蔡露良

（海南省人民醫(yī)院兒科，海南 ?？?570311）

小兒化膿性腦膜炎78例臨床分析

蔡露良

（海南省人民醫(yī)院兒科，海南 ?？?570311）

目的 探討小兒化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預后。方法 對78例小兒化膿性腦膜炎的臨床資料進行回顧性分析。結果 本組78例化膿性腦膜炎患兒中年齡小于3歲者占83.3%；78例患兒臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱(83.3%)、嘔吐(75.6%)、抽搐(52.6%)、前囟隆起(32.1%)、頭痛(20.5%)、腦膜刺激征陽性(33.3%)、病理征陽性(28.2%)；治愈45例(57.7%)，好轉20例(25.6%)，未愈8例(10.3%)，自動出院5例(6.4%)。結論 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，及時應用有效抗生素治療小兒化膿性腦膜炎可提高治愈率，有效降低化膿性腦膜炎的病死率和致殘率。

小兒；化膿性腦膜炎；臨床表現(xiàn)；腦脊液

化膿性腦膜炎是由各種化膿菌感染引起的以腦膜炎癥為主的顱內感染性疾病，兒童常見，嬰幼兒發(fā)病率最高。由于臨床表現(xiàn)不一，嬰幼兒化膿性腦膜炎癥狀體征不典型，容易漏診、誤診，易出現(xiàn)并發(fā)癥、后遺癥。因此，早期診斷，及時合理治療可降低病殘率及病死率。本文回顧性分析近年來我科住院的78例化膿性腦膜炎患兒的診治資料，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月至2014年3月因化膿性腦膜炎在本院住院治療的患兒78例，所有患兒均符合化膿性腦膜炎診斷標準[1]。78例患兒中男性50例，女性28例，年齡30 d～13歲，1歲以內45例(57.7%)，1～3歲20例(25.6%)，大于3歲13例(16.7%)，3歲以下65例(83.3%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患兒多伴有發(fā)病、抽搐、嘔吐、拒乳、納差等癥狀，其中出現(xiàn)反復發(fā)熱65例(83.3%)，嘔吐59例(75.6%)，抽搐41例(52.6%)，拒乳、納差60例(76.9%)，前囟隆起25例(32.1%)，頭痛16例(20.5%)，激惹、煩躁或精神差45例(57.7%)，意識障礙10例(12.8%)，腦膜刺激征陽性26例(33.3%)，病理征陽性22例(28.2%)。

1.3 實驗室資料

1.3.1 腦脊液檢查 入院2 d內進行腦脊液(CSF)常規(guī)、生化、涂片染色及細菌培養(yǎng)檢查。CSF壓力增高61例(78.2%)，外觀混濁51例(65.4%)；白細胞(WBC) 11～200×106/L 19例(24.4%)，WBC 201～500×106/L 32例(41.0%)，WBC 501～1 000×106/L 17例(21.8%)，WBC＞1 000×106/L 10例(12.8%)；多核細胞＞60%共59例(75.6%)；蛋白定量＜0.4 g/L 15例(19.2%)，蛋白定量0.4～1 g/L 33例(42.3%)，＞1 g/L 30例(38.5%)；糖≥2.75 mmol/L 33例(42.3%)，＜2.75 mmol/L 45例(57.7%)；CSF離心涂片陽性15例(19.2%)，其中革蘭陽性菌9例，革蘭氏陰性菌6例；CSF細菌培養(yǎng)陽性9例(11.5%)，其中肺炎鏈球菌3例，流感嗜血桿菌1例，表皮葡萄球菌2例，大腸桿菌1例，金黃色葡萄球菌2例。

1.3.2 血液檢查 入院2 d內進行外周血常規(guī)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及血液細菌培養(yǎng)檢查。外周血常規(guī)WBC＜5.0×109/L 5例(6.4%)，WBC 5～10×109/L 8例(10.3%)，WBC 11～20×109/L 36例(46.2%)，WBC＞20×109/L 29例(37.2%)，WBC分類以中性粒細胞為主63例(80.8%)；CRP檢查78例，增高67例(85.9%)；PCT檢查78例，增高69例(88.5%)；血培養(yǎng)檢查78例，陽性18例(23.1%)，其中肺炎鏈球菌4例、腦膜炎奈瑟菌1例，大腸桿菌3例、牛糞鏈球菌1例，陰溝桿菌1例，嗜麥芽假單孢菌1例，金黃色葡萄球菌2例、表皮葡萄球菌2例、銅綠假單胞菌2例，肺炎克雷伯菌1例。

