河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科 田瑞振 高 雅 (石家莊050051)

腦卒中是危害人類健康的疾病。約有80%的腦卒中患者遺留有不同程度的功能障礙，其中腦卒中后尿失禁為其常見功能障礙之一。腦卒中后尿失禁限制了患者的活動，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還會引起尿路感染，延緩疾病恢復(fù)。［1］小便失禁，古有論者。《素問·宣明五氣篇》云:“膀胱不利為癃，不約為遺溺者，乃心腎氣傳送失度之所為也。故有小澀而遺者，有失禁而出不自知?！贬槾讨委熌X卒中后尿失禁已有兩千多年的歷史，其臨床療效現(xiàn)已得到世界公認(rèn)，然而傳統(tǒng)針刺不能直接使膀胱產(chǎn)生本體沖動，且刺激量偏小，較難達(dá)到治療所需刺激閾值，故臨床療效有限。電針是將毫針刺入腧穴得氣后，在針具上通以接近人體生物電的微量電流，利用針和電兩種刺激相結(jié)合，以防治疾病的一種方法。電針療法具有簡、便、廉、驗的特點，已被廣泛地應(yīng)用于腦卒中后各種并發(fā)癥，尤其是尿失禁的預(yù)防、治療。本文就近年來電針治療腦卒中后尿失禁的研究進(jìn)展做一綜述。

1 腦卒中后尿失禁的發(fā)病機(jī)制

尿失禁是由于膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。正常人當(dāng)膀胱尿量達(dá)到一定數(shù)量，位于后尿道的感受器受牽張刺激而興奮，在傳至脊髓骶段的排尿反射初級中樞，同時沖動也上傳達(dá)到腦橋及大腦皮層的排尿反射高位中樞，并產(chǎn)生尿意。大腦皮層主要產(chǎn)生抑制性沖動，抑制排尿反射初級中樞。腦卒中常損傷大腦排尿反射高位中樞，導(dǎo)致其對排尿反射初級中樞的抑制下降，引起膀胱的無抑制性收縮，引發(fā)尿失禁，這是腦卒中后尿失禁的傳統(tǒng)理論，但伴隨研究技術(shù)的進(jìn)步，人們發(fā)現(xiàn)大腦排尿中樞損傷與腦卒中后尿失禁無必然聯(lián)系。Woessner 等人研究表明，非大腦排尿中樞損傷患者也可存在尿失禁，且大腦非優(yōu)勢半球病變患者的尿失禁發(fā)病率顯著高于優(yōu)勢半球患者。［2］胡氏等人則研究認(rèn)為腦卒中后尿失禁的發(fā)病率與是否為優(yōu)勢半球病變并無顯著聯(lián)系，而與病灶大小有關(guān)，病灶直徑每增加10 mm，腦卒中后尿失禁風(fēng)險可增加1～2 倍。［3］Nardos 等人通過分析20 例急性腦卒中患者頭顱MRI，研究認(rèn)為腦卒中后尿失禁的發(fā)生主要與受損部位有關(guān)，主要發(fā)生于額葉損傷患者，并且這類患者排尿功能恢復(fù)較慢，預(yù)后不良。［4］近年來，利用正電子發(fā)射斷層(PET)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，排尿期額葉的腦血流灌注顯著增加，提示額葉可能為排尿反射高位中樞。