＜48 h者均順利治愈，5例發(fā)病時間＞48 h者3例順利恢復(fù)，1例出現(xiàn)吻合口瘺，再次手術(shù)治愈，1例死亡，死亡原因為膿毒血癥及中樞性呼吸功能衰竭。手術(shù)患兒中有6例發(fā)現(xiàn)回盲部淋巴結(jié)腫大，4例發(fā)現(xiàn)壞死腸腔內(nèi)有腫物，1例合并化膿性闌尾炎。有1例5歲患兒入院后未行治療，腹痛自行緩解，腹部包塊消失，考慮腸套疊自然復(fù)位。另1例患兒行空氣灌腸復(fù)位術(shù)后，住院觀察過程中再次出現(xiàn)腸套疊，手術(shù)治愈。

3 討論

3.1 病因與成年人不同，小兒常套疊大多為原發(fā)性，大多不能找到確切的病因。一般認(rèn)為小兒腸套疊與嬰兒期添加輔食、嬰幼兒回盲較易套疊、病毒感染、腸道痙攣以及遺傳因素有關(guān)。而繼發(fā)性病因包括過敏性紫癜、腸道腫瘤、腸道畸形、腸道寄生蟲、腸粘連、腸狹窄等，其中過敏性紫癜是3歲以上兒童繼發(fā)性腸套疊主要因素[2]。本組20例手術(shù)治療患兒中有6例發(fā)現(xiàn)回盲部淋巴結(jié)腫大，病理活檢為慢性淋巴結(jié)炎、巴結(jié)反應(yīng)性增生；4例發(fā)現(xiàn)壞死腸腔內(nèi)有腫物，術(shù)后病理均為腫大淋巴組織增生；另1例合并化膿性闌尾炎。上述結(jié)構(gòu)上的異常改變是引起腸套疊的解剖因素。

3.2 臨床表現(xiàn)與診斷陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、血便、腹部腫塊是小兒腸套疊常見特征。嬰幼兒腸套疊起病急，突然出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，常伴有手足亂動、面色蒼白、拒食、痛苦表情。而體質(zhì)較弱患兒或發(fā)病時間長、一般情況差的患兒哭鬧不明顯，主要表現(xiàn)為煩躁不安。嘔吐為嬰兒腸套疊的早期表現(xiàn)之一，起初嘔吐食物，后轉(zhuǎn)為膽汁樣物，24 h后可嘔吐帶臭味的腸內(nèi)容物[3]。起病6 h后患兒即可出現(xiàn)排血便，肛門指診多能在指套上發(fā)現(xiàn)果醬樣大便。腹部腫塊為另一主要特點。大部分腸套疊患兒可觸及腹部腫塊，多數(shù)在右上腹，也可在中上腹部及左下腹。觸及臘腸型腫物，質(zhì)韌，稍活動，有輕壓痛，右下腹一般有空虛感。我院收治的108例患兒僅34例(31.5%)患兒同時具備上述4項特點。2歲以上患兒以腹痛腹脹為主要表現(xiàn)。本組有4例患兒分別以“小兒腸炎”、“腸道蛔蟲癥”及“煩躁哭鬧原因待查”收入兒科。筆者認(rèn)為誤診或漏診的可能原因有：①首診醫(yī)生經(jīng)驗不足，體格檢查時不仔細(xì)，對腹痛僅僅能聯(lián)想到幾種常見疾病而忽視了腸套疊的可能性。②患兒發(fā)病時間短，僅有哭鬧表現(xiàn)，無嘔吐、腹脹、血便等癥狀，未引起接診醫(yī)生足夠重視。③在原有痢疾、腸炎等疾病基礎(chǔ)上合并腸套疊的，腸套疊的表現(xiàn)常被原發(fā)疾病所掩蓋，常導(dǎo)致漏診。腸套疊患兒腹部觸診較重要，但由于患兒不能配合，使腹部觸診不清。哭鬧患兒可在其呼吸間隙腹肌柔軟時迅速按壓腹部，并反復(fù)嘗試可獲得較好的觸診效果，也可肌注苯巴比妥待患兒安睡后再觸診。部分患兒對離開親人懷抱感到驚恐而哭鬧，可讓家長懷抱患兒進行觸診，亦可取得較好的效果。當(dāng)患兒腸套疊特征不明顯，診斷困難時適當(dāng)?shù)妮o助檢查對明確診斷顯得必要。B超為首選的輔助檢查，B超的特點為：沿腸道縱軸垂直方向掃查顯示“油炸面圈征”或“靶環(huán)征”，沿著腸道縱軸平行方向掃查呈“套筒征”或“假腎征”[4]。B超檢查具有廉價、無損傷、可重復(fù)性、能迅速獲得結(jié)果等優(yōu)點。另有文獻表明B超在判斷套疊腸管是否壞死具有一定的參考價值[5]。雖然在腸套疊的部位及類型的診斷B超不如空氣灌腸準(zhǔn)確但其仍不失為首選的輔助檢查，能為決定是否行空氣灌腸檢查及復(fù)位術(shù)提供一個強有力的參考。