1.4 頭顱影像學資料 78例患兒全部行頭顱CT或MRI檢查：表現(xiàn)異常者32例(41.0%)，其中硬腦膜下積液12例(15.4%)，腦實質病變7例(9.0%)，腦積水5例(6.4%)，腦室管膜炎5例(6.4%)，腦膿腫3例(3.8%)。

1.5 腦電圖資料 78例患兒中70例查腦電圖，異常24例(34.3%)，其中輕度異常12例，中度異常8例，重度異常4例；伴有抽搐時異常16例，無抽搐時異常8例。

1.6 治療方法 本組患兒21例使用頭孢曲松，15例頭孢他啶，28例頭孢曲松或頭孢他啶加青霉素，14例頭孢曲松或頭孢他啶加萬古霉素治療。一部分患兒治療效果欠佳，4例根據SCF培養(yǎng)藥敏結果調整用藥，18例改用美羅培南抗感染治療。療程為癥狀消失、體溫平穩(wěn)1周后，腦脊液恢復正常時停藥，具體療程為10～28 d。在首次使用抗生素同時給予地塞米松治療，方法為每次0.3 mg/kg，每12 h一次，連用3～5 d，以防止腦膜粘連所引起的并發(fā)癥和后遺癥。其他治療包括甘露醇降低顱內壓及止驚、降溫、支持等治療。對硬膜下積液患兒，少量積液不需處理，積液量多時可穿刺放液；腦膿腫、腦室管膜炎患兒可穿刺引流并注入抗生素。

2 結果

平均療程為18 d(4～52 d)；治愈45例(57.7%)，好轉20例(25.6%)，未愈8例(10.3%)，自動出院5例(6.4%)，無死亡病例。其中發(fā)病5 d內入院者48例，治愈31例，好轉12例，未愈3例，自動出院2例；發(fā)病5 d后入院者30例，治愈14例，好轉8例，未愈5例，自動出院3例。

3 討論

化膿性腦膜炎是小兒常見的中樞神經系統(tǒng)感染性疾病，由化膿菌感染引起，多見于嬰幼兒，特別是嬰兒最常見，本資料顯示嬰幼兒發(fā)病占總發(fā)病數(shù)的83.3%，而嬰兒占57.7%。嬰幼兒是該病的高發(fā)人群，考慮與嬰幼兒中樞神經系統(tǒng)發(fā)育不健全、血腦屏障功能差、免疫力低下等原因有關。

小兒化膿性腦膜炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、驚厥、嘔吐、頭痛、精神改變、意識障礙等癥狀，伴有腦膜刺激征陽性和腦脊液化膿性改變[1]。Weisfelt等[2]報道，嬰幼兒化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)不典型，僅可有發(fā)熱、嗜睡、激惹、拒乳、納差，伴有前囟緊張、驚厥、呼吸暫停、皮疹。本組病例以發(fā)病、抽搐、嘔吐、拒乳、納差為主要表現(xiàn)，大部分患兒出現(xiàn)激惹、煩躁或精神差，也有一部分患兒出現(xiàn)前囟隆起、腦膜刺激征。小兒化膿性腦膜炎多起病急，病情發(fā)展快，診斷依賴于CSF檢查，CSF涂片革蘭染色查找病菌是明確診斷化膿性腦膜炎的方法之一，而CSF培養(yǎng)是診斷化膿性腦膜炎的金標準[3]。典型化膿性腦膜炎CSF改變?yōu)镃SF壓力增高，外觀混濁，白細胞總數(shù)增多，多達500×106/L以上，分類以中性粒細胞為主，糖含量明顯降低，蛋白質含量增高。本組資料顯示，CSF壓力增高61例(78.2%)，外觀混濁51例(65.4%)，白細胞總數(shù)多達500×106/L以上27例(34.6%)，蛋白定量升高63例(80.8%)，糖降低45例(57.7%)，CSF離心涂片陽性15例(19.2%)。而本組78例患兒行CSF培養(yǎng)，9例陽性(11.5%)，其中肺炎鏈球菌3例，流感嗜血桿菌1例，表皮葡萄球菌2例，大腸桿菌1例，金黃色葡萄球菌2例。CSF的不典型改變及CSF細菌培養(yǎng)陽性率低下，考慮與接受過抗生素治療及抗生素的廣泛應用有關。雖然抗生素治療對于CSF中白細胞數(shù)有明顯影響，但對糖及蛋白質含量影響不大[4]。本資料數(shù)據也顯示CSF中白細胞總數(shù)達500×106/L以上只有27例，占總數(shù)的34.6%，但蛋白定量升高63例，占80.8%，糖降低45例，占57.7%。因此，在診斷小兒化膿性腦膜炎時，特別是臨床癥狀隱蔽、腦脊液改變不典型時，要綜合考慮臨床表現(xiàn)，認真分析CSF常規(guī)及生化結果，避免對小兒化膿性腦膜炎的漏診、誤診。

