姚小玲 聶桂萍 謝齊群

目前，急診科常為各類急危重癥患者的首診科室。因急危重癥患者的病情常較復(fù)雜且病情易變，如得不到及時(shí)有效的治療，其病情極易惡化，甚至可危及生命［1，2］。因此在急診接診患者的過程中如能及時(shí)有效的進(jìn)行分診，使患者盡早得到專科有效的治療，對(duì)于緩解病情及改善患者的預(yù)后均有著極為重要的作用［3，4］。目前在急診工作過程中，對(duì)患者的分診主要依靠首診醫(yī)師及護(hù)士對(duì)患者的主訴、臨床癥狀及體征，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分診，雖然對(duì)于患者的進(jìn)一步治療有著一定的作用，但是其分二次分診率較高，往往延誤患者的治療時(shí)間。我科近年來應(yīng)用危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)作為分診依據(jù)，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于我院急診科2012年1月至2013年3月接診的所有患者中隨機(jī)選取434例，并將選取的患者隨機(jī)分為應(yīng)用改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)(MEWS)進(jìn)行分診的MEWS組，患者142例;應(yīng)用急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)進(jìn)行分診的A-PACHEⅡ組，患者146例和應(yīng)用傳統(tǒng)分診方法進(jìn)行分診的對(duì)照組，患者146例。MEWS組，男75例，女67例;年齡 21 ～82 歲，平均(47.64 ±14.61)歲;內(nèi)科疾病93例(心血管疾病42例，呼吸系統(tǒng)疾病28例，消化系統(tǒng)疾病23例)，外科疾病48(銳器傷19例，墜落傷15例，骨科疾病14例)，中毒1例。APACHEⅡ組，男78例，女68例;年齡19～84歲，平均(45.97±15.51)歲;內(nèi)科疾病95例(心血管疾病46例，呼吸系統(tǒng)疾病27例，消化系統(tǒng)疾病22例)，外科疾病49(銳器傷21例，墜落傷16例，骨科疾病12例)，中毒2例。對(duì)照組，男80例，女66例;年齡22～90歲，平均(46.53±16.55)歲;內(nèi)科疾病96例(心血管疾病49例，呼吸系統(tǒng)疾病26例，消化系統(tǒng)疾病21例)，外科疾病47(銳器傷18例，墜落傷18例，骨科疾病11例)，中毒3例。3組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 觀察方法

1.2.1 MEWS組:接診后，立即由首診護(hù)士對(duì)患者的生命體征進(jìn)行測(cè)量的同時(shí)，將評(píng)估結(jié)果先入MEWS評(píng)分表中，根據(jù)MEWS評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。輕癥患者(評(píng)分≤4分)據(jù)疾病性質(zhì)進(jìn)行分診，重癥患者(評(píng)分5～8分)分診至治療室，危重患者(評(píng)分≥9分)立即送至搶救室。

1.2.2 APACHEⅡ組:同樣在接診后，首診護(hù)士在測(cè)量生命體征之后，將所測(cè)結(jié)果輸入APACHEⅡ評(píng)分表中，計(jì)算評(píng)分。評(píng)分≤10分者據(jù)疾病性質(zhì)進(jìn)行分診，評(píng)分11～20分者分診至治療室，評(píng)分≥21分者立即送至搶救室。

1.2.3 對(duì)照組:本組患者在評(píng)估生命體征后，根據(jù)患者生命體征及以往分診經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行分診，輕癥患者分診至相應(yīng)診室，重癥患者分診治療室，危重患者分診至搶救室。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 分診準(zhǔn)確率:3組患者經(jīng)不同分診方法給予分診，分別統(tǒng)計(jì)1次分診成功患者例數(shù)及1次分診失敗后送回后行第2次分診的患者例數(shù)，并對(duì)1次分診成功率及2次分診成功率進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3.2 預(yù)后評(píng)價(jià):對(duì)MEWS組及APACHEⅡ組患者均進(jìn)行MEWS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分，于分診后對(duì)患者的病情進(jìn)行觀測(cè)，以評(píng)價(jià)兩種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)性。預(yù)后分為臨床治愈、臨床好轉(zhuǎn)、入院后死亡及急診死亡四個(gè)等級(jí)，分別將這四個(gè)等級(jí)與兩種評(píng)分所得評(píng)分進(jìn)行ROC曲線分析。同時(shí)對(duì)患者急診室滯留的時(shí)間、到達(dá)?？频臅r(shí)間或住院時(shí)間進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，預(yù)后評(píng)價(jià)應(yīng)用ROC曲線進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分診準(zhǔn)確率 MEWS組及APACHEⅡ組分診準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于對(duì)照組(χ2=12.587，P=0.002)，而MEWS組及APACHEⅡ組分診準(zhǔn)確率比較未見明顯差異(χ2=0.133，P=0.508)。見表1。