現(xiàn)在普遍認(rèn)為，腦卒中后尿失禁的發(fā)生及恢復(fù)不僅與病灶部位、病灶大小有關(guān)，也與病情嚴(yán)重程度、年齡等因素密切相關(guān)。Moon 等人研究認(rèn)為腦卒中后尿失禁的發(fā)生主要受病情嚴(yán)重程度影響，病情越嚴(yán)重，越容易出現(xiàn)尿失禁，并且不易恢復(fù)。［5］高齡也是腦卒中后尿失禁的危險因素之一。Patel等人研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞75 歲的腦卒中患者出現(xiàn)尿失禁的風(fēng)險為＜50 歲患者的15.9 倍。［6－7］據(jù)此可以認(rèn)為大腦額葉梗死或大面積腦梗死高齡患者為發(fā)生腦卒中后尿失禁高危人群。現(xiàn)有治療方法常使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，改善腦代謝，促進(jìn)腦功能重塑，而對排尿功能障礙缺乏有效的特異性治療措施，常留置尿管，待患者腦功能重塑，恢復(fù)排尿控制能力。但額葉梗死或者大面積腦梗死高齡患者，腦重塑功能緩慢，排尿功能恢復(fù)需較長時間，而長期留置尿管常引起尿路感染，增加患者死亡率還限制患者社會生活，影響生活質(zhì)量。中國傳統(tǒng)針灸療法在治療腦梗死尿失禁歷史悠久，經(jīng)驗豐富，療效顯著，但其對尿失禁的認(rèn)識與西醫(yī)相差甚大。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為水液的正常代謝需要肺、脾、腎、膀胱、三焦等臟腑的參與?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！敝嗅t(yī)認(rèn)為腦卒中主要由于內(nèi)傷積損，勞欲過度，飲食不潔，情欲所傷，導(dǎo)致體內(nèi)水液代謝障礙，肝腎不能得到濡養(yǎng)，繼發(fā)肝腎陰虧，陰不治陽，肝火內(nèi)生，外感風(fēng)邪，風(fēng)助火勢，風(fēng)陽痰火熾盛，灼竭津液，進(jìn)而繼發(fā)淤血痰濁，氣血上菀于腦，從而發(fā)生猝然昏仆、半身不遂諸癥。疾病早期在病邪的猛烈進(jìn)攻下，正氣迅速敗退，甚至虛脫，后期因正氣未復(fù)而痰濕之邪侵及太陽之腑，膀胱氣化不利，小便無所約束，亦可導(dǎo)致遺溺。秦伯未《清代名醫(yī)醫(yī)案·精華》云:“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗癖凝痰，混處經(jīng)絡(luò)?！敝袊鴤鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后尿失禁的病位在膀胱，其發(fā)生與腎關(guān)系最為密切，與肺、脾、肝密切相關(guān)，病性為本虛標(biāo)實，其中以肺脾不足，肝腎虧虛，下元不固為本，痰濕、瘀血蓄積膀胱為標(biāo)。因此中醫(yī)在治療腦卒中后尿失禁常強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治，既要補(bǔ)氣扶正，也要驅(qū)除膀胱痰、瘀，重視局部治療。

