河北中醫(yī)學(xué)院臨床基礎(chǔ)教研室 楊洪霞 鐘燕春 張 婷 靳紅微 (石家莊050091)

《溫病學(xué)》由上篇、中篇、下篇組成，是中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科的主要課程。其既有基礎(chǔ)學(xué)科性質(zhì)，又具臨床學(xué)科屬性。不僅是辨治溫病的依據(jù)和手段，也是臨床各科診療基礎(chǔ)的組成部分。［1］《溫病學(xué)》上篇教學(xué)內(nèi)容以基本理論基本知識(shí)為主，教學(xué)方法也多以傳統(tǒng)的注入式為主，即便運(yùn)用啟發(fā)式、邏輯推理式的教學(xué)模式講解該部分內(nèi)容，對(duì)于大三的學(xué)生而言也經(jīng)常會(huì)感到枯燥乏味。為了激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容的理解，使抽象內(nèi)容形象化，加深學(xué)生理解和記憶，2010年以來，我們?cè)谶M(jìn)行“以問題為中心的案例教學(xué)法”研究的同時(shí)，遵照《溫病學(xué)》上篇教學(xué)大綱要求，采取重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容引人案例的原則，適時(shí)插入案例，并根據(jù)教學(xué)內(nèi)容結(jié)合學(xué)生自學(xué)、討論、學(xué)生講解、教師引導(dǎo)等靈活多樣的教學(xué)組織形式，收到很好的教學(xué)效果，受到學(xué)生的一致好評(píng)。［2］今就《溫病學(xué)》上篇案例運(yùn)用設(shè)計(jì)方案及案例運(yùn)用體會(huì)介紹如下，供同道參考。

1 案例設(shè)計(jì)方案

教學(xué)過程中案例設(shè)計(jì)方案，是案例教學(xué)的關(guān)鍵，而課堂上如何組織運(yùn)作，是案例教學(xué)的重、難點(diǎn)。因此筆者根據(jù)《溫病學(xué)》上篇各章節(jié)不同教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)特點(diǎn)，依據(jù)重、難點(diǎn)插入案例的原則，對(duì)案例進(jìn)行了如下設(shè)計(jì)。

1.1 溫病的概念 本章節(jié)中溫病的特點(diǎn)為重點(diǎn)內(nèi)容，教學(xué)中可插入溫病、內(nèi)科案例各1 例，通過對(duì)內(nèi)科醫(yī)案和溫病醫(yī)案診治過程的對(duì)比，讓學(xué)生從中發(fā)現(xiàn)臨床上溫病與內(nèi)科雜病的不同，使學(xué)生加深理解和掌握溫病病因的特異性，病機(jī)演變的規(guī)律性，臨床表現(xiàn)的特殊性(具有發(fā)病急、病情重、傳變快、變化多，以發(fā)熱為主癥、易傷陰液、易內(nèi)陷生變)，以及具有季節(jié)性、傳染性等不同于內(nèi)科雜病的四大特點(diǎn)。(見病案1、2)

溫病與傷寒的區(qū)別:溫病于傷寒均屬外感熱病范疇，臨床鑒別看似容易實(shí)為難點(diǎn)。因此插入溫病、傷寒案例各1例(見病案1、3)，通過引入案例，使學(xué)生在明辨兩種疾病在病因、傳入途徑、侵犯臟腑、病機(jī)發(fā)展及初起癥候等方面不同特點(diǎn)的同時(shí)，把握了兩種外感熱病的鑒別要點(diǎn)。使枯燥乏味的內(nèi)容形象化、具體化，還加深了對(duì)葉天士《溫?zé)嵴摗贰氨鏍I衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”的理解。

