李書河 呂航宇 王新波 董麗蘊(yùn)

·病例報(bào)告·

肥胖患者外傷后胸椎6～7～8壓縮性骨折伴截癱全麻1例

李書河 呂航宇 王新波 董麗蘊(yùn)

肥胖；胸椎骨折；截癱；麻醉藥，全身

1 肖水芳．重視防治睡眠呼吸障礙疾病外科治療并發(fā)癥.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010,45：353-355.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.20.067

056001 河北省邯鄲市中心醫(yī)院

R 614.2

A

1002-7386(2014)20-3199-02

2014-03-28)

患者,男36歲，身高172 cm，體重226 kg，外傷，雙下肢活動(dòng)受限于2013年6月骨科收入院。經(jīng)做核磁證實(shí)，胸椎6～7～8壓縮性骨折，椎間盤突出伴截癱。因病人超級(jí)肥胖，病房的床不能容納和承重患者，患者只能躺在自制木板于地面上。因患者超級(jí)肥胖并打鼾厲害，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，考慮有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，于是采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀，對(duì)此患者行8 h以上的夜間睡眠監(jiān)測(cè)，了解睡眠中呼吸紊亂指數(shù)(AHI)情況，并行鼻內(nèi)鏡、纖維喉鏡、咽部檢查及X線等影像學(xué)全面檢查，了解患者阻塞平面.完善術(shù)前相關(guān)全面檢查。術(shù)前組織全院相關(guān)專家會(huì)診考慮麻醉和手術(shù)方案。由于OSAHS患者多有肥胖、短頸、縮頜等異常而致困難氣道，給氣管插管帶來了困難，易造成嚴(yán)重的呼吸道并發(fā)癥，此患者手術(shù)要求俯臥位，并且超級(jí)肥胖最好在清醒經(jīng)鼻插管下自行加輔助翻身后施行全麻?；颊呷胧仪跋雀难b完善手術(shù)臺(tái)，因手術(shù)臺(tái)也不能容納患者，故而在手術(shù)臺(tái)兩側(cè)各加固兩塊金屬板，以便能容納和承重該患者?；颊呷胧液螅仍趯?duì)接車上進(jìn)行監(jiān)測(cè)和麻醉。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，入室后采用多功能生命監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)病人監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(BP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、肌松監(jiān)測(cè)(TOF)。10 min把控輸注右美托咪定0.8 μg，靜脈滴注地塞米松10 mg，鼻孔用呋麻滴鼻液滴鼻，收縮鼻黏膜，鼻腔內(nèi)體積增大，更利于氣管導(dǎo)管的進(jìn)入，然后用2%丁卡因行鼻黏膜的表面麻醉，用2%利多卡因行咽喉部表面麻醉，再用2%丁卡因2 ml環(huán)甲膜穿刺，注藥時(shí)囑患者吸氣后屏氣快速給藥，退針后，囑患者咳嗽，使藥液在氣管內(nèi)分布均勻。然后用呋麻合劑再次滴鼻，反復(fù)2次行鼻腔和咽喉部表面麻醉。此時(shí)患者雖處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，但可隨時(shí)喚醒且合作。以2%利多卡因乳膏涂抹ID 7.5 mm加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，根據(jù)術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查情況，經(jīng)麻醉好且相對(duì)寬敞側(cè)鼻腔垂直面部置入氣管導(dǎo)管，直到鼻咽部。選用4.5 mm纖維支氣管鏡(以2%利多卡因乳膏涂抹)經(jīng)氣管導(dǎo)管進(jìn)入咽腔。囑患者深吸氣或伸舌以打開視野空間，看到會(huì)厭時(shí)可由助手由纖維支氣管鏡工作通道噴2%利多卡因1 ml 2次，使聲帶運(yùn)動(dòng)減弱，繼續(xù)進(jìn)入聲門，見到氣管環(huán)后，朝氣管隆突方向繼續(xù)推進(jìn)，由助手再次噴2%利多卡因約1 ml，表面麻醉氣管壁和氣管隆突。當(dāng)纖維支氣管鏡前端快接近氣管隆突后，由助手將氣管套管順支氣管鏡插入氣管，撤出支氣管鏡后固定氣管導(dǎo)管。聽診兩肺呼吸音一致對(duì)稱。手術(shù)相關(guān)人員合作加囑患者自行翻身，使其翻到準(zhǔn)備好的手術(shù)臺(tái)上，遂靜吸復(fù)合全身麻醉。分別推注芬太尼0.1 mg,咪達(dá)唑侖3 mg,丙泊酚200 mg,維庫溴銨8 mg誘導(dǎo)完成。靶控輸注丙泊酚血漿靶濃度2～6 μg/ml及瑞芬太尼的效應(yīng)室濃度3～6 ng/ml，復(fù)合吸入1%～3%異氟烷行IPPV 機(jī)械通氣。維庫溴銨維持肌肉松弛,BIS值維持在45～55。注意補(bǔ)液補(bǔ)血維持體液平衡，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。手術(shù)歷經(jīng)3.25 h結(jié)束。術(shù)畢，自主呼吸恢復(fù)，患者潮氣量160～180 ml/次，翻身。停吸入麻醉藥， 靶控輸注調(diào)整為丙泊酚血漿靶濃度1 μg/ml及瑞芬太尼的效應(yīng)室濃度2 ng/ml的濃度維持15 min后，VT 360 ml以上， 呼吸頻率25次/min，SpO2穩(wěn)定94%～97%，PETCO237～42 mm Hg， HR 95 次/min,肌力恢復(fù)完全(TOF監(jiān)測(cè)T4/T1>0.75)，給予新斯的明1 mg,停全部麻醉藥，接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。10 min后可聽從和做指令動(dòng)作，呼之能睜眼，耐受氣管導(dǎo)管良好,拔除氣管導(dǎo)管，吸氧，能說話，能抬頭1 min以上。SpO2穩(wěn)定98%，送返病房。術(shù)后病房訪視，患者生命體征平穩(wěn)，無麻醉并發(fā)癥。

