趙芳 王杰敏 楊秀花 王杰超 盧旭東 付億玲 李靜 康素嫻

舒張性心力衰竭(DHF)是指在心室收縮功能正常情況下，心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，從而導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的綜合征［1］。DHF的發(fā)病率占全部心力衰竭的30% ～50%，與充血性心力衰竭相比，其發(fā)病率較低，預(yù)后尚好，但反復(fù)住院率高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［2］。左旋氨氯地平因其良好的降壓作用和較少的不良反應(yīng)廣泛用于治療高血壓，而其在對DHF防治方面的研究尚未見報道。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)該藥對高血壓并發(fā)舒張性心力衰竭有較好的干預(yù)作用。氫氯噻嗪在該領(lǐng)域的研究已有報道，明確氫氯噻嗪能較好地改善高血壓伴舒張性心力衰竭患者的生活質(zhì)量和運動能力。腦鈉肽(BNP)是一種心臟神經(jīng)激素，其水平的升高可反映左室舒張末壓的升高，對心力衰竭的診斷具有重要意義［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年12月期間在河北省老年病醫(yī)院住院住院確診高血壓伴舒張性心力衰竭的患者，均符合歐洲D(zhuǎn)HF的診斷標準，即:有充血性心力衰竭的癥狀或體征;左心室收縮功能正?；蜉p微減低，LVEF＞45%;有左心室松弛、充盈、舒張期擴張度降低或僵硬度異常的證據(jù)。心功能分級依據(jù)紐約心臟協(xié)會的分級標準。入選前患者病情穩(wěn)定，不論病因、年齡及性別。所有患者按照入院順序隨機分配為左旋氨氯地平治療組31例，氫氯噻嗪治療組30例。納入患者中，NYHAⅡ級36例，Ⅲ級25例;其中男31例，女30例;年齡61～75歲，平均(70.1±8.7)歲，肝、腎功能均正常，無口服左旋氨氯地平及氫氯噻嗪禁忌證。2組患者性別比、年齡、心功能、合并疾病比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 2組控制心力衰竭的藥物相同，應(yīng)用硝酸鹽、β受體阻滯劑等。左旋氨氯地平組每日口服左旋氨氯地平2.5～5.0 mg，氫氯噻嗪組口服氫氯噻嗪12.5 ～25.0 mg，1 次/d。用藥期間監(jiān)測血壓情況，4周后若血壓未達標者，則原用藥物加倍。仍不達標者用替咪沙坦40～80 mg，1次/d，至血壓達標(血壓＜140/90 mm Hg)并穩(wěn)定1周后進入觀察階段。

1.3 檢測指標 進入觀察階段后每位患者均首先查心電圖、6 min步行試驗、血漿B型腦鈉肽(BNP)水平。治療期間每周觀察血壓、心率，每4周觀察心電圖。觀察12周，評價心功能情況、NYHA分級、6 min步行試驗，測血漿BNP水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，多組間差異用單因素方差分析法，所有統(tǒng)計均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓和心率的變化 左旋氨氯地平組和氫氯噻嗪組血壓變化分別為(122±16/60±14)mm Hg和(118±17/65±20)mm Hg;心率變化分別為(91±12)次/min和(88±16)次/min。2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 6 min步行試驗 進入觀察階段時左旋氨氯地平組［(301±31)m］與氫氯噻嗪組［(314±29)m］差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后12周后6 min步行距離左旋氨氯地平組與氫氯噻嗪組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［(569±32)m 與(421±43)m，P＜0.05］，可認為左旋氨氯地平組步行距離長于氫氯噻嗪組，且具有明顯的療效。

2.3 心力衰竭癥狀緩解的時間及心電圖ST-T改善程度 左旋氨氯地平組和氫氯噻嗪組心力衰竭緩解時間分別為(5.3±2.6)d和(6.9±3.4)d;ST-T 改善程度分別為(0.10 ±0.05)mV 和(0.07 ±0.03)mV。2 組比較，心力衰竭癥狀緩解的時間、ST-T改善程度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 BNP 在2組進入觀察階段之前，左旋氨氯地平組和氫氯噻嗪組的血漿BNP差異無統(tǒng)計學(xué)意義［(973.13 ± 307.07)pg/ml 與 (961.34 ±301.65)pg/ml，P＞0.05］;在觀察 12 周之后，左旋氨氯地平組比氫氯噻嗪組血漿BNP下降明顯有統(tǒng)計學(xué)意義 ［(372.19 ± 196.18)pg/ml與 (387.22 ±172.77)pg/ml，P＜0.05］。