1.2 溫病的病因與發(fā)病 本章節(jié)中常見溫邪的致病特點(diǎn)為重點(diǎn)內(nèi)容，可根據(jù)教學(xué)時(shí)間插入風(fēng)熱、暑熱、濕熱、燥熱、溫?zé)?、溫毒、癘氣病邪致病案例4～7 例，目的讓學(xué)生通過病案學(xué)習(xí)，掌握溫病病因的產(chǎn)生與季節(jié)氣候有著密切的聯(lián)系，認(rèn)識(shí)到“一定的季節(jié)產(chǎn)生一定的溫邪，導(dǎo)致一定的溫病，不同的季節(jié)產(chǎn)生不同的病邪，導(dǎo)致不同的溫病”的 規(guī)律性，以及從中體會(huì)到掌握各種溫邪的不同致病特點(diǎn)對(duì)臨床“辨證求因、審因論治”的重要性。(見病案1、4、5、6)

新感溫病與伏邪溫病為難點(diǎn)內(nèi)容，插入新感、伏邪溫病案例2 例，使學(xué)生通過實(shí)際病案學(xué)習(xí)，就能很容易的理解和掌握新感溫病與伏邪溫病在發(fā)病特點(diǎn)、癥候表現(xiàn)及病機(jī)發(fā)展、治療原則等方面的不同。進(jìn)而更好的理解新感與伏邪溫病的臨床意義在于區(qū)別溫病初起的不同發(fā)病類型;說明部位淺深、病情輕重和轉(zhuǎn)化趨勢(shì);確立不同的治療原則。使難點(diǎn)內(nèi)容形象化，便于學(xué)生理解和掌握。使枯燥乏味的教學(xué)過程，變得活躍起來。(見病案1、7)

1.3 溫病的辨證 溫病的辨證屬上篇的重點(diǎn)章節(jié)，衛(wèi)氣營血辨證為重點(diǎn)內(nèi)容，插入衛(wèi)氣營血各階段案例4 例(見病案8、9);三焦辨證(濕熱類溫病)為重點(diǎn)內(nèi)容，插入上中下三焦案例3 例(見病案5、10);復(fù)雜證型為難點(diǎn)內(nèi)容，插入復(fù)雜證型案例7 例(見病案5、7)。通過案例分析認(rèn)識(shí)到溫病辨證方法在臨床辨證識(shí)證中的重要指導(dǎo)作用，認(rèn)識(shí)到溫病衛(wèi)氣營血各階段辨證要點(diǎn)的實(shí)用性，以便更好地掌握、使用溫病衛(wèi)氣營血和三焦辨證方法這一臨床技能。通過對(duì)復(fù)雜證型案例的分析，使學(xué)生在掌握辨證要點(diǎn)的同時(shí)，體會(huì)到臨床實(shí)際中溫病病例的復(fù)雜性，提高學(xué)生靈活運(yùn)用溫病辨證方法這一技能的能力。

1.4 溫病的常用診法 溫病診法是上篇的重點(diǎn)章節(jié)，其中溫病發(fā)熱為重點(diǎn)內(nèi)容，為了加強(qiáng)對(duì)該內(nèi)容的理解記憶，可分別插入溫?zé)犷悳夭“咐蜐駸犷悳夭“咐?見病案8、5、11)，以便更好掌握溫病不同的發(fā)熱類型。一般選擇比較復(fù)雜的發(fā)熱病案，通過從發(fā)病、發(fā)展到疾病后期的治療全過程，體會(huì)溫病發(fā)熱類型的變化，并在此基礎(chǔ)上掌握溫病常見發(fā)熱類型。戰(zhàn)汗及預(yù)后判斷為難點(diǎn)，戰(zhàn)汗是溫病過程中一種特殊的汗出形式，有重要的臨床意義。故通過插入案例(見病案12)，使學(xué)生對(duì)戰(zhàn)汗的發(fā)生狀態(tài)，及汗后處理有更深刻的理解，并通過與現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中輸液反應(yīng)的對(duì)比，使學(xué)生既把握診治上的不同，又強(qiáng)化了臨床技能的培養(yǎng)。逆?zhèn)餍陌c熱閉心包為重、難點(diǎn)內(nèi)容，插入逆?zhèn)餍陌c熱閉心包案例2 例(見病案4、7)，實(shí)肝風(fēng)與虛肝風(fēng)為重點(diǎn)內(nèi)容，插入實(shí)肝風(fēng)和虛肝風(fēng)案例2 例(見病案4、13)，目的是提高學(xué)生對(duì)逆?zhèn)餍陌蜔衢]心包、實(shí)肝風(fēng)和虛肝風(fēng)的臨床鑒別診斷能力。辨舌、辨斑疹為溫病診法的重、難點(diǎn)內(nèi)容，經(jīng)過圖文并茂講解后，可插入1～2 個(gè)典型案例(見病案4、9)，以加深記憶。如插入臨床治療爛喉痧全過程的病案，使學(xué)生對(duì)溫病辨舌、辨斑疹在臨床診治中的重要意義加深理解。

