劉金鳳 關(guān)宣可 徐利亞 陳靖 童建霞 汪艷麗

室性早搏(ventricular extrasystole)，又稱(chēng)室性期前收縮，是由房室結(jié)以下異位起搏點(diǎn)提前產(chǎn)生的心室激動(dòng)，是一種最常見(jiàn)的心律失常［1］?；颊咦杂X(jué)心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動(dòng)或勞累過(guò)度而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等，屬于中醫(yī)學(xué)的“心悸”、“怔忡”范疇。

劉如秀教授是北京市第四批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，作為全國(guó)首批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家劉志明的學(xué)術(shù)繼承人，劉如秀教授從事臨床、教學(xué)及科研工作已經(jīng)30 余載，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)內(nèi)科及疑難雜癥的診治，對(duì)臨床常見(jiàn)心律失?！倚栽绮脑\治經(jīng)驗(yàn)頗豐，現(xiàn)將劉如秀教授的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

西醫(yī)認(rèn)為室性早搏多見(jiàn)于冠心病、心臟瓣膜病、心肌炎和心肌病等器質(zhì)性心臟病，尤其在發(fā)生心力衰竭和心肌梗死時(shí);此外，各種感染、中毒、電解質(zhì)紊亂(嚴(yán)重低鉀或低鎂癥)、酸堿平衡失調(diào)、內(nèi)分泌失調(diào)、自主神經(jīng)功能失調(diào)以及藥物影響、焦慮等均可致病。主要機(jī)制可能有折返、自律性改變或觸發(fā)激動(dòng)［2-3］。

中醫(yī)認(rèn)為心悸的發(fā)生多因體質(zhì)虛弱、飲食勞倦、七情所傷、感受外邪及藥食不當(dāng)?shù)?，以致氣血陰?yáng)虧損，心失所養(yǎng)，或痰、飲、火、瘀阻滯心脈，擾亂心神，主要有虛實(shí)兩方面。虛者為氣、血、陰、陽(yáng)虧損，使心失滋養(yǎng)，而致心悸;實(shí)者多由痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運(yùn)行不暢所致［4］。

劉如秀教授經(jīng)過(guò)多年臨證認(rèn)為，本病主要以心陽(yáng)不足為病之本，腎陰虧虛為病之根，血瘀痰濁為病之標(biāo)。腎為先天之本，一身陰陽(yáng)之根本，心陽(yáng)根于腎陽(yáng)，鼓動(dòng)心臟搏動(dòng)，溫運(yùn)血脈，若腎陽(yáng)虧虛，必致心陽(yáng)不振，正如《傷寒明理·悸》篇云:“其氣虛者，由陽(yáng)氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而為悸也?！薄端貑?wèn)·痿論》云:“心主身之血脈。”心是血液運(yùn)行的動(dòng)力，脈為血液循行的隧道，營(yíng)血行于脈道之中，全賴(lài)心氣心陽(yáng)的推動(dòng)，使之周流全身，濡養(yǎng)機(jī)體?！端貑?wèn)·六微旨大論》曰“相火之下，水氣承之”、“君火之下，陰精承之”，這說(shuō)明心之功能正常發(fā)揮離不開(kāi)腎陰，心主血脈、主神志的功能都需要腎陰的上乘和滋助。血瘀痰濁是室性早搏的重要病理產(chǎn)物，也是病理因素。《證治匯補(bǔ)·驚悸怔忡》:“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣失守，神去則舍空，舍空則郁而停痰，痰居心位，此驚悸之所以肇端也?！?/p>

2 辨證論治

劉如秀教授根據(jù)自己的數(shù)十年的臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為此病病位在心，與腎、肝、脾、胃、膽等功能有關(guān)，尤其與腎有關(guān)。病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，以本虛為主，臨床上多見(jiàn)虛實(shí)夾雜。心悸不離于心，亦不止于心，治療當(dāng)以心為主，兼顧他臟。常見(jiàn)證型分為心腎陽(yáng)虛、心肝陰虛、氣陰兩虛及膽胃不和4 型。

2.1 心腎陽(yáng)虛

癥見(jiàn)心慌，動(dòng)則汗出，畏寒，腰膝酸軟，時(shí)有胸悶。舌淡白，苔薄，結(jié)代脈。辨證:心腎陽(yáng)虛。治法:溫腎陽(yáng)，通心陽(yáng)。處方:四逆湯加減，紅參另煎10 g、制附子先煎10 g、炙甘草10 g、炮姜7 g、炒白術(shù)10 克。水煎服，日1 劑。

