屈衛(wèi)星，陳怡，余義，李晶，劉全海，程永毅，徐永剛

(1.陜西省人民醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710068；2.西安市長安區(qū)醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710100；3.安康市中心醫(yī)院泌尿外科，陜西 安康 725000)

經腹膜后途徑腹腔鏡下手術切除巨大腎上腺腫瘤23例

屈衛(wèi)星1，陳怡2，余義3，李晶1，劉全海1，程永毅1，徐永剛1

(1.陜西省人民醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710068；2.西安市長安區(qū)醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710100；3.安康市中心醫(yī)院泌尿外科，陜西 安康 725000)

目的探討經腹膜后途徑腹腔鏡下手術切除巨大腎上腺腫瘤的臨床經驗。方法經腹膜后途徑腹腔鏡下手術切除巨大腎上腺腫瘤23例，左側14例，右側9例。腫瘤最大徑7～12 cm，平均9.3 cm。結果23例均順利完成后腹腔鏡下巨大腎上腺腫瘤切除術。平均手術時間152 min(85～243 min)，平均出血量約330 ml (80～530 ml)。術后病理診斷嗜鉻細胞瘤9例，髓樣脂肪瘤6例，神經節(jié)細胞瘤4例，神經鞘瘤3例，畸胎瘤1例。術后隨訪3～24個月，未發(fā)現(xiàn)異常。結論一定范圍內的腎上腺腫瘤大小不應成為經腹膜后途徑腹腔鏡下手術的限制，在技術條件成熟時，選擇經腹膜后途徑腹腔鏡下手術切除巨大腎上腺腫瘤對腹腔環(huán)境影響小，術后恢復快，安全有效。

腹膜后途徑；腹腔鏡術；腎上腺腫瘤

經腹膜后途徑腹腔鏡下切除腎上腺病變因其對腹腔臟器無干擾，相對解剖環(huán)境簡單而被大多數泌尿外科醫(yī)師所接受。但因腎上腺巨大腫瘤需要較大操作空間，腹膜后途徑無法滿足，臨床醫(yī)生往往傾向于經腹腔途徑腹腔鏡手術甚至開放手術，由于這種入路往往創(chuàng)傷大，術后患者恢復周期長。2005年3月至2012年12月，我們嘗試經腹膜后途徑腹腔鏡下手術切除巨大腎上腺腫瘤23例，臨床療效滿意，現(xiàn)就其手術治療經驗報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2005年3月至2012年12月我科收治23例直徑7～12 cm的腎上腺腫瘤，均實施手術治療，其中男性9例，女性14例；年齡21～72歲，平均45.5歲；左側15例，右側8例。術前均經B超、CT平掃+強化和血管造影證實為腎上腺占位。術前常規(guī)檢查確定患者可耐受手術。所有患者術前均行血皮質醇、腎素-血管緊張素-醛固酮、24 h苦香草仁扁桃酸(VMA)檢查協(xié)助診斷。

1.2 術前準備所有臨床癥狀或輔助檢查提示嗜鉻細胞瘤的患者均進行降壓、擴容準備，并酌情補鉀、降糖治療，直至患者可耐受手術。所有患者術前均備血1 000 ml。

1.3 手術方法(1)全麻成功后留置尿管、胃管，均行動靜脈穿刺置管，側臥折刀體位；連接好腹腔鏡器械，調試好超聲刀，吸引器。(2)先取腋后線12肋緣下1 cm切口，切開皮膚、皮下脂肪、肌膜，彎鉗分離開諸層肌肉及腰背筋膜，食指進入后腹膜腔將腹膜推向腹側，置入腹膜后擴張器，注入約800 ml氣體擴出腹膜后空間。分別在腋中線髂前上棘上兩橫指及腋前線11肋下刺口置入10 mm、5 mm戳卡，腋后線處置入12 mm戳卡；接氣腹，腹膜后壓力維持在12 kPa左右。(3)各戳卡置入腹腔鏡及操作器械，彎鉗與超聲刀配合下清除腹膜外脂肪，將脂肪移至腎下極方向，如脂肪較多必要時可將其移出體外，仔細辨認腹膜與腎周筋膜交界處，在靠近腰大肌側超聲刀切開腎周筋膜，暴露腎周脂肪囊。(4)先沿腰大肌表面相對無血管區(qū)游離腫瘤外側緣，該側不涉及重要血管及臟器，上至腫瘤上緣，下至腫瘤下緣。分離腹膜側，該側盡量游離徹底，因為腫瘤的活動度以及操作空間主要靠該側能向腹腔側充分移動來實現(xiàn)，但同時游離右側腫瘤時要保護十二指腸，左側要防止損傷脾血管、脾臟及胰腺尾部；游離膈肌側腫瘤上緣，該側有膈下動脈發(fā)出的腎上腺上動脈，用Hemolok鉗夾，離斷；游離腫瘤下緣腎上極側，鉗夾、離斷腎動脈發(fā)出的腎上腺下動脈；脊柱側分離時要充分仔細小心，沿腫瘤表面分離，處理主動脈發(fā)出的腎上腺中動脈，游離右側腫瘤時因腎上腺中央靜脈較短，加之腫瘤較大擠壓，不好分離，常易損傷下腔靜脈，左側游離腫瘤時保護腹主動脈。(5)游離完腫瘤后腫瘤常會缺血變小，置入標本帶，延長切口4～5 cm，取出標本，查創(chuàng)面無活動性出血，留置引流管，關閉傷口。