表1 分診準(zhǔn)確率 例(%)

2.2 預(yù)后評(píng)價(jià) 經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果顯示，應(yīng)用APACHEⅡ評(píng)分相對(duì)于應(yīng)用MEWS評(píng)分對(duì)患者的預(yù)后預(yù)測(cè)性更優(yōu)(P＜0.01)。見表2。

表2 預(yù)后評(píng)價(jià)

3 討論

因急診科工作有著接診量大及患者病情復(fù)雜的特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)工作者的工作量往往較大，所以給臨床分診帶來了較大的難度［5，6］。目前臨床常用的分診方式為首診醫(yī)師及護(hù)士根據(jù)患者的主訴、臨床癥狀及體征，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者給予分診［7，8］。但因其在分診過程中受醫(yī)務(wù)工作者的臨床經(jīng)驗(yàn)影響較大，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富者其分診準(zhǔn)確率較高，而臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺者分診的準(zhǔn)確率較低。

危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)為近三十年來逐步發(fā)展并的到不斷完善的對(duì)于急危重癥患者病情的一類評(píng)估系統(tǒng)。因觀察指標(biāo)及采取的觀察方法不同，其主要包括:創(chuàng)傷評(píng)分，修正創(chuàng)傷評(píng)分，循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動(dòng)和語言評(píng)分，院前分類指數(shù)，修正創(chuàng)傷指數(shù)，病傷嚴(yán)重度指數(shù)，快速急診生理評(píng)分和快速急診內(nèi)科評(píng)分，早期預(yù)警評(píng)分和改良早期預(yù)警評(píng)分，急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)及南非分流評(píng)分等多種病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)［9］。經(jīng)過大量的臨床應(yīng)用顯示，以上評(píng)分系統(tǒng)的分診準(zhǔn)確率均較傳統(tǒng)的分診方式高。同時(shí)也有研究顯示，多種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于患者的預(yù)后也有著明確的預(yù)測(cè)作用。因目前臨床上各類評(píng)分系統(tǒng)所針對(duì)的疾病存在差異且有些評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于患者臨床治療的采集較為復(fù)雜，故我科在臨床工作中僅選取疾病適用范圍較廣的改良早期預(yù)警評(píng)分和急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)作為分診依據(jù)。通過本研究結(jié)果顯示MEWS組及APACHEⅡ組分診準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于對(duì)照組(χ2=12.587，P=0.002)，而MEWS組及APACHEⅡ組分診準(zhǔn)確率比較未見明顯差異(χ2=0.133，P=0.508)。這與既往研究報(bào)道結(jié)果一致［10］。由此可見，在應(yīng)用MEWS及APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行分診后，其分診準(zhǔn)確率明顯高于傳統(tǒng)分診方式，可最大限度的避免患者因錯(cuò)誤分診后進(jìn)行再次分診，縮短了患者因分診時(shí)間過長而延誤接受有效治療的時(shí)間。同時(shí)本研究在觀察MEWS及APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者分診準(zhǔn)確率的同時(shí)，進(jìn)一步將MEWS及APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者的預(yù)后的預(yù)測(cè)性加以觀察。在患者接診時(shí)分別對(duì)患者進(jìn)行MEWS和APACHEⅡ評(píng)分，同時(shí)與患者在接受?？浦委熀蟮念A(yù)后進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，應(yīng)用APACHEⅡ評(píng)分相對(duì)于應(yīng)用MEWS評(píng)分對(duì)患者的預(yù)后預(yù)測(cè)性更優(yōu)(P＜0.01)。由此可見，雖然兩種評(píng)分系統(tǒng)均對(duì)患者的預(yù)后有著預(yù)測(cè)的作用。但是相對(duì)于MEWS評(píng)分系統(tǒng)而言，APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)后預(yù)測(cè)性更優(yōu)。與臨床研究所得結(jié)果相一致。其可能與APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于患者的生命體征及臨床癥狀、體征評(píng)分較MEWS評(píng)分系統(tǒng)更細(xì)。

綜上所述，在急診科對(duì)于急危重癥患者的分診過程中，應(yīng)用改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)或急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)可起到有效的分診作用，減少患者在分診過程中所耽誤的時(shí)間，盡早的得到?？浦委?。同時(shí)應(yīng)用急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)可對(duì)患者的預(yù)后做出較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療也有著一定的意義。

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