劉如秀教授認(rèn)為，此證心慌明顯，但動(dòng)則汗出，畏寒，腰膝酸軟，此乃一派陽(yáng)虛之象。以四逆湯加減以補(bǔ)腎陽(yáng)、溫脾陽(yáng)、通心陽(yáng)、除里寒。劉如秀教授指出，“藥貴平和”，但是對(duì)于寒熱分明、虛實(shí)迥異者，在辨證精準(zhǔn)時(shí)，使用峻猛之劑，可收奇效，但是要謹(jǐn)防矯枉過(guò)正之弊。

2.2 心肝陰虛

癥見(jiàn)心慌，心煩，入寐困難，多夢(mèng)，神?？诟伞Ｉ噙吋饧t，中有裂紋，苔薄，脈弦細(xì)弱結(jié)代。辨證:心肝陰虛，內(nèi)熱上擾，心神失養(yǎng)。治法:養(yǎng)陰清熱，理血安神。處方:酸棗仁湯加減，炒酸棗仁12 g、炒知母6 g、川芎6 g、云茯苓12 g、炙甘草9 g、麥冬12 g、生地黃15 g、熟地黃15 g、菟絲子12 g、五味子9 g、白蒺藜12 g、生蒲黃包煎12 g、生龍骨先煎24 g、磁朱丸包煎10 g。水煎服，每天1 劑。

劉教授認(rèn)為，心系疾病，凡見(jiàn)動(dòng)輒心悸怔忡、艱寐夢(mèng)擾，甚則驚夢(mèng)、驚惕、頭暈倦怠，脈細(xì)或虛細(xì)而數(shù)者，皆因心神受損之故。治以養(yǎng)心安神為主。心陰不足者，劉教授酌情選用甘麥大棗湯、酸棗仁湯、安神定志丸、天王補(bǔ)心丹;心火偏亢者選用黃連阿膠雞子黃湯、朱砂安神丸;心氣虧虛者，輕證用歸脾丸，重證用錢(qián)氏養(yǎng)心湯;倘若陰陽(yáng)兩虛者，炙甘草湯最宜。

2.3 氣陰兩虛

癥見(jiàn)心悸氣短，五心煩熱，精神不振，口唇色淡，頭暈乏力，動(dòng)則加重，靜則緩解，口干，失眠。舌質(zhì)淡，舌苔薄黃，脈細(xì)結(jié)代。辨證:氣陰兩虛。治法:益氣養(yǎng)陰。處方:四君子湯合生脈散加減，黨參12 g、茯苓9 g、炙甘草6 g、酸棗仁9 g、丹參9 g、當(dāng)歸9 g、白芍9 g、生地黃15 g、麥冬9 g、五味子6 g、冬蟲(chóng)夏草研末沖服2 g、西洋參研末沖服5 g。水煎服，每天1 劑。

多種原因可以引起心悸，本證心悸多見(jiàn)感受外邪，邪氣雜至，內(nèi)舍于心，耗氣傷陰，發(fā)為心悸。劉如秀教授認(rèn)為，本病病位在心，病性為虛，治療當(dāng)以補(bǔ)法為主。倘若直接補(bǔ)心氣滋心陰，效果往往不佳，其上策乃采用間接補(bǔ)法，脾胃為氣血生化之源，土為火之子，母病治其子;選用黨參、西洋參、茯苓、炙甘草甘平補(bǔ)土以暖火。心陰虧虛，理當(dāng)滋養(yǎng)心陰;而腎陰為全身陰液之根本，選用麥冬、五味子滋心陰;生地、白芍、冬蟲(chóng)夏草三藥合用以滋補(bǔ)腎陰。

