朱文燕，古振云，郭建文，陳燕華

（廣東省中醫(yī)院神經(jīng)介入室，廣東廣州 510120)

Penumbra血管抽吸裝置治療急性缺血性腦卒中的術(shù)中護(hù)理

朱文燕，古振云，郭建文，陳燕華

（廣東省中醫(yī)院神經(jīng)介入室，廣東廣州 510120)

目的探討Penumbra血管抽吸裝置治療急性缺血性腦卒中的術(shù)中護(hù)理要點(diǎn)。方法15例急性缺血性腦卒中患者采用Penumbra血管抽吸裝置治療，總結(jié)其術(shù)中護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果15例患者中12例術(shù)中血流開(kāi)通，3例因顱內(nèi)血管迂曲或嚴(yán)重狹窄，配合使用Solitaire支架取栓，術(shù)中血流再通。術(shù)中護(hù)士、麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師配合良好，生命體征監(jiān)護(hù)操作及記錄良好，無(wú)手術(shù)器械遞送錯(cuò)誤，影像資料記錄完整。結(jié)論P(yáng)enumbra血管抽吸裝置治療急性缺血性腦卒中手術(shù)需要護(hù)士充分的術(shù)前準(zhǔn)備和熟練的術(shù)中護(hù)理配合，護(hù)士掌握術(shù)中觀察要點(diǎn)對(duì)順利完成急診取栓手術(shù)起重要作用。

Penumbra血管抽吸裝置；腦卒中；介入治療；護(hù)理

近年來(lái)可供選擇的缺血性卒中血管內(nèi)治療方法明顯增多，包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓、應(yīng)用Solitaire取栓系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)械取栓、應(yīng)用Penumbra系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)械血栓抽吸以及急診血管成形術(shù)和支架植入術(shù)等[1]。2012年8月，我院引進(jìn)了Penumbra血管抽吸裝置，包括再灌注導(dǎo)管、分離器、抽吸泵、過(guò)濾網(wǎng)和抽吸管，其適用于對(duì)顱內(nèi)大血管阻塞(頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1和M2段、基底動(dòng)脈和椎動(dòng)脈內(nèi))繼發(fā)急性缺血性腦卒中的患者進(jìn)行血管再造。近年來(lái)，我院腦血管病中心成功對(duì)15例急性缺血性腦卒中患者采用Penumbra血管抽吸裝置進(jìn)行治療，現(xiàn)將其術(shù)中護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年8月至2014年1月我院腦血管病中心收治急性腦動(dòng)脈閉塞患者15例，其中男性12例，女性3例，年齡18～78歲。患者入院均經(jīng)CT檢查證實(shí)無(wú)出血，神經(jīng)功能障礙發(fā)作8 h以?xún)?nèi)且逐漸加重，無(wú)顱內(nèi)占位病變或全身出血傾向。

1.2 治療方法15例患者術(shù)前均給予口服或鼻飼氯吡格雷300 mg，患者平臥導(dǎo)管床，氣管插管全身麻醉后采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F導(dǎo)管鞘，穿刺成功后給予全身肝素化，先用5F造影導(dǎo)管行全腦血管造影，發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管后置入導(dǎo)引導(dǎo)管[2]。選擇合適投照角度作為工作位，采用ROADMAP技術(shù)，將Penumbra再灌注導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下通過(guò)導(dǎo)引導(dǎo)管置入靶血管至閉塞部位。撤出微導(dǎo)絲，經(jīng)Penumbra再灌注導(dǎo)管將Penumbra分離器置入至血栓處，使其遠(yuǎn)端輕輕地插入血栓中，將抽吸管連接至負(fù)壓泵，開(kāi)始抽吸，然后推進(jìn)/縮回Penumbra分離器，以協(xié)助抽吸和取出血栓，并將再灌注導(dǎo)管和分離器由近及遠(yuǎn)推送，反復(fù)抽吸取栓，直至將閉塞血管完全再開(kāi)通，取栓結(jié)束后通過(guò)導(dǎo)引導(dǎo)管注射造影劑，造影顯示血管是否再通，效果滿(mǎn)意后撤出Penumbra再灌注導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)管，局部加壓包扎，自然中和肝素，拔出導(dǎo)管鞘。