1.5 溫病的治療 衛(wèi)氣營血論治大法為重、難點(diǎn)內(nèi)容，插入衛(wèi)氣營血各階段案例2 個(gè)(見病案8、9)，通過案例分析，從中理解葉天士衛(wèi)氣營血論治大法的臨床實(shí)用性，及姜春華教授“截?cái)嗯まD(zhuǎn)論”的理論意義和臨床意義，加深學(xué)生對(duì)葉天士和姜春華溫病論治理論的理解和認(rèn)識(shí)，以及在指導(dǎo)臨床運(yùn)用時(shí)的實(shí)際差異。三焦論治大法為重點(diǎn)內(nèi)容，通過插入案例(見病案5、10)，使學(xué)生理解溫病學(xué)派治療三焦病變的獨(dú)特的治療思路和用藥特點(diǎn)。為中篇教學(xué)打下基礎(chǔ)。

2 溫病學(xué)教學(xué)中案例運(yùn)用體會(huì)

案例教學(xué)的方法就是教師們以教學(xué)案例為基礎(chǔ)，在課堂中幫助學(xué)習(xí)者達(dá)到特定的學(xué)習(xí)目的的一整套教學(xué)法及技巧。［3］所以案例教學(xué)要經(jīng)過事先周密的設(shè)計(jì)、策劃和準(zhǔn)備，課堂上組織學(xué)生開展討論或爭(zhēng)論，形成互動(dòng)和交流時(shí)，要結(jié)合一定的理論，通過各種知識(shí)經(jīng)驗(yàn)、觀點(diǎn)的碰撞來達(dá)到啟示理論和啟示思維的目的。首先案例教學(xué)中方案設(shè)計(jì)，是案例教學(xué)的關(guān)鍵，其包括插入案例的目的和要達(dá)到的教學(xué)效果，因此教師在備課時(shí)就要精心設(shè)計(jì)，明確對(duì)所選案例要采取的討論與分析方式，如何有效把握課堂時(shí)間、如何開場(chǎng)與結(jié)尾，以確保案例分析的質(zhì)量和效果。其次課堂組織運(yùn)作問題，是案例教學(xué)的難點(diǎn)和重點(diǎn)。案例教學(xué)注重過程，案例分析最重要的是得出一個(gè)結(jié)論的過程，而不是答案本身。因此教學(xué)環(huán)節(jié)的組織運(yùn)作直接關(guān)系著案例教學(xué)的成敗，如何營造良好的課題討論環(huán)境，如何形成熱烈而有序的課堂分析氛圍是教師面臨的難題。如何發(fā)揮引導(dǎo)作用采取何種技能技巧，引導(dǎo)到何種程度，是案例教學(xué)面臨的永無止境的課題。［4］我們經(jīng)過3年的案例教學(xué)體會(huì)如下。