討論體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m)2>30 kg/m2為肥胖,在一般患者的麻醉誘導(dǎo)氣管插管時(shí)，困難插管發(fā)生率為1%～ 4%，而肥胖患者氣管插管困難發(fā)生率為13.2%,過度肥胖頭大頸短，胸骨上脂肪墊過厚，下頜和頸椎活動(dòng)受限，常致氣管插管前維持氣道通暢困難，通常插管前需準(zhǔn)備包括口咽通氣道、高聲門喉鏡、彈性導(dǎo)管管芯。故一般不易快誘導(dǎo)插管，應(yīng)采取慢誘導(dǎo)氣管插管或者采用纖支鏡插管。此患者胸椎6～7～8壓縮性骨折，椎間盤突出伴截癱，且患者為過度肥胖同時(shí)合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，同時(shí)考慮其俯臥位翻身困難，要求其在清楚狀態(tài)協(xié)助翻身，故最好選用表面麻醉后清醒纖支鏡氣管插管。OSAHS患者多存在困難氣道，對(duì)麻醉提出了高要求，麻醉醫(yī)師應(yīng)該對(duì)OSAHS患者圍麻醉期困難氣道及應(yīng)對(duì)處理其后果應(yīng)給予足夠重視并且對(duì)患者舌根的位置和大小、舌骨和喉的位置、頸圍、頸椎活動(dòng)度和下頜骨是否存在異常等，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估[1]。

OSAHS患者多存在長期的睡眠不良或低氧血癥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥易抑制呼吸，因此，建議選用短效鎮(zhèn)靜或可拮抗藥物再或者限制或小劑量使用鎮(zhèn)靜藥。如咪達(dá)唑侖或丙泊酚。若按患者實(shí)際體重給藥常將導(dǎo)致藥量過大，按理想體重用藥通常是不夠的，最合適的劑量是介于二者之間。肥胖患者藥物代謝動(dòng)力學(xué)常常發(fā)生改變，這種改變是因?yàn)槿砜偹譁p少、脂肪增加、血容量、心排出量、血漿三酰甘油和膽固醇及體內(nèi)絕對(duì)水分增加所引起的。因此，親脂性藥物需要滿足誘導(dǎo)劑量大、分布劑量大和清除期延長等要求。咪達(dá)唑侖按體重比應(yīng)用正常劑量，在代謝方面芬太尼與正常人無明顯差異。有報(bào)道稱丙泊酚應(yīng)用于肥胖患者曾發(fā)生術(shù)中知曉的情況[1]，故建議肥胖患者輸注丙泊酚的速度與正常人無異。烷類麻醉藥在肥胖者的代謝范圍比正常人要廣，容易出現(xiàn)一高氟化物的水平，吸入麻醉藥以異氟烷降解最少，故本例以異氟烷作為首選，其血流動(dòng)力學(xué)可控性較好。水溶性非去極化肌松劑如維庫溴銨按公斤體重給予正常劑量，但應(yīng)監(jiān)測(cè)神經(jīng)一肌肉阻滯程度，盡量使用最低有效劑量，避免術(shù)后殘余效應(yīng)。肌松值沒有恢復(fù)完全的時(shí)候，不能使患者清醒，容易使患者產(chǎn)生恐懼和瀕死感，所以本麻醉持續(xù)靜脈少量泵入丙泊酚和瑞芬太尼，起到鎮(zhèn)靜同時(shí)消除恐懼和瀕死感，待監(jiān)測(cè)肌力恢復(fù)完全(TOF監(jiān)測(cè)T 4 /T 1 >0.75)，給予新斯的明1 mg，SpO2穩(wěn)定98%，才拔出氣管導(dǎo)管，待完全清醒安送病房。