趙朝暉 吳華榮 張連鎖 徐偉坤 范會(huì)龍

我國(guó)老齡化的加重和人們工作生活方式的改變，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率逐年提升，嚴(yán)重威脅患者的健康，帶來生理疼痛的基礎(chǔ)上還增加了患者心理負(fù)擔(dān)和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。腰椎間盤突出癥病理機(jī)制在于腰椎間盤發(fā)生纖維環(huán)破裂、髓核突出等變化，馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根、血管、脊髓等組織受壓迫而引發(fā)一系列臨床不良癥狀，主要誘發(fā)腰腿疼痛［2］。因而神經(jīng)根損傷程度的檢測(cè)對(duì)于評(píng)價(jià)腰椎間盤突出癥的發(fā)病情況具有一定價(jià)值。電生理檢查可直接反映出神經(jīng)根功能變化，故而成為臨床腰椎間盤突出癥診斷的一種重要手段［3］。本文總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，探討神經(jīng)電生理運(yùn)動(dòng)/感覺傳導(dǎo)速度、H反射、針極肌電圖(EMG)在腰椎間盤突出癥臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2012年6月至2013年8月間脊柱骨科CT和MRI診斷確診為腰椎間盤突出癥患者80例作為研究對(duì)象，其中男48例，女32例;年齡22～78歲，平均(52.2±6.8)歲;發(fā)病時(shí)間15 d～半年，平均(3.2±0.4)年?；颊吲R床表現(xiàn)為:腰腿疼痛，腰痛伴發(fā)下肢放射性疼痛，棘間壓痛或放射性疼痛，脊柱側(cè)凸，腱反射異常，腰腿部部分區(qū)域存在感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，行直腿抬高試驗(yàn)陽性。病變部位:L4～5段48例，L5～S1段32例，L4～S1段2例。分型:中央型16例，單側(cè)型64例。超出兩節(jié)段病變者22例。排除合并周圍神經(jīng)病患者。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)儀器和條件:儀器采用丹迪公司的Keypoint肌電圖/誘發(fā)電位儀。恒壓矩形脈沖刺激器波寬0.2 ms。檢測(cè)條件為室溫，約25℃，患者皮溫為30℃以上。

1.2.2 檢測(cè)方法:運(yùn)動(dòng)/感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度:采用表面電極檢查雙下肢脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(MCV)、腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度(SCV)、H反射。同心圓針電極檢查脛前肌、腓腸肌、椎旁肌等靜息狀態(tài)、大力收縮募集情況及小力收縮時(shí)限、波幅。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)電生理檢測(cè)結(jié)果 80例患者中，L4～5節(jié)段病變48例，電生理檢出異常28例，比例58.3%，包括EMG異常18例，H反射異常6例，傳導(dǎo)異常4例;L5～S1節(jié)段病變32例，電生理檢出異常28例，比例87.5%，包括EMG異常22例，H反射異常13例，傳導(dǎo)異常8例。L4～S1節(jié)段病變2例，電生理檢出異常1例，為H反射異常。

2.2 運(yùn)動(dòng)/感覺傳導(dǎo) 對(duì)80例受檢對(duì)象共檢測(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)320條，感覺神經(jīng)160例。其中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)動(dòng)作電位波幅降低96條(30%)，運(yùn)動(dòng)末梢潛伏期延長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度減慢10條(3.13%)，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢測(cè)異常率70%。發(fā)生SCV減慢5條(3.13%)，感覺神經(jīng)動(dòng)作電位降低3條(1.88%)，感覺傳導(dǎo)檢測(cè)異常率5%。

2.3 H反射 80例患者中，患側(cè)潛伏期延長(zhǎng)22例(27.5%)，未引出H反射4例(5%)，振幅比對(duì)側(cè)降低幅度在50%以上者26例(32.5%)，H/M值＞1者2例(2.5%)，H反射檢測(cè)異常率72.5%。

2.4 針極肌電圖 本組中80例研究對(duì)象EMG檢測(cè)肌肉共240塊，發(fā)現(xiàn)220塊異常，異常率91.67%。異常肌肉塊表現(xiàn)為當(dāng)受測(cè)肌肉處于松弛狀態(tài)時(shí)，EMG可見束顫、纖顫、下銳波等征象;當(dāng)受測(cè)肌肉處于輕微收縮時(shí)，EMG可見平均時(shí)限增寬和多相波增多;當(dāng)受測(cè)肌肉處于大力收縮時(shí)，EMG可見運(yùn)動(dòng)單位的電位數(shù)量減少。

3 討論

隨著年齡的增長(zhǎng)，腰椎間盤易發(fā)生退行性生理改變，如遇不當(dāng)外力，容易致使纖維環(huán)破裂，進(jìn)而髓核突出而對(duì)周圍的神經(jīng)根、血管、脊髓等組織產(chǎn)生刺激與壓迫，從而引發(fā)臨床腰腿疼痛等一系列不良癥狀，部分患者還可能伴發(fā)坐骨神經(jīng)痛，受到心理和生理的病痛折磨［4，5］。神經(jīng)根損傷程度對(duì)于反應(yīng)腰椎間盤突出癥的病變程度具有一定價(jià)值，故應(yīng)用電生理檢測(cè)對(duì)于臨床發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)腰椎間盤突出癥的發(fā)病情況具有積極的診斷價(jià)值［6］。

腰椎間盤突出癥的病理機(jī)制在于:一方面，由于退行性改變?cè)斐勺甸g盤內(nèi)血液循環(huán)的減慢，供血不足使椎間盤自我修復(fù)能力降低，在受到較大擠壓及勞損后損傷明顯，較難恢復(fù);另一方面，由于長(zhǎng)期的慢性損傷，又加重了腰椎間盤的退行性生理改變。兩種機(jī)制相互作用，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重患者患病程度，較為多見的病變節(jié)段為 L4～5段和 L5～S1段［7］。