2.1 明確插入案例的目的 《溫病學(xué)》上篇重點(diǎn)是讓學(xué)生通過對(duì)案例的學(xué)習(xí)掌握與之相對(duì)應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高對(duì)基本理論和基礎(chǔ)知識(shí)的理解，所以根據(jù)授課內(nèi)容要求，所選案例宜簡(jiǎn)單而不宜復(fù)雜，對(duì)案例的講解做到“點(diǎn)到即止”或“畫龍點(diǎn)睛”，達(dá)到教學(xué)目的即可。

2.2 把握插入案例的時(shí)機(jī) 選擇適合教學(xué)內(nèi)容要求的案例是案例教學(xué)的基礎(chǔ)，而把握插入案例時(shí)機(jī)，是案例教學(xué)成敗的關(guān)鍵。因此應(yīng)在明確插入案例的目的基礎(chǔ)上，選擇插入案例的時(shí)機(jī)，以達(dá)到最佳教學(xué)效果。避免盲目插入案例或?yàn)椴迦氚咐迦氚咐７駝t既耽誤教學(xué)時(shí)間，又達(dá)不到優(yōu)化教學(xué)的目的。

2.3 案例重復(fù)使用技巧 所有案例可重復(fù)使用，但要把握好使用技巧。同一案例使用的目的不同，教給同學(xué)的知識(shí)點(diǎn)不同，講授時(shí)的側(cè)重面不同。如同一個(gè)病例，在溫病的概念章節(jié)中使用是為了加深對(duì)溫病特點(diǎn)的理解，而在溫病辨證章節(jié)中使用是為了加深對(duì)溫病辨證方法的掌握，在溫病診法章節(jié)中使用是為了加深對(duì)某一癥候或某一舌象、體征的認(rèn)識(shí)，在溫病治療章節(jié)中使用是為了加深對(duì)溫病論治大法使用原則的準(zhǔn)確運(yùn)用。雖然同一案例反復(fù)使用，有內(nèi)容重復(fù)的嫌疑，但對(duì)有限的課時(shí)而言，合理安排案例教學(xué)的側(cè)重點(diǎn)，能在節(jié)省時(shí)間的同時(shí)，發(fā)揮最佳教學(xué)效果。

2.4 結(jié)合靈活多樣的教學(xué)形式提高教學(xué)效果 根據(jù)教學(xué)大綱要求，在插入案例的教學(xué)過程中還可結(jié)合PBL 教學(xué)法，以及結(jié)合自學(xué)、分組討論、學(xué)生專題講解等形式，活躍課堂氛圍，增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力和對(duì)知識(shí)的理解能力，［2］對(duì)提高教學(xué)效果有很大的幫助。

總之，案例教學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于能理論聯(lián)系實(shí)際，縮短教學(xué)與臨床的距離;能活躍課堂氣氛、調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，尤其沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，容易提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。因此案例教學(xué)是具有一定魅力和誘惑力的教學(xué)方法。尤其在《溫病學(xué)》教學(xué)中案例教學(xué)能得到高效合理使用，達(dá)到優(yōu)化教學(xué)的目的，是《溫病學(xué)》教學(xué)中不可或缺的教學(xué)手段。

3 引用案例

病案1:患者，女，62 歲。某年3月2日初診。發(fā)燒咳嗽2 天，神昏1 小時(shí)?；颊咚赜新灾夤苎祝磕甓炯又?。兩天前突然發(fā)熱，體溫38.5℃，寒戰(zhàn)。胸痛咳嗽，咳咯黃稠黏痰，曾經(jīng)服用四環(huán)素、APC 等治療，藥后雖然屢屢汗出，而熱勢(shì)不減。1 小時(shí)前突然昏憒不語，急來商治。查:患者神聵昏暈，呼之不應(yīng)，高熱驟降，體溫降至35℃，汗出肢冷，面色蒼白，瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，血壓5.33/0 kPa，脈微欲絕。