1.3 手術(shù)配合方法

1.3.1 術(shù)前急診支持系統(tǒng)①醫(yī)院建立有效的綠色通道。我院建立了由急診科、影像科、介入手術(shù)室、麻醉科和腦血管中心一體化管理的“腦血管病急診綠色通道”，為急性缺血性腦卒中患者到達(dá)醫(yī)院后，能夠在最短的時(shí)間內(nèi)完成影像學(xué)檢查、診斷和急診介入治療提供了保障。②在急診室確診后，應(yīng)立即進(jìn)行備皮、開(kāi)通左下肢靜脈通道、碘過(guò)敏試驗(yàn)、留置尿管或胃管、血常規(guī)、凝血功能、心電圖等操作檢查。③介入手術(shù)室成立急診介入手術(shù)配合小組（簡(jiǎn)稱(chēng)急救小組）。該急救小組由1名有神經(jīng)介入手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)生、1名技師、1名麻醉醫(yī)師和1名護(hù)士共同組成。急救小組采取備班制，非正常工作時(shí)間通訊工具保持24 h暢通。接到急診手術(shù)通知，需在20～30 min內(nèi)到介入手術(shù)室，備好各種介入器材、急救藥品、麻醉機(jī)、輸液泵、加壓袋等，配合醫(yī)生在最有效時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

1.3.2 術(shù)前護(hù)理與準(zhǔn)備

1.3.2.1 心理護(hù)理急性腦卒中患者發(fā)病急驟，有著強(qiáng)烈的焦慮和恐懼感。因此，護(hù)士應(yīng)關(guān)心、安慰患者，對(duì)意識(shí)尚清晰的患者及家屬的相關(guān)疑惑進(jìn)行必要解釋?zhuān)矒峄颊呒凹覍俚木o張情緒[3]，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，積極配合手術(shù)治療。

1.3.2.2 嚴(yán)格查對(duì)制度①急性腦卒中患者多為意識(shí)障礙，進(jìn)入介入手術(shù)室后詳細(xì)查對(duì)患者有無(wú)藥物或食物過(guò)敏史和出血史，認(rèn)真查對(duì)患者基本信息和血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及心電圖等檢查，若檢查結(jié)果有異常，應(yīng)及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師匯報(bào)。②核對(duì)是否已按醫(yī)囑用藥(氯吡格雷300 mg)，昏迷患者與家屬確認(rèn)其體重以便計(jì)算術(shù)中用藥量，如肝素和麻醉醫(yī)師用藥。同時(shí)檢查各種手術(shù)文件醫(yī)患雙方是否已簽字確認(rèn)。

1.3.3 術(shù)中護(hù)理及觀察要點(diǎn)

1.3.3.1 體位護(hù)理患者取平臥位，頭部平放于頭架上，雙下肢輕度外展并輕度外旋。術(shù)者在患者肢體右側(cè)進(jìn)行手術(shù)操作，留置尿管應(yīng)從左側(cè)大腿下方通過(guò)，懸掛于導(dǎo)管床邊，以便觀察記錄，未婚未育患者在其臀下墊鉛墊以保護(hù)會(huì)陰。因介入室手術(shù)間室溫維持在23℃～25℃之間，術(shù)中應(yīng)注意加強(qiáng)患者覆蓋保暖。

1.3.3.2 術(shù)中管道管理多巡視，保持尿管通暢，觀察記錄尿液顏色及尿量，及時(shí)傾倒尿液；保持靜脈通道通暢，三通接頭連接緊密無(wú)滲漏，觀察穿刺處有無(wú)紅腫滲液，記錄液體入量，避免負(fù)荷過(guò)重；注意觀察同軸沖洗加壓袋內(nèi)液量和壓力，保持沖洗通暢，及時(shí)更換液體，并保持加壓袋壓力300 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，避免血液回流形成新的血栓；體內(nèi)導(dǎo)管與高壓注射器連接管接管時(shí)，確保管中無(wú)氣泡，避免空氣進(jìn)入導(dǎo)管引起新的梗塞。