2.4 膽胃不和

癥見(jiàn)心慌、胸悶、頭暈，伴有失眠、乏力、上腹部飽脹感，進(jìn)食后飽脹感加重。精神緊張，面色晦暗，觸事易驚，飲食無(wú)味，心悸煩悶，坐臥不安。舌質(zhì)稍暗，舌苔薄黃膩，脈弦細(xì)滑。辨證:膽胃不和，痰擾心神。治法:清膽和胃，化痰寧心。處方:溫膽湯加減，茯苓12 g、半夏9 g、黃芩9 g、石菖蒲9 g、遠(yuǎn)志6 g、酸棗仁12 g、竹茹12 g、炒山楂18 g、炒麥芽18 g、炒神曲18 g、枳實(shí)9 g、膽南星5 g、西洋參研末沖服6 g、炙甘草6 g。水煎服，每天1 劑。

劉教授認(rèn)為本證乃膽胃不和之證，膽胃不和，釀熱生痰，痰熱擾心，則心神不寧。治療當(dāng)清膽和胃，化痰寧心。以溫膽湯加減，方中竹茹甘而微寒，歸肺、胃、膽經(jīng)，意在清熱化痰、除煩和胃;黃芩苦寒，入心、三焦、大腸經(jīng)，瀉火除煩?！侗静菟急驿洝肪硭闹^:“黃芩為少陽(yáng)臟熱之藥，竹茹為少陽(yáng)腑熱之藥，古方療膽熱多用竹茹，而后人無(wú)知其為膽藥者?！?/p>

總之，本病的治療應(yīng)該審證求機(jī)論治，明辨標(biāo)本緩急，注重燮理臟腑，未病先防，方能取得良好的臨床療效。

3 典型病例

患者，女，43 歲，2013年6月10日初診。主訴:陣發(fā)性心慌5年，加重1 個(gè)月。病史:5年前因精神不愉快突然出現(xiàn)心慌，經(jīng)休息及服藥后病情好轉(zhuǎn)，此后心慌反復(fù)發(fā)作，曾多次行心電圖檢查為竇性心動(dòng)過(guò)速，血清三碘甲狀腺原氨酸、血清甲狀腺素?zé)o異常，長(zhǎng)期間斷服心得安，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，每逢情緒波動(dòng)時(shí)病情加重。近1 個(gè)月以來(lái)，因工作不順心，心慌頻發(fā)，伴有失眠，頭暈，四肢麻木，勞累后加重，口干，腰酸腿軟，食欲不佳，大便干，小便正常，月經(jīng)量少，周期正常。查:慢性病容，精神欠佳，面色稍黑，體形瘦，稍氣急，舌質(zhì)暗紅，苔少，脈細(xì)弦數(shù)。心率120 次/分，早搏2～3 次/分。中醫(yī)診斷:心悸;西醫(yī)診斷:心律失常、竇性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性早搏。辨證:心腎不交，陰虛火旺。治法:滋陰清熱，養(yǎng)心安神。處方:天王補(bǔ)心丹加減，黨參9 g、茯苓9 g、生地黃15 g、當(dāng)歸9 g、丹參9 g、酸棗仁9 g、柏子仁9 g、遠(yuǎn)志9 g、天冬9 g、麥冬9 g、玄參9 g、五味子6 g、桔梗9 g、生龍骨12 g、生牡蠣12 g。水煎服，每天1 劑，連服5 天。

2013年6月20日二診，服藥后心悸緩解，精神好轉(zhuǎn)。原方繼服10 劑。

2013年9月2日三診，停藥數(shù)月后又感心悸，伴夢(mèng)多，腰酸乏力，月經(jīng)量明顯減少，無(wú)痛經(jīng)，大便干，夜間口干。心音可，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈數(shù)結(jié)代。心電圖示:竇性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)室性早搏，辨證為氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)心安神。處方:太子參15 g、麥冬9 g、五味子9 g、當(dāng)歸12 g、生地黃15 g、白芍9 g、丹參9 g、酸棗仁9 g、柏子仁12 g、珍珠母15 g、甘草9 g、生龍骨12 g、生牡蠣12 g。水煎服，每天1 劑，連服7 劑。