病案2:主訴胃脘灼熱疼痛6 天。病史:平素嗜食辛辣、飲酒(每天至少喝白酒250 g 以上)，已達(dá)7年之久。6天前因朋友相聚，連續(xù)喝酒3 天后，即覺胃脘部灼熱疼痛，但未經(jīng)任何醫(yī)院就診，自服“藿香正氣丸”等藥治療，上癥未見減輕，反覺加重而來我院就診?？滔乱?胃脘灼熱疼痛，口干而苦，口渴不欲飲，頭重肢困，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌苔黃膩，脈象濡數(shù)。

病案3:胡某，女，26 歲。發(fā)熱2 天，1 個(gè)月前第一胎足月自娩，2 天前不慎著涼，出現(xiàn)周身不適，惡寒，頭痛，鼻塞流清涕。因正在哺乳期，未敢用藥，近日體溫突然升高至38.7℃而來診?，F(xiàn)見證:往來寒熱，頭昏頭痛，胸悶，口苦，時(shí)時(shí)泛惡，納呆，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦數(shù)。

病案4:患者，男，23 歲。8月11日發(fā)病，16日住院。發(fā)燒頭痛5 天，神昏2 天。高燒40℃，神昏譫語，躁擾不安，頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢抽搐，頭汗出，胸腹灼熱，手足厥逆，便秘8日未行，溲赤，有明顯的腦膜刺激征，淺反射消失，舌質(zhì)絳，苔老黃，脈細(xì)數(shù)。厥逆時(shí)脈伏于里。

病案5:李某，男，22 歲，1976年8月16日住院。住院號(hào):25748。病史:起病至今已10 余天。始病覺惡寒怕冷，繼則發(fā)熱，體溫在39.5～40℃左右。用多種抗生素治療效果不著，仍高熱不退，轉(zhuǎn)來本院治療。癥狀:身熱不揚(yáng)，汗出不多，周身酸楚，頭昏頭重，面色萎黃，胸悶不知饑，大便干，小便黃赤，舌苔白微膩，舌質(zhì)紅，脈濡。檢查:體溫39.2℃，脈搏89/分，白細(xì)胞計(jì)數(shù):總數(shù)4 600/mm3，中性70%，淋巴30%。肥達(dá)氏反應(yīng)“H”1︰160，“O”1︰160。

病案6:王某，男，35 歲，商人。某年9月29 就診。病史:時(shí)值久晴無雨，始病覺惡寒，繼則頭痛身熱，干咳少痰，咳久可吐出黏痰少許。病延多日未愈，反漸加重，所以來診。癥狀:發(fā)熱不惡寒，干咳陣陣，氣逆而喘，咽喉干痛，鼻干唇燥，胸滿脅痛，心煩口渴。苔薄白而干，舌質(zhì)邊尖紅，脈右浮數(shù)，左弦澀。

病案7:王某，男，53 歲，農(nóng)民。2005年2月7日首診。主訴:發(fā)熱、頭痛、嘔吐1 天，昏迷1 小時(shí)。病史:據(jù)患者家屬介紹，患者2月7日上午自訴身體不適，惡寒發(fā)熱、頭痛、心煩、口苦、干嘔，飲食減少，尿赤，但仍能堅(jiān)持做家務(wù)，未能就醫(yī)，到晚上9 時(shí)，出現(xiàn)高熱，面色發(fā)紅，心煩口干不甚渴飲，突然出現(xiàn)昏睡，下肢皮膚斑疹隱隱，急送醫(yī)院。癥狀:患者高熱神志不清，呼之不應(yīng)，面色發(fā)紅，呼吸粗大急促，苔薄黃，舌質(zhì)紅絳。［5］

病案8:患者于1996年2月13日起病，開始見發(fā)熱，惡寒，頭痛咽痛，伴嘔吐兩次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，診其舌邊尖紅，苔薄白，脈浮略數(shù)。2月18日發(fā)熱增高，體溫達(dá)39.5℃，并見心煩，口渴，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃而干，脈弦數(shù)。2月21日發(fā)現(xiàn)神識(shí)不清，間有煩躁不安，發(fā)熱在37.8℃～38.5℃之間，以下午及夜間增高，舌絳，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。

