馬東弟 楊振建 宋錦旭 高志峰 孫立恒 潘學(xué)文

腰椎管減壓術(shù)或聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療術(shù)是腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥及腰椎滑脫等癥的有效治療方案，其可緩解患者的臨床癥狀、提高患者的生活質(zhì)量，療效安全可靠，在臨床廣泛應(yīng)用［1，2］。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)部分患者在行腰椎管減壓術(shù)治療后出現(xiàn)無椎管內(nèi)致壓因素，仍出現(xiàn)劇烈坐骨神經(jīng)痛癥狀，其表現(xiàn)為術(shù)后短期內(nèi)發(fā)作，1～2 d后癥狀減輕，再轉(zhuǎn)為根源性下肢串痛，患側(cè)肢體多發(fā)，也可見健側(cè)肢體或雙下肢疼痛，部分患者經(jīng)治療后1～2個月仍可見陣發(fā)性疼痛。劇烈的坐骨神經(jīng)痛給患者帶來了較大的痛苦，對治療和預(yù)后產(chǎn)生了一定的負面影響。本文著重對其誘發(fā)因素進行分析，并提出建議性對策，旨在為該并發(fā)癥的臨床處理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科2009年2月至2013年8月接受腰椎管減壓術(shù)或同時接受椎弓根螺釘內(nèi)固定治療術(shù)后突發(fā)無致壓因素出現(xiàn)劇烈坐骨神經(jīng)痛的患者17例作為研究對象。其中，男7例，女10例;年齡38～75歲，平均年齡(56.0±7.9)歲。腰椎疾病類型:復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥2例，單純性腰椎間盤突出癥3例，真性腰椎滑脫癥5例，腰椎管重度退行性狹窄7例。手術(shù)方式:椎管減壓術(shù)6例，椎管減壓術(shù)聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)10例，椎板植骨術(shù)1例。劇烈坐骨神經(jīng)痛發(fā)病時間:3例患者于麻醉蘇醒后12 h發(fā)作，其余患者于術(shù)后24～48 h內(nèi)發(fā)作。臨床癥狀:患側(cè)肢體疼痛13例，雙側(cè)下肢疼痛3例，單純健肢疼痛1例，均表現(xiàn)為刀割樣、撕裂樣下肢串痛。臨床檢查:圍手術(shù)期間患者體溫未見異常，血清CRP和ESP未見異常，體格檢查未見固定壓痛點，CT掃瞄未見致壓物壓迫神經(jīng)根及椎間隙感染。

1.2 治療方法 主要采用鎮(zhèn)靜、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)及抗炎治療，具體如下:口服磷酸可待因片30 mg、苯巴比妥片60 mg及復(fù)方去痛片(2片)，3次/d;地塞米松注射液10 mg溶于20%甘露醇注射液250 ml靜脈滴注，1次/d;賴氨匹林散(來比林)1.8 g溶于0.9%氯化鈉溶液250 ml靜脈滴注，1次/d;老年患者加用復(fù)方骨肽50 mg改善癥狀;椎管壓力較高者服用乙酰唑胺片抑制腦脊液分泌，降低椎管壓力;適當(dāng)抗感染治療。治療中耐心告知患者治療進展及導(dǎo)致疼痛的原因，消除患者疑慮，爭取其最大程度的配合治療。

2 結(jié)果

本組17例病例經(jīng)積極治療后，坐骨神經(jīng)痛癥狀全部消失，16例患者疼痛發(fā)生后12～24 h消失，1例患者陣發(fā)疼痛至治療第35 d后消失。隨訪6個月未見坐骨神經(jīng)痛復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腰椎管減壓術(shù)或聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療術(shù)后并發(fā)坐骨神經(jīng)痛是一個較為復(fù)雜的問題，多數(shù)學(xué)者對其發(fā)生的原因進行了分析，歸納起來主要包括［3］:(1)手術(shù)損傷神經(jīng)根及導(dǎo)致椎管內(nèi)血腫形成壓迫神經(jīng);(2)內(nèi)固定系統(tǒng)松動或脫落;(3)椎骨融合問題，椎管減壓未行融合或減壓后融合過度，均可造成鄰近節(jié)段脊椎不穩(wěn)定。但本組病例腰椎管減壓術(shù)或聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療術(shù)均較為順利和成功，未發(fā)生上述問題且未見致壓物壓迫神經(jīng)根及椎間隙感染。有學(xué)者［4］報道表明脊神經(jīng)后支性疼痛為術(shù)后并發(fā)無致壓因素劇烈坐骨神經(jīng)痛的原因之一，但該類疼痛主要表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛，且疼痛不超過膝關(guān)節(jié)，與本文患者表現(xiàn)的串痛不相符。結(jié)合本文實際，筆者分析本組病例誘發(fā)劇烈坐骨神經(jīng)痛的影響因素，可能包括以下幾點:

3.1 神經(jīng)根病理環(huán)境突然改變后的“不適應(yīng)”癥狀。多見于腰椎滑脫癥狀的患者(發(fā)生率為29.41%，5/17)，長期的腰椎滑脫導(dǎo)致神經(jīng)根對滑脫后的神經(jīng)通道產(chǎn)生了適應(yīng)性，行腰椎管減壓術(shù)治療后，腰椎復(fù)位可對神經(jīng)硬膜囊造成牽拉，導(dǎo)致局部神經(jīng)根自身損傷的可能性增加［5］。但此種神經(jīng)根自身損傷不易被觀察，影像學(xué)檢查也并未見病灶周圍陽性病變，屬于因張力改變而導(dǎo)致的病理性損壞，其自身修復(fù)需要一定的過程［6］。而在此修復(fù)的過程中，術(shù)后突發(fā)劇烈坐骨神經(jīng)痛的可能性較大。因此，筆者建議，對于長期腰椎滑脫患者的復(fù)位治療應(yīng)適度，避免追度求解剖復(fù)位，造成術(shù)后劇烈坐骨神經(jīng)痛的發(fā)生。

3.2 節(jié)段性神經(jīng)根周圍無菌性炎癥。由于神經(jīng)根周圍血液及分泌液的聚集，加之神經(jīng)根自身不易被觀察的微小手術(shù)損傷，導(dǎo)致了神經(jīng)根周圍無菌性炎癥的發(fā)生［7］。該類患者術(shù)后可見短暫的根源性串痛發(fā)生，但CT及MRI掃瞄又未見致壓物，而經(jīng)脫水、神經(jīng)營養(yǎng)及抗炎治療后可較好的緩解疼痛，表明節(jié)段性神經(jīng)根周圍炎癥為誘發(fā)術(shù)后無致壓因素劇烈坐骨神經(jīng)痛的原因之一［8］。本組17例患者均經(jīng)經(jīng)脫水、神經(jīng)營養(yǎng)及抗炎治療后坐骨神經(jīng)痛緩解。

3.3 根“過敏”與根“衰竭”。有學(xué)者在骨科的臨床研究中提出了神經(jīng)根“過敏”說，系指受壓神經(jīng)根于術(shù)后得到減壓，同側(cè)神經(jīng)根壓迫癥狀消失，但對側(cè)神經(jīng)根敏感性明顯提高，即使受到輕微牽拉即可導(dǎo)致一過性劇烈疼痛的發(fā)生［9］。體現(xiàn)在本組資料中，表現(xiàn)為3例患者雙側(cè)下肢疼痛，1例患者單純健肢疼痛，可為健側(cè)肢體的疼痛作出合理解釋。而根“衰竭”則多見于側(cè)隱窩狹窄患者，其病根位于狹窄的骨性“走廊”內(nèi)，減壓后呈現(xiàn)扁平狀，鞘膜恢復(fù)為圓柱狀，而術(shù)后突然局部供血，在神經(jīng)根自身的敏感性作用下可統(tǒng)一發(fā)生一過性劇烈疼痛［10］。本組7例腰椎管重度退行性狹窄(7/17，41.18%)均可見黃韌帶肥厚，側(cè)隱窩狹窄，病變神經(jīng)根在椎管內(nèi)活動范圍狹窄;術(shù)中見硬膜外脂肪層消失，神經(jīng)根腫大，術(shù)后發(fā)生劇烈疼痛。

綜合全文，神經(jīng)根周圍環(huán)境改變、節(jié)段性神經(jīng)根周圍無菌性炎癥以及神經(jīng)根的超敏癥狀為影響腰椎管術(shù)后突發(fā)無致壓劇烈坐骨神經(jīng)痛的因素，經(jīng)鎮(zhèn)靜、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)及抗炎治療后可緩解。

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