2 結果

23例順利完成后腹腔鏡下巨大腎上腺腫瘤切除術。平均手術時間152 min(85～243 min)，平均出血量約330 ml(80～530 ml)。術后2～3 d拔除胃管、尿管并下床活動，術后3～4 d拔除引流管。平均術后1周出院。術后病理診斷嗜鉻細胞瘤9例，髓樣脂肪瘤6例，神經節(jié)細胞瘤4例，神經鞘瘤3例，畸胎瘤1例。術后隨訪3～24個月，嗜鉻細胞瘤患者血壓恢復正常，復查B超未見異常。

3 討論

腎上腺腫瘤的手術治療方式一般要根據患者的病情、腫瘤大小、與周圍血管臟器以及術者的手術經驗來選擇，目前一般推薦腹腔鏡手術。腹腔鏡手術具有對腫瘤刺激小、創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快及住院時間短等優(yōu)點，所以是目前腎上腺腫瘤的首選手術方式[1-3]。腫瘤大小不應該成為腹腔鏡手術的限制[4-5]，大部分學者推薦腫瘤＜6 cm是腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的最佳適應證[6]，但近幾年報道?？梢娔[瘤在10 cm左右而手術成功者[7]。經腹腔和經腹膜后治療效果沒有太多差異，但文獻均報道經腹膜后途經對腹腔環(huán)境影響小，且不易損傷周圍臟器，患者恢復快[8]。我中心習慣于經腹膜后途經實施該手術，積累了一定的經驗，筆者認為，要安全成功實施后腹腔鏡下腎上腺腫瘤(＞7 cm)切除術需要做好以下幾點：

3.1 必要的術前檢查除常規(guī)檢查外，三維CT以及強化掃描對判斷腫瘤與周圍臟器關系，較大的腫瘤行血管造影，術中就能在血管分布區(qū)仔細分離，減少出血量。判斷對于邊界不清的，如與脾臟、胰尾粘連的，要做好脾、胰尾切除的準備；與十二指腸、大血管粘連的，要做好終止手術的準備。

3.2 充分的術前準備備血是因為腎上腺血管本身較為豐富，加之腫瘤加大，滲血較多；留置胃管很有必要，可以減少腸脹氣，增加腹膜后操作空間；對于嗜鉻細胞瘤的患者，要充分擴容降壓，糾正電解質紊亂。

3.3 準備好腹腔鏡設備一套清楚、分辨率高的設備往往會使手術視野清晰；高效的止血分離設備，如超聲刀、能量平臺，均會減少出血，加快手術速度。

3.4 合適的手術體位及舒適的穿刺套管位置折刀體位要盡量靠近術者側床緣，以利于與術者操作；選擇穿刺點選擇腋中線髂前上棘上二橫指、腋前線11肋下緣、腋后線12肋下緣，必要時稍作調整，尤其兩個操作通道不能太遠或太近，增加操作難度。

3.5 充分的手術視野暴露完整清除腹膜外脂肪，必要時將其取出；將腎周筋膜縱行切開長度要足夠，并盡量在靠近腹膜側切開，以利于術野暴露；盡量不要切開腹膜，避免氣壓不足，如不慎損傷，可腔鏡下縫補。

3.6 正確層面分離腫瘤，重點區(qū)域重點保護正確的層面是組織之間潛在的、沒有血管的間隙，在腫瘤較小時很容易找見，腫瘤較大時要認真仔細尋找，找到正確層面以利于分離腫瘤。重點區(qū)域第一是腹膜側，左側要保護胰尾、脾血管及脾臟，相對來說，胰尾的損傷可不需特別處理，脾血管及脾臟的損傷要酌情考慮切除脾臟，右側要重點保護十二指腸球部，該處損傷術后后遺癥較多，是比較嚴重的并發(fā)癥；第二重點區(qū)域是腫瘤的脊柱側，該側毗鄰大血管，且腫瘤本身的腎上腺中央靜脈也在該側，在右側，本身腎上腺中央靜脈就短，加之腫瘤壓迫，不易找尋，即使找見，因其太短而不好阻斷，上夾，而且其損傷、斷裂后縮回，不容易找到血管殘端。我們的經驗是充分游離后抬高腫瘤，將中央靜脈處于輕度緊張狀態(tài)，三重Hemoleok夾閉，遠心端兩夾之間離斷。

綜上所述，在充分的術前準備、良好的設備支持、精湛的腹腔鏡技術下后腹腔鏡下切除腎上腺腫瘤(＞7 cm)是完全可行的，術后患者恢復快，可作為腎上腺大腫瘤手術治療的優(yōu)先選擇方式。

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R736.6

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1003—6350（2014）17—2599—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1016

2013-11-27)

屈衛(wèi)星。E-mail：quweixing760813@sina.com