3.3 治療對于B超已經(jīng)診斷或可疑腸套疊的患兒，發(fā)病在48 h以內(nèi)，一般情況較好者可以選擇空氣灌腸。腸套疊空氣灌腸診療術(shù)在治療學(xué)方面的安全性和高效特點至今已獲廣泛認(rèn)可[6-7]。空氣灌腸既能確診腸套疊又能嘗試復(fù)位，是目前應(yīng)用最廣泛的非手術(shù)療法。我院采用的是自動控壓的空氣灌腸機。我院97例患兒接受了空氣灌腸復(fù)位術(shù)，其中成功80例(82.5%)，失敗17例?？諝夤嗄c前可肌注苯巴比妥及阿托品鎮(zhèn)靜解痙。灌腸初始壓力設(shè)定在8 kPa(60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，逐漸增加壓力達到16 kPa(120 mmHg)時仍未復(fù)位成功應(yīng)放棄，轉(zhuǎn)而采取手術(shù)治療為上策，否則易發(fā)生結(jié)腸穿孔。也有學(xué)者提出重復(fù)空氣灌腸有助于提高患兒腸套疊整復(fù)的成功率[8-9]。我院采取空氣灌腸復(fù)位術(shù)的97例患兒無一例出現(xiàn)結(jié)腸穿孔，80例復(fù)位成功患兒復(fù)位過程中最高灌腸壓力在100 mmHg以下，有39例患兒復(fù)位時灌腸壓力在80～90 mmHg，沒有患兒在100～120 mmHg壓力之間復(fù)位，因此我們認(rèn)為將灌腸壓力控制在100 mmHg以下較為安全合理。

有空氣灌腸禁忌及灌腸復(fù)位失敗患兒均需手術(shù)治療。共20例患兒手術(shù)治療，11例行手法復(fù)位，9例行腸切除吻合術(shù)。術(shù)后死亡1例，出現(xiàn)吻合口瘺1例。死亡患兒為男性，17個月齡，術(shù)中見回腸末段5 cm腸管套入結(jié)腸，直至乙狀結(jié)腸下段，手法無法復(fù)位，切開狹窄環(huán)見末段回腸至橫結(jié)腸近端壞死，行腸切除吻合術(shù)。術(shù)后返病房后40 min出現(xiàn)高熱抽搐，呼吸困難紫紺，搶救無效死亡。死亡原因為膿毒血癥及中樞性呼吸功能衰竭。分析原因極有可能是手術(shù)中切開了狹窄環(huán)，解除了對壞死腸管腸系膜的壓迫，壞死組織中大量的毒素吸收進入血液循環(huán)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)毒血癥及呼吸功能衰竭。此類患兒由于套入部的腸管較長，達到乙狀結(jié)腸下段，甚至可以從肛門脫出，手法復(fù)位困難。如果未復(fù)位而將整個套疊腸管切除顯然不可取。因為大多套疊腸管的鞘部是有活力的，壞死的是套入部的腸管，把鞘部一并切除非?？上?。如何保全鞘部并且阻止壞死腸管毒素進入血液循環(huán)值得我們進一步研究。對處理此類患兒美國的Shah教授介紹了一種手術(shù)方法[10]，即先不解除狹窄環(huán)對腸系膜的壓迫，打開結(jié)腸觀察套入腸管的情況，如未壞死可將腸管復(fù)位，如壞死則切除壞死腸管后再解除壓迫。這樣在避免過多切除腸管的同時巧妙的避免了毒素進入血液，值得我們借鑒。另1例患兒8個月月齡，術(shù)中見腸套疊為回回-結(jié)型，復(fù)位后腸管活力可，發(fā)現(xiàn)回腸末段有一腫物(病理證實為腫大淋巴組織增生)，遂行腫物及部分回腸切除吻合術(shù)。手術(shù)后出現(xiàn)高熱、腹痛、腹脹，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)吻合口對系膜緣有一2 mm破裂孔，再次手術(shù)行回腸末段造口術(shù)，術(shù)后3個月行造口關(guān)閉術(shù)治愈。嬰幼兒的腸管細(xì)小，管壁薄，嵌頓后腸壁水腫，解剖上腸管對系膜緣血供較差，術(shù)后出現(xiàn)感染都是導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生的危險因素。嬰幼兒的腸切除吻合需要極高的手術(shù)技巧。腸管對系膜緣因血供差需要多切除一部分，這樣既擴大了吻合口又有利于腸管的愈合。全層間斷內(nèi)翻吻合腸管再加漿肌層內(nèi)翻縫合較為安全。吻合前排空吻合口近端腸管內(nèi)的腸內(nèi)容物，吻合口遠(yuǎn)端的腸管保持通暢，吻合后仔細(xì)檢查是否有漏口，方能有效避免吻合口瘺的發(fā)生。另外如切除腸管后吻合口過于臨近回盲瓣，可造成吻合口遠(yuǎn)端壓力增加，增加了吻合口瘺發(fā)生的概率，此時切除回盲瓣是較好的選擇。

總之，小兒腸套疊起病急，發(fā)展快，對嬰幼兒群體危害較大，早期(＜48 h)診斷、治療是治愈的關(guān)鍵，手術(shù)中正確處理病變腸管能改善手術(shù)預(yù)后。

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1003—6350（2014）17—2611—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1022

2014-07-01)

張罡。E-mail：105417849@qq.com