孫金昊 劉玉芳 張春艷 李玉靜 侯宏偉

結(jié)核性胸膜炎是內(nèi)科常見疾病，是由于胸膜對結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)而產(chǎn)生的胸膜炎癥。治療結(jié)核性胸膜炎常采用抽取胸腔積液聯(lián)合抗結(jié)核治療，多數(shù)患者可以取得較好效果。但如治療不及時，患者可能出現(xiàn)不同程度的胸膜纖維化、胸膜粘連、胸水分隔、包裹、胸膜肥厚，從而影響肺功能，導(dǎo)致治療預(yù)后較差，甚至可能出現(xiàn)膿胸及胸廓變形等并發(fā)癥。本文主要針對已形成胸腔積液分隔的結(jié)核性胸膜炎的引流方式進行研究，根據(jù)胸腔積液彩超測量深度進行分組，通過多點胸腔穿刺與胸腔注入尿激酶對胸腔積液引流，并比較兩種方式的效果，以評價更為有效的胸腔積液引流方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月至2013年7月期間在河北省胸科醫(yī)院醫(yī)院內(nèi)科住院的結(jié)核性胸腔積液患者189例，患者胸腔積液深度經(jīng)胸腔彩超檢查均不少于25 mm，可進行穿刺定位，且均存在分隔?；颊呖拱A方案均采用HRZE。采用抽簽法隨機分為胸腔注入尿激酶組(試驗組)及多點胸腔穿刺組(對照組)。試驗組99例，男54例，女45例;年齡(34.12±8.23)歲;再根據(jù)彩超測量胸腔積液深度分為:a組(＞25 mm＜積液量≤35 mm)32例、b組(35 mm＜積液量≤45 mm)37例、c組(積液量＞45 mm)30例。對照組90例，男47例，女43例;平均年齡(35.12±9.10)歲;按胸腔積液量少、中、大分組分別為a組27、b組35和c組28例。4組患者的年齡、性別比及病情構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 診斷條件:根據(jù)病史具有與結(jié)核性胸膜炎相符合的發(fā)熱、胸悶、氣短、咳嗽、咳痰等癥狀，胸腔積液體征、胸部X線表現(xiàn)、胸腔彩超檢查示胸腔內(nèi)存在分隔的液性暗區(qū)、胸水化驗結(jié)果ADA數(shù)值大于45 U/L、PPD試驗強陽性或陽性，抗結(jié)核治療有效，且排除其他原因引起的胸腔積液而確診為結(jié)核性滲出性胸膜炎。

1.2.2 胸腔積液引流方式:試驗組患者均行胸腔彩超定位后或在彩超引導(dǎo)下進行胸腔穿刺并注入尿激酶100萬單位，1 d后再次胸腔穿刺抽出胸腔積液。每周注藥兩次，直至彩超顯示胸腔積液深度低于20 mm并持續(xù)2周。對照組均行胸腔彩超定位后或在彩超引導(dǎo)下進行胸腔穿刺隔日1次，不進行胸腔注藥，直至胸腔積液深度低于20 mm并持續(xù)1周。

1.3 抗癆方案 2組在觀察療效期間均采用HRZE(異煙肼0.3 g，1 次/d、利福平 0.45 g，1 次/d、吡嗪酰胺0.5 g，3 次/d、乙胺丁醇 0.75 g，1 次/d)或者 HRZS(異煙肼 0.3 g，1 次/d、利福平 0.45 g，1 次/d、吡嗪酰胺0.5 g，3次/d、鏈霉素75萬U，肌內(nèi)注射，1次/d)抗癆治療。均應(yīng)用水飛薊賓進行預(yù)防性保肝。

1.4 療效判斷 以復(fù)查彩超顯示患者胸腔積液深度少于20 mm，且能穩(wěn)定2周以上為治療目標。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 試驗組c組、b組、a組胸腔積液組患者積液深度小于20 mm并持續(xù)2周所需要的時間分別為(14.25±4.67)d、(11.81 ±3.87)d、(8.02 ±2.98)d。對照組 c組、b組、a組胸腔積液患者所需分別為(17.22 ±4.86)d、(14.75 ±4.06)d、(8.22 ±2.49)d，試驗組中b組c組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，試驗組中a組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 不良反應(yīng) 所有試驗組入選病例均對尿激酶治療耐受良好，未發(fā)現(xiàn)胸痛和寒戰(zhàn)發(fā)熱，試驗組與對照組患者均未由于胸腔穿刺導(dǎo)致氣胸、胸腔內(nèi)普通菌感染等并發(fā)癥。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎常因各種原因延誤診斷，或因胸水處理不及時、不徹底，遺留不同程度的胸膜粘連、包裹，嚴重者導(dǎo)致肺功能減低和肺膨脹不全等不可逆改變［1］，甚至需要手術(shù)處理 。據(jù)國內(nèi)文獻報道，在結(jié)核性滲出性胸膜炎胸腔積液中纖維蛋白原含量為(5.6±1.0)g/L［2］，而且隨纖維蛋白原含量的越高，其胸膜粘連、胸腔積液分隔的發(fā)生的幾率會逐步提高［3］，這說明改善預(yù)后的最好的方式便是及時引流胸腔積液，但對于已經(jīng)分隔的結(jié)核性胸膜炎胸腔積液患者來說引流積液困難便成為了最大的問題。解決分隔胸腔積液的引流問題最直接的便是彩超定位下多點胸腔穿刺，但部分患者仍不能完全有效的應(yīng)用這種方法而縮短住院時間、減少治療費用。近些年來國內(nèi)外醫(yī)療工作者應(yīng)用胸腔注入尿激酶溶解分隔來提高胸腔穿刺引流胸腔積液的效率。