1.3.3.3 術(shù)中配合嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，行全腦血管造影后確定責(zé)任血管并準(zhǔn)確測(cè)量其直徑，選擇與血管相適應(yīng)型號(hào)的Penumbra再灌注導(dǎo)管，導(dǎo)管到位后，配合術(shù)者連接抽吸泵，確保連接裝置緊密不漏氣，打開(kāi)抽吸泵，在閥門(mén)打開(kāi)之前抽吸泵應(yīng)先運(yùn)行1 min，調(diào)節(jié)壓力讀數(shù)為：-20 inHg，熟練進(jìn)行操作。術(shù)者打開(kāi)抽吸閥門(mén)后，進(jìn)行血栓抽吸時(shí)觀察血液流出速度和量，間斷抽吸，避免過(guò)度抽吸而造成失血過(guò)多。記錄抽吸瓶?jī)?nèi)血量、性質(zhì)，留取抽吸所得血栓送檢。

1.3.3.4 密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情變化取栓前，應(yīng)將患者意識(shí)、語(yǔ)言和肢體肌力情況記錄在案，同時(shí)記錄術(shù)前基礎(chǔ)血壓、心率和血氧飽和度等指標(biāo)。抽吸血栓的過(guò)程中，再灌注導(dǎo)管和分離器會(huì)在不同程度上損傷血管，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦血管破裂出血，若患者血壓突然升高和心率增快，要高度警惕腦血管破裂出血的可能，及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師并立即中和肝素，停止手術(shù)。取栓后，因閉塞段血管突然開(kāi)放，要密切觀察生命體征特別是血壓和瞳孔的變化，血壓控制在110～120/70～80 mmHg。如血壓突然升高，瞳孔擴(kuò)大，可能出現(xiàn)過(guò)度灌注損傷，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者異常表現(xiàn)及生命體征變化及時(shí)作出判斷，同時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師，做好預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施。

1.3.4 麻醉中的護(hù)理配合急性腦卒中患者進(jìn)入綠色通道，確定進(jìn)行手術(shù)時(shí)，立即通知麻醉科醫(yī)生到位，并事先準(zhǔn)備好相關(guān)藥物和管道，檢查氧氣壓力、麻醉機(jī)電源，備齊喉鏡、氣管插管等物品。麻醉醫(yī)生給予肌松藥后，患者往往容易出現(xiàn)血壓下降、心率減慢，此時(shí)應(yīng)配合麻醉醫(yī)生使用相應(yīng)藥物擴(kuò)容升壓，術(shù)中根據(jù)手術(shù)進(jìn)度和術(shù)中動(dòng)脈血壓調(diào)整尼膜同的泵入速度，維持血壓穩(wěn)定。一般在血管開(kāi)通之前血壓在140～180 mmHg，以免誘發(fā)腦組織低灌注。血管開(kāi)通成功后應(yīng)及時(shí)根據(jù)手術(shù)醫(yī)生要求降低和維持血壓到100～120 mmHg，以免腦過(guò)度灌注。手術(shù)結(jié)束后，停止麻醉后和拔出氣管插管時(shí)，患者往往比較煩躁，血壓常常升高明顯，此時(shí)應(yīng)特別注意監(jiān)控血壓，以免誘發(fā)腦出血。

2 結(jié)果

所有患者采用Penumbra血管抽吸裝置取栓均獲得成功，取栓次數(shù)1～5次，取栓時(shí)間均在20～40 min以?xún)?nèi)(從微導(dǎo)管進(jìn)入靶血管到造影證實(shí)血管開(kāi)通)，所有患者血栓均送病理檢查。其中12例患者術(shù)中血流開(kāi)通，3例因顱內(nèi)血管迂曲或嚴(yán)重狹窄，配合使用Solitaire支架取栓完成術(shù)中血流再通。術(shù)中護(hù)士、麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師密切配合，護(hù)士術(shù)中全程監(jiān)控記錄生命體征和病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)、處理，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