綜上所述，中西醫(yī)對腦卒中后尿失禁的發(fā)病機(jī)制有不同見解?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后尿失禁的發(fā)生主要受病灶部位、病灶大小、病情嚴(yán)重程度和年齡等因素影響，而額葉梗死或者大面積梗死高齡患者為尿失禁高危人群，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則認(rèn)為腦卒中后尿失禁的發(fā)生正氣不足為本，淤血、痰、濕蓄積膀胱為標(biāo)，治法應(yīng)采用補(bǔ)氣扶正，增強(qiáng)全身抵抗力，還要除濕祛痰，增強(qiáng)局部刺激，改善膀胱功能。據(jù)此認(rèn)為可利用西醫(yī)先進(jìn)診療技術(shù)對患者進(jìn)行定性、定位診斷，篩選腦卒中尿失禁高危人群，而采用包括針灸在內(nèi)的多種中醫(yī)治療手段，進(jìn)行全身和局部治療，能夠達(dá)到最佳治療效果。

2 電針療法在腦卒中后尿失禁中的應(yīng)用

盡管腦卒中后尿失禁機(jī)制尚未完全清楚，但電針對腦卒中后尿失禁治療的臨床療效已取得認(rèn)可，大量研究也證實電針治療腦卒后尿失禁療效。趙氏等人用電針選取八髎穴治療腦卒中后尿失禁15 例，每日2 次、共2 周，有效率達(dá)93.3%。［8］宋氏等人將204 例腦卒中后尿失禁患者隨機(jī)分為電針組和留置導(dǎo)尿組。電針組取曲骨、中極、水道等穴位，行電針療法，每周治療5 次，共治療4 周;留置導(dǎo)尿組予留置導(dǎo)尿管，并定期給予膀胱沖洗，配合膀胱康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針治療可明顯改善尿失禁癥狀，增加膀胱容量，治療效果優(yōu)于常規(guī)留置導(dǎo)尿管療法。［9］也有研究將電針療法與中藥療效進(jìn)行對比。楊氏等人隨機(jī)選取腦卒中后尿失禁30 例患者，隨機(jī)分為2 組。電針組利用電針，取穴:四神聰、腎俞、會陽，每天1 次，留針30 min，6 次后休息1日;對照組予金匱腎氣丸，每次6 g，每天2 次。2 組均于2 周后統(tǒng)計療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針組尿失禁改善比例顯著高于服用中藥組。［10］喻氏等人也研究證實采用電針針刺雙足運(yùn)感區(qū)、氣海、中極、關(guān)元可顯著改善患者腦卒中后尿失禁的臨床癥狀。［11］為了進(jìn)一步量化電針治療腦卒中后尿失禁治療效果，金氏等人隨機(jī)選取42 例平均58 歲的女性尿失禁患者，選取雙側(cè)次髎、會陽、腎俞、足三里和三陰交等部位進(jìn)行電針治療。治療前后分別應(yīng)用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表、排尿日記和24 h尿墊試驗對患者尿失禁進(jìn)行評估，經(jīng)過8 周治療后，發(fā)現(xiàn)患者尿失禁發(fā)作次數(shù)明顯減少，漏尿量明顯降低。［12］

雖然上述研究結(jié)果均證實電針可顯著減少尿失禁發(fā)作次數(shù)，減少漏尿量，效果優(yōu)于常規(guī)留置導(dǎo)尿管和單純中藥，但由于選穴位不同及使用電流強(qiáng)度不同，推廣性差，現(xiàn)行大量研究集中于腦卒中尿失禁的機(jī)制及穴位特異性，以期能夠?qū)δ蚴ЫM(jìn)行分類，采用統(tǒng)一治療方案。然而，中醫(yī)理論的核心為辨證論治和整體觀，也正是如此，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的針灸療法療效顯著，因此如果放棄中醫(yī)辨證，而采用統(tǒng)一的治療方案臨床效果必要受影響。而且人體結(jié)構(gòu)千差萬異，腦卒中后尿失禁的原因多樣，對其分類勢必需要漫長過程。然而就目前來說，如果能夠?qū)⒉煌碳る娏考{入中醫(yī)理論體系，按照中醫(yī)辨證進(jìn)行穴位和電流配對可能對臨床具有更大指導(dǎo)價值，這需要中醫(yī)的理論創(chuàng)新和臨床經(jīng)驗總結(jié)及歸納。