病案9:病者:汪元洪之女至，年7 歲，住大義。癥候:一起即壯熱煩渴，咳嗽氣喘，先發(fā)瘄疹，色赤如丹，繼則痧蜜肌紅，宛如錦文，咽喉疼痛，神昏譫語。診斷:脈右洪盛滑數(shù)，左沉弦小數(shù)，舌赤且紫，刺如楊梅。

病例10:王某，女，25 歲，農(nóng)民。1982年7月15日初診。發(fā)熱、嘔吐、腹瀉周余，經(jīng)公社衛(wèi)生院診為“急性胃腸炎”，用“慶大霉素”及補(bǔ)液1 周，癥勢(shì)未見好轉(zhuǎn)。刻診體溫39.6℃，嘔吐頻作，腹瀉每日3～4 次，納呆腹脹，面色萎黃，神呆少言，舌苔黃膩，脈滑。［6］

病案11:鄭某，男，34 歲。住院號(hào):90-7427。因高熱、頭痛、抽搐而入院，診為乙型腦炎。經(jīng)過對(duì)癥支持治療兩周，患者熱退、神清、搐止。因頭痛、低熱等邀診。刻下:而色不華，氣短懶言，頭痛時(shí)作時(shí)止，午后為甚，五心煩熱，急躁易怒，眠差，左眼瞼惕動(dòng)不已，頸項(xiàng)僵硬，納呆，口渴欲飲，大便干結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔白而干，脈細(xì)數(shù)。［7］

病案12:靳某，女，27 歲，1985年1月30日初診，主訴:產(chǎn)后發(fā)熱5 天。每日發(fā)熱午后為重，入暮尤劇，天明得汗稍減，但胸腹灼熱不除，體溫37.5℃～39.2℃。曾服中藥感冒通、西藥增效聯(lián)磺片不效，因?qū)η嗝顾?、鏈霉素過敏，西醫(yī)建議靜滴紅霉素、慶大霉素治療。當(dāng)天中午輸完液體，晚上6點(diǎn)突然惡寒戰(zhàn)栗，蓋被3 層仍寒戰(zhàn)不止，體溫高達(dá)40.2℃。20 min 后開始大汗出，汗后仍發(fā)熱，體溫38℃，精神疲憊，面色萎黃，胃脘脹滿，不欲飲食，口渴不欲飲，小便黃褐，4日未解大便，舌紅苔黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。

病案13:林某，女，44 歲，首診日期:2001年2月23日，主訴:發(fā)熱25 天，病史簡(jiǎn)介:患者因患白血病2年，近25 天高熱不退，口渴心煩，曾用多種抗感染治療，近日每天體溫37℃～38℃，胸痛、時(shí)有心悸，納呆，形消神倦，時(shí)見筋惕肉潤，甚則瘛疭，舌紅絳少津，苔少，脈細(xì)促。

［1］林培正，谷曉紅.溫病學(xué)［M］.3 版.北京:中國中醫(yī)藥出版社出版，2012.1

［2］靳紅微，楊洪霞，徐江紅.以問題為中心的案例教學(xué)法在溫病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2011，26(1):48－封3

［3］吳小艷.淺談公共行政學(xué)案例教學(xué)［J］.合作經(jīng)濟(jì)與科技，2011(3):123－124

［4］侯保疆.問題式案例教學(xué)法中的問題［J］.廣東行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，17(1):90－93

［5］鐘嘉熙.《溫病學(xué)》案例版［M］.北京:科學(xué)出版社，2007.49

［6］李德儉.1985 王氏連樸飲加減治療傷寒與副傷寒35 例療效觀察［J］.浙江中醫(yī)雜志，1985(6):253

［7］劉進(jìn)錄，馮懷坪.溫病后期誤補(bǔ)兩則［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1992(8):10