3 討論

DHF是由于舒張期心室主動舒張能力受損，心搏量降低，左心室舒張末壓升高而發(fā)生的心力衰竭。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示西方人群中舒張性心力衰竭的發(fā)病率由38%上升至54%［4，5］，且這類患者的預(yù)后和收縮性心力衰竭患者一樣不良。高血壓是導(dǎo)致DHF的主要獨立危險因素之一。研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓占DHF組的 71.7%，冠心病占 DHF組的 48.4%，提示原發(fā)性高血壓和冠心病是DHF的主要病因，其次為冠心病、心律失常［6］。常見病因還有老年、女性、糖尿病、肥胖等。

腦鈉肽是主要由心室肌細胞合成和分泌的心臟激素，由腦鈉肽原裂解產(chǎn)生。人體腦鈉肽生物半衰期約為20 min，BNP在有癥狀的左室功能障礙患者中，其水平是升高的，且與 NYHA心功能分級及預(yù)后相關(guān)［7］。Iwanaga等［8］研究表明在 LVEF 正常的心衰患者中，血漿BNP水平與左室舒張末室壁壓力存在著非常密切的相關(guān)性(r=0.887)，這是BNP能夠成為舒張功能惡化的良好指標的原因。

DHF患者BNP升高的可能機制:(1)研究顯示，BNP升高與心室壁張力增高程度呈正相關(guān)［9］，由于心肌主動松弛能力受限，左室舒張末壓升高，室壁張力增加可以刺激左室分泌BNP;(2)由于腦鈉肽主要生理作用為擴張血管，增加排鈉，對抗腎上腺素、腎素-血管緊張素等的水、鈉潴留效應(yīng)，對于調(diào)節(jié)人體心血管自身穩(wěn)定具有重要作用［10，11］。因此在舒張功能不全的患者中，隨著心肌細胞收縮力的下降，可能己經(jīng)存在神經(jīng)內(nèi)分泌激素系統(tǒng)的激活和水鈉儲留，繼而引起心臟舒張末期容量負荷增大，雖然心臟整體收縮功能通過starling機制得到代償，使得LVEF正常，但室壁應(yīng)力增高，從而刺激心室分泌 BNP增多。(3)Watanabe等［12］的研究顯示心肌的僵硬度是舒張性心衰患者BNP升高的主要因素，通過對19例舒張性心衰，18例收縮性心衰和12例對照組研究顯示血漿BNP與PCWP、舒張末心室壓力、舒張末室壁張力、心肌僵硬度、有很好的相關(guān)性，其中心肌僵硬度是舒張性心衰BNP升高最重要的決定因素。本研究表明在DHF患者BNP水平與心衰的嚴重程度相一致。故BNP升高的程度對于心力衰竭的進展和預(yù)后具有良好的預(yù)測價值，是獨立的HF預(yù)測因子，是評價HF預(yù)后最好的神經(jīng)激素類標志物。

鈣離子拮抗劑能改善心肌松弛及心室舒張時的充盈，減輕細胞內(nèi)鈣濃度，減少后負荷。鈣離子拮抗劑這些特性很符合DHF的病理生理特點。氨氯地平是第三代鈣離子拮抗劑，屬二氫吡啶類。已有研究報道，氨氯地平不僅可降低血壓而且可減輕和逆轉(zhuǎn)左心室肥厚［13］。該藥是含等量左旋體和右旋體的消旋體，已知左旋體鈣拮抗劑活性是右旋體的1 000倍、是消旋體的兩倍［14］。也就是說該藥的藥效學(xué)性質(zhì)實際上就是左旋氨氯地平的藥效學(xué)性質(zhì)，而左旋氨氯地平正是突出了該特點。

氫氯噻嗪在該領(lǐng)域的研究已有報道，明確氫氯噻嗪能較好地改善高血壓伴舒張性心力衰竭患者的生活質(zhì)量和運動能力。左旋氨氯地平因其良好的降壓作用和較少的副作用廣泛用于治療高血壓，我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)該藥對高血壓并發(fā)舒張性心力衰竭有較好的干預(yù)作用。本研究表明，在控制血壓和心率方面左旋氨氯地平與氫氯噻嗪無差異;然而在心力衰竭癥狀緩解的時間及心電圖ST-T改善程度方面有明顯差異，且左旋氨氯地平優(yōu)于氫氯噻嗪;同時左旋氨氯地平組的6 min步行距離也優(yōu)于氫氯噻嗪組;在左旋氨氯地平治療后BNP水平較氫氯噻嗪治療組有明顯下降，故在高血壓伴舒張性心力衰竭患者治療方面左旋氨氯地平優(yōu)于氫氯噻嗪。但本文入選的是同一醫(yī)院病例，這也對結(jié)果的判斷帶來一定影響。

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