2013年9月23日四診，服藥后自覺(jué)心悸明顯好轉(zhuǎn)，停藥已半月，無(wú)其他不適。心電圖示正常范圍心電圖。

按 本例為心腎不交、陰虛火旺之心悸，柯琴論:“心者主火，而所以主者神也。腎衰則火為患，故補(bǔ)心者必清其火而神始安。”腎陰不足，水不濟(jì)火，不能上濟(jì)于心，以致心火內(nèi)動(dòng)，心火不降，獨(dú)亢于上，則有頭暈、口干、便干等癥，治療宜以滋陰清熱、養(yǎng)心安神為法，方用天王補(bǔ)心丹加減，方中重用生地黃，滋腎水以養(yǎng)陰，水盛則能制火，且能入血分以養(yǎng)血生津。服藥10 余劑后患者心悸明顯好轉(zhuǎn)，但停服藥數(shù)月后心悸復(fù)發(fā)，并伴有失眠夢(mèng)多，腰酸乏力，月經(jīng)量減少等癥，可知該患者本為本虛標(biāo)實(shí)之證，且以本虛為主。根據(jù)患者舌脈癥等，辨證為氣陰兩虛證，以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)心安神法治療10余劑后心悸漸除。

4 跟師體會(huì)

室性早搏(心悸)辨證類(lèi)型復(fù)雜多變，但引起其必要的環(huán)節(jié)主要是“心脈瘀阻”，而“心陽(yáng)不足，腎陰匱乏”是本病的根本。在辨證過(guò)程中，注重審證求機(jī)論治，辨清標(biāo)本緩急，標(biāo)實(shí)證以“通”為主，本虛證則以“補(bǔ)”為要。虛實(shí)夾雜證，則應(yīng)通補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧。同時(shí)，治療以滋陰通陽(yáng)為主，注重調(diào)節(jié)整體平衡，用藥貴在和，藥對(duì)的使用，一陰一陽(yáng)，一動(dòng)一靜，相輔相成。如瓜蔞甘、微苦、寒，清熱化痰，寬胸散結(jié);薤白辛、苦、溫，通陽(yáng)散結(jié)，行氣導(dǎo)滯［5］。此外先期治療未病，也是劉如秀教授在臨床上十分重視的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》也指出“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”。如飲食有節(jié)，情志順暢，順應(yīng)自然等。

劉如秀教授認(rèn)為，室性早搏(心悸)雖是臨床常見(jiàn)病，處理時(shí)須注意以下幾個(gè)問(wèn)題:(1)首先應(yīng)明辨病情的邪正虛實(shí)，若心悸是由心臟損傷、神不守舍而致，屬于臟病且元?dú)獯髠?，是為虛證。不同于氣火潛逆，或痰火上凌，有實(shí)邪為患，因此不能重用鎮(zhèn)攝藥。無(wú)實(shí)邪若用重鎮(zhèn)，則反遏抑心氣，心動(dòng)亦將更緩，病情亦更為險(xiǎn)逆。(2)要分析藥物與病情的相互關(guān)系。陰柔養(yǎng)血藥、辛香溫通藥乃臨床常用藥物，如心肺俱不足，陽(yáng)微氣虛，而陰柔藥呆滯，不利于陽(yáng)氣的運(yùn)行;辛香藥走竄，亦易傷正氣。用時(shí)不可大意，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。(3)在辨證論治的基礎(chǔ)上，酌情加用重鎮(zhèn)安神之品。常用磁石、珍珠母、龍骨、牡蠣、磁朱丸等，同為重鎮(zhèn)安神之品，但諸藥性味各異，選用又當(dāng)斟酌再三。劉如秀教授認(rèn)為:磁石性寒下沉，脾虛便溏者當(dāng)避之;龍骨具有收斂之性，痰濕內(nèi)蘊(yùn)者不宜用;牡蠣兼有通澀之性，唯氣味濃烈，故納呆者宜少用;磁朱丸為重鎮(zhèn)安神之妙方，但其究屬金石之品，難免傷胃之弊，故用量宜輕，且不宜久用。(4)篩選最佳治療方案，分兩步走:先治心，再固腎。君主為病，和腎關(guān)系最為密切。心位于胸中，五行屬火，故為陽(yáng);腎位于腰部，五行屬水，故為陰。居上者宜降，居下者宜升。心火應(yīng)下降以暖腎水，腎陰應(yīng)上升以濟(jì)心陰，而制心陽(yáng)。水火既濟(jì)，心腎相交，心腎陰陽(yáng)平衡，人體陰平陽(yáng)秘，方能達(dá)到臨床治愈疾病的目的。

［1］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南(西醫(yī)疾病部分)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008.

［2］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1384.

［3］李柳驥，李志明，林毅.心律失常［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:74-78.

［4］王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:232-234.

［5］高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011:264-357.