頭顱影像學檢查并非化膿性腦膜炎的主要診斷依據，但是在需要鑒別顱內占位性病變、了解可能感染部位、治療效果欠佳，或懷疑有并發(fā)癥時可進行頭顱CT或MRI檢查。本組78例患兒行頭顱CT或MRI檢查，46例正常(59.0%)，32例異常(41.0%)。Dried等[5]對58例化膿性腦膜炎進行頭顱CT檢查，CT異常27例，占46.55%。目前認為化膿性腦膜炎頭顱CT或MRI出現(xiàn)異常與有無出現(xiàn)并發(fā)癥相關，萬容等[6]研究認為，化膿性腦膜炎CT異常率與病程及檢查指征掌握有關。王聰?shù)萚7]研究發(fā)現(xiàn)，化膿性腦膜炎其臨床體征并不明顯，CT檢查的價值在于能直觀地反映出患兒化膿性腦膜炎引起的并發(fā)癥。腦電圖檢查也是診斷化膿性腦膜炎的參考之一，70例患兒查腦電圖，異常24例(34.3%)，伴有抽搐時異常16例，異常比例明顯增高。

對于化膿性腦膜炎患兒應盡早使用抗生素治療，所選藥物應對血腦屏障有良好通透性。本組患兒治療初始即按經驗性選用廣譜的第三代頭孢菌素頭孢曲松或頭孢他啶；如臨床感染中毒癥狀重，或血培養(yǎng)陽性，一部分選用頭孢曲松或頭孢他啶加青霉素，另一部分選用頭孢曲松或頭孢他啶加萬古霉素治療。但由于臨床濫用抗生素尤其是第三代頭孢菌素導致耐藥菌株的產生[8]，給臨床醫(yī)師選擇抗生素時帶來了難題。本組亦有一部分患兒治療效果欠佳，腦脊液培養(yǎng)陽性者，根據腦脊液培養(yǎng)藥敏結果調整用藥，而腦脊液培養(yǎng)陰性者，改用美羅培南抗感染治療。激素的應用可以防止腦膜粘連所引起的并發(fā)癥和后遺癥。Brouwer等[9]研究表明，激素具有降低聽力損害及其他神經系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率等作用。

由于抗生素的廣泛應用和各種治療方法的改進，化膿性腦膜炎患兒存活率不斷增高，病死率下降，目前低于10%，本組資料無死亡病例。但是持續(xù)性后遺癥的發(fā)生率仍沒有明顯下降，10%～30%[4]。因此，化膿性腦膜炎仍是導致嬰幼兒死亡和遺留后遺癥的主要疾病之一?？傊瑢π夯撔阅X膜炎一定要早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，及時應用有效抗生素，積極治療基礎疾病，提倡綜合治療，可提高治愈率，有效地降低化膿性腦膜炎患兒的病死率、致殘率。

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蔡露良。E-mail：caizhanliang27@126.com