傳導(dǎo)功能方面，由于腰椎間盤突出物刺激和壓迫神經(jīng)根致局部的神經(jīng)缺血，嚴(yán)重破壞了血-神經(jīng)屏障，從而引發(fā)神經(jīng)水腫和神經(jīng)阻滯。神經(jīng)根的壓迫時(shí)間越長(zhǎng)，其局部缺血越嚴(yán)重，神經(jīng)細(xì)胞因缺血缺氧而壞死，且不可逆轉(zhuǎn)，加重了神經(jīng)纖維的缺損程度，進(jìn)一步引起運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)的變性和相應(yīng)的功能缺失。在本研究中，MCV和SCV的異常檢出率分別為70%和5%，腰椎間盤突出癥患者發(fā)病早期炎性刺激或輕微神經(jīng)根壓迫，此時(shí)神經(jīng)電生理檢查表現(xiàn)傳導(dǎo)速度和肌肉正常;隨著神經(jīng)根壓迫加重，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)CMAP波幅降低，神經(jīng)根壓迫嚴(yán)重出現(xiàn)波幅明顯降低，傳導(dǎo)減慢或者測(cè)不出。患者雖有感覺異常，但壓迫部位位于感覺神經(jīng)節(jié)前，故檢查感覺傳導(dǎo)正常。合并周圍神經(jīng)損傷患者，術(shù)后神經(jīng)修復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。

H反射屬于脊髓單突觸反射，通過對(duì)脛神經(jīng)沖動(dòng)的電刺激，可經(jīng)由感覺纖維至脊髓并觸發(fā)前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，促使肌肉發(fā)生收縮反應(yīng)。H反射檢測(cè)腰椎間盤突出癥可見患側(cè)反射潛伏期較健側(cè)延長(zhǎng)，波幅較健側(cè)降低，或者引不出H反射。H反射對(duì)于S1神經(jīng)根損傷程度的診斷具有敏感性，因椎間盤突出多累及背側(cè)根及經(jīng)腹側(cè)根，故發(fā)病早期H反射即可表現(xiàn)出異常信號(hào)，有利于對(duì)腰椎間盤突出癥神經(jīng)根損傷或周圍神經(jīng)壓迫早期鑒別。

肌電圖檢查可記錄神經(jīng)肌肉的電活動(dòng)，對(duì)神經(jīng)根壓迫的診斷，肌電圖有獨(dú)特的價(jià)值［8］。通過測(cè)定不同節(jié)段神經(jīng)根所支配肌肉肌電圖，判定受損的神經(jīng)根。一般情況下，L3～4椎間盤突出壓迫L4神經(jīng)根;L4～5椎間盤突出壓迫L5神經(jīng)根;L5～S1椎間盤突出壓迫S1神經(jīng)根。所以根據(jù)腰椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系，可推斷神經(jīng)受壓的部位。

腰椎間盤突出以L4～5和L5～S1椎間盤突出的發(fā)病率最高，后外側(cè)突出是腰椎間盤突出癥最常見的病變類型之一［9］，其在生理結(jié)構(gòu)上接受腰骶神經(jīng)根，易致腰骶神經(jīng)根壓迫和牽拉，造成神經(jīng)損傷。本組研究中EMG檢查可見腰椎間盤突出癥患者肌肉檢查異常率達(dá)91.67%，由于肌肉組織的活動(dòng)受神經(jīng)支配，大量檢出的肌肉EMG異常提示病變屬于神經(jīng)源性損傷，且呈根性分布。L5～S1節(jié)段椎間盤突出累及腓腸肌，而L4～5節(jié)段椎間盤突出癥累及脛前肌和腓骨長(zhǎng)肌。椎旁肌由神經(jīng)根后支支配，其神經(jīng)源性損害是神經(jīng)根受壓的直接證據(jù)。

總而言之，神經(jīng)電生理檢查對(duì)檢測(cè)腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根壓迫和周圍神經(jīng)損傷情況具有重要的臨床價(jià)值，對(duì)神經(jīng)根壓迫患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，對(duì)并發(fā)周圍神經(jīng)損傷患者術(shù)后肌力恢復(fù)慢時(shí)間長(zhǎng)。

1 陳建，沈?qū)幗?，吳曉麗，?皮節(jié)體感誘發(fā)電位在腰椎間盤突出癥診斷中的價(jià)值.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24:695-696.

2 鄒藝，劉英，李素榮，等.腰椎間盤突出癥58例神經(jīng)電生理檢查分析.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9:201-202.

3 陳君長(zhǎng)主編.骨科誘發(fā)電位學(xué).第1版.西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2008.262-263.

4 Okubo Y，Kaneoka K.Electromyogmphic analysis of transverses abdominis and lumbar multifidus using wire electrodes during lumbar stabilization exercises.J Orthop Sports Phys Ther，2010，40:743-750.

5 劉淑艷，王琳，陳玉萍.神經(jīng)電生理檢測(cè)在腰椎間盤突出癥診斷中的臨床價(jià)值.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2013，36:18-20.

6 Dickx N，Cagnie B，Parlevllet T，et al.The effect of unilateral muscle pain on recruitment of the lumbar multifidus during automafic contraction.An experimental pain study.Man Ther，2010，15:364-369.

7 Imai A，Kaneoka K.Trunk muscle activity during lumbar stabilization exercises on both a stable and unstable surface.JOrthop Sports Phys Ther，2010，40:369-375.

8 侯樹勛主編.脊柱外科學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005.754-765.

9 王永平，李海旺.核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)腰椎間盤突出癥患肢神經(jīng)電生理的影響.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2012，44:547-548.