3 討論

隨著介入技術(shù)和器材的迅速發(fā)展，急性缺血性腦卒中從動(dòng)脈或靜脈溶栓發(fā)展到近年來(lái)血管內(nèi)機(jī)械取栓，這種治療方法能達(dá)到更快更安全的血管再通和更好的療效，改善預(yù)后，更加為不適合溶栓或錯(cuò)過(guò)治療窗的患者提供一種新的治療手段[4]。Penumbra血管抽吸裝置是一種近端取栓設(shè)備，將導(dǎo)管放置于血栓的近端處，通過(guò)負(fù)壓抽吸裝置將血栓從責(zé)任血管中吸出，這可能成為急性缺血性腦卒中的首選治療方法。

急性腦卒中發(fā)病急驟，獲得最佳療效的治療時(shí)間窗較短，一般患者在家中和送院途中已耽擱較多時(shí)間，患者入院確診后介入室護(hù)士要有強(qiáng)烈的責(zé)任感和時(shí)間意識(shí)，及時(shí)快速的做好術(shù)前物品、藥品、器材的準(zhǔn)備，配合醫(yī)生在最短時(shí)間內(nèi)開(kāi)始手術(shù)，保證手術(shù)安全、有序、高效的進(jìn)行。

取栓手術(shù)是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的技術(shù)操作，護(hù)士對(duì)各種介入手術(shù)的護(hù)理技術(shù)要熟練掌握，并具備良好的心理素質(zhì)，反應(yīng)敏銳。對(duì)病情認(rèn)真細(xì)致觀察，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，并對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥有一定的預(yù)見(jiàn)性。這對(duì)配合醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)成功完成手術(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有著重要的意義。潘文龍等認(rèn)為術(shù)中護(hù)理應(yīng)包括體位護(hù)理、術(shù)中配合、藥物護(hù)理三個(gè)部分，制定了penumbra導(dǎo)管急診開(kāi)通缺血腦血管的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理流程[3]。Munich等[5]認(rèn)為，超急性期的動(dòng)脈取栓治療，護(hù)理配合至關(guān)重要。生命體征觀察、術(shù)中液體、藥物管理以及與手術(shù)醫(yī)生的溝通都會(huì)直接影響手術(shù)的效果。

綜上所述，我們認(rèn)為，護(hù)士對(duì)抽吸裝置應(yīng)熟練操作，如壓力調(diào)節(jié)、打開(kāi)閥門(mén)開(kāi)關(guān)按鈕準(zhǔn)確無(wú)誤，并注意觀察抽吸血量；密切觀察生命體征特別是血壓的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦出血或過(guò)度灌注征兆并配合醫(yī)生處理。總之，護(hù)士在術(shù)中“穩(wěn)”、“準(zhǔn)”、“快”的護(hù)理配合有利于取栓手術(shù)的順利完成，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Jauch E,L.Saver J,Adams H,et al.急性缺血性卒中患者早期處理指南:美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員的指南[J].國(guó)際腦血管病雜志,2013,21:564-605.

[2]肖亞平,劉傳森,黃東雅,等.Solitaire支架聯(lián)合Penumbra導(dǎo)管取栓治療復(fù)雜性超急性腦梗死一例[J].介入放射學(xué)雜志,2014,23 (1):23-25.

[3]潘文龍,趙曉輝,王梅,等.3例應(yīng)用Penumbra系統(tǒng)介入治療急性缺血性腦卒中患者的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(22): 128-129.

[4]李震,焦征,馬志剛.比較Penumbra系統(tǒng)取栓與SolitaireAB支架取栓治療大腦中動(dòng)脈血栓的療效[J].臨床合理用藥雜志, 2013,6(36):89-90.

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R473.74

B

1003—6350（2014）16—2493—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0977

2014-07-03)

廣東省科技廳-廣東省財(cái)政廳立項(xiàng)資助課題（編號(hào)：2010B030700029）

陳燕華。E-mail：chenyanhuafu@163.com