尿激酶是纖溶酶原激活物，能夠激活纖溶酶原，促進纖維蛋白溶解。將尿激酶注入結(jié)核性胸腔積液患者胸腔內(nèi)，溶解分布于胸膜表面或漂浮于胸液中的纖維蛋白，可以清除胸膜粘連和間隔形成，同時降低胸水粘稠性，保證胸腔積液引流通暢，增加胸腔引流量，使肺得以復(fù)張［4］。胸腔內(nèi)注入尿激酶對預(yù)防和治療結(jié)核性胸膜炎的效果國內(nèi)外已廣泛報道［5，6］，但也有研究顯示尿激酶有明顯的促進胸膜滲出的作用，在臨床工作中臨床醫(yī)師甚至發(fā)現(xiàn)在某些患者身上尿激酶這種作用甚至?xí)黠@影響治療效果［7-9］。這為我們帶來的問題便是哪種患者更加適于多點胸腔穿刺，而哪些病人更適應(yīng)于胸腔內(nèi)注入尿激酶。

本研究選取分隔后的結(jié)核性胸膜炎患者為研究對象，并根據(jù)分隔積液在彩超測量的深度為依據(jù)將試驗組與對照組分別細分為a組(少量胸腔積液組)、b組(中等量胸腔積液組)及c組(大量胸腔積液組)，分別將試驗組與對照組的a組、b組、c組兩兩比較，分別比較兩組患者經(jīng)胸腔彩超檢查胸腔積液深度低于20 mm(持續(xù)2周)所需要的天數(shù)。在c組之間的比較及b組之間的比較中試驗組較對照組有明顯優(yōu)勢(P＜0.05)，而a組中兩種治療方法并未顯示出差異(P＞0.05)。應(yīng)用尿激酶可以預(yù)防結(jié)核性胸膜炎的胸膜粘連及胸腔積液分隔，但這種治療方法同樣帶來的更多的胸腔積液滲出，這種作用對于分隔的結(jié)核性胸膜炎同樣存在。在胸腔積液量較多的分隔結(jié)核性胸膜炎患者中尿激酶對分隔的溶解作用使難以引流的積液得以引流，且這種作用掩蓋了尿激酶增加胸膜滲出的負面影響，使患者胸腔積液得以更快的降低到20 mm以下。而試驗組與對照組少量分隔胸腔積液組的對比中，尿激酶的增加胸膜滲出的負面影響致使試驗組患者胸腔積液深度小于20 mm的天數(shù)略長于對照組，雖然無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但本研究的入組患者數(shù)尚少，可能在再繼續(xù)擴大患者例數(shù)后能夠取得陽性的結(jié)果。總之，胸腔注入尿激酶在大量及中等量的分隔胸腔患者中可以取得強于多點胸腔穿刺的效果，而對于少量分隔積液的患者兩種方法均可以選擇。

胸腔注入尿激酶可能出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、出血等并發(fā)癥，在本研究的試驗組中并未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。試驗組與對照組中無患者出現(xiàn)因胸腔穿刺導(dǎo)致的氣胸及肋間神經(jīng)、血管損害，少數(shù)患者出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，均于對癥處理后癥狀消失。故胸腔注入尿激酶及多點胸腔穿刺均為安全的治療結(jié)核性分隔積液的方法。

1 丁東，鄧群益，張懷嶺，等.胸膜腔內(nèi)注入尿激酶預(yù)防結(jié)核性滲出性胸膜炎所致胸膜肥厚和包裹性積液的研究.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24:32-34.

2 楊國輝，聞心培，費櫻，等.胸液中凝血和纖維因子含量變化的研究.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24:554.

3 邢寶春，張麗娟，張國慶.結(jié)核性滲出性胸膜炎胸液中纖維蛋白原含量與胸膜粘連的關(guān)系.中國康復(fù)理論與實踐，2006，12:620-621.

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