3 電針療法治療腦卒中后尿失禁的機(jī)制

電針療法一直被用于治療包括尿失禁在內(nèi)的多種泌尿系統(tǒng)疾病。雖然電針治療腦卒中尿失禁取得較好療效，但其治療機(jī)制尚未完全清楚。國內(nèi)外多項研究發(fā)現(xiàn)，電針療法可明顯增強(qiáng)腦梗死灶邊緣區(qū)及遠(yuǎn)隔區(qū)星形膠質(zhì)細(xì)胞活性，促進(jìn)梗死灶邊緣區(qū)及海馬區(qū)神經(jīng)前體細(xì)胞增殖，而且同側(cè)或?qū)?cè)大腦額葉、丘腦以及同側(cè)基底核和雙側(cè)小腦也出現(xiàn)類似改變，提示電針療法可激活腦梗死灶旁功能依賴重組區(qū)。［13－14］另一研究發(fā)現(xiàn)電針可抑制血管內(nèi)炎癥因子產(chǎn)生，縮小梗死面積，促進(jìn)梗死灶內(nèi)新生毛細(xì)血管和膠質(zhì)細(xì)胞增生修復(fù)。［15］以上研究結(jié)果均表明，電針可通過多種途徑促進(jìn)腦功能重組，加快排尿反射高位中樞神經(jīng)組織修復(fù)，進(jìn)而加強(qiáng)其對排尿反射初級中樞的調(diào)控，改善尿失禁。有研究也發(fā)現(xiàn)電針還可抑制低級排尿中樞，減少尿失禁的發(fā)作頻率?，F(xiàn)代神經(jīng)泌尿?qū)W已經(jīng)證實針刺可以降低骶髓排尿中樞辣椒素受體基因的表達(dá)，［1，16］還可降低脊髓后角中P 物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽的表達(dá)，［2］進(jìn)而抑制傳入性神經(jīng)纖維活動，從而減少尿失禁的發(fā)作次數(shù)。［17］此外，電針還可直接調(diào)控排尿相關(guān)肌肉阻滯。張氏等人發(fā)現(xiàn)電針可下調(diào)盆底支持組織核心蛋白聚糖和基質(zhì)金屬蛋白酶-1 的表達(dá)，減少盆底結(jié)締組織膠原的降解，增強(qiáng)盆底結(jié)締組織對尿道的收縮作用，抑制尿失禁;還發(fā)現(xiàn)電針次髎、會陽兩穴可以增加盆底支持組織內(nèi)I 型和Ⅲ型膠原蛋白含量以及I 型/Ⅲ型膠原比值，從而增強(qiáng)盆底組織的支持作用。［18］Liu 等人研究證實電針可促進(jìn)膀胱收縮功能，顯著減少尿失禁的發(fā)病率。［19］還有研究發(fā)現(xiàn)針刺能夠下調(diào)大鼠原癌基因c—fos 在橋腦排尿中樞內(nèi)的表達(dá)，進(jìn)而可以調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌與尿道括約肌的協(xié)調(diào)功能，提升腹壓漏尿點壓力，最終對尿失禁中的壓力性因素起到治療作用。［20－23］上述結(jié)果均證實，電針可加強(qiáng)額葉梗死中樞神經(jīng)組織修復(fù)，還可直接抑制異常神經(jīng)活動，增強(qiáng)盆底肌肉收縮，減少尿失禁的發(fā)作頻率。無論現(xiàn)代科學(xué)還是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)都從理論上證實電針改善腦卒中尿失禁，這些治療途徑不僅可改善尿失禁而且對腦卒中后其它功能的恢復(fù)也具有重要意義。

雖然上述大量研究均證實電針治療腦卒中后尿失禁療效，但由于實驗不同，實驗設(shè)計各異，較難將其療效及療法推廣。另外上述研究常采用動物實驗，無法利用傳統(tǒng)針灸理論進(jìn)行辨證論治，在穴位選擇方面，分歧較大?，F(xiàn)行研究中，常強(qiáng)調(diào)針法和穴位重要性，而忽略電流在電針中的作用。今后研究應(yīng)將電流頻率、電流時間和電流強(qiáng)度等參數(shù)變化與穴位選擇綜合進(jìn)行研究，這樣可能更好地將中國傳統(tǒng)治療方法與現(xiàn)代治療技術(shù)結(jié)合。

4 展望

綜上所述，大腦額葉梗死或大面積腦梗死高齡患者為發(fā)生腦卒中后尿失禁高危人群，電針將傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代物理療法相結(jié)合，不僅可通過多種途徑增強(qiáng)腦組織血液循環(huán)，還可扶正驅(qū)邪，標(biāo)本同治，改善腦卒中后尿失禁，電針療法為現(xiàn)行最佳治療方法，值得推廣應(yīng)用。然而，由于缺乏相關(guān)系統(tǒng)疾病發(fā)展機(jī)制及其分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)，電針療法在應(yīng)用方面多局限于臨床癥狀的觀察，電針刺激量缺少客觀療效評定標(biāo)準(zhǔn)，尚無規(guī)范化治療指南及統(tǒng)一療效判定標(biāo)準(zhǔn)等。因此通過客觀指標(biāo)進(jìn)一步研究電針療法的臨床療效和作用機(jī)理，提高認(rèn)識，擴(kuò)展臨床應(yīng)用，是現(xiàn)行主流研究方向。然而，如果能夠?qū)⒉煌碳る娏堪凑罩嗅t(yī)辨證進(jìn)行歸類，將現(xiàn)代電療技術(shù)納入中醫(yī)辨證體系中來，可能能夠?qū)⒅嗅t(yī)辨證論治與與現(xiàn)代治療技術(shù)結(jié)合，有利于促進(jìn)個體化治療。此外，傳統(tǒng)針灸療法在治療腦卒中方面具有豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)代中、低頻電療法也廣泛應(yīng)用于腦卒中后多種功能障礙，怎樣將傳統(tǒng)和現(xiàn)代兩種治療方法有效地結(jié)合產(chǎn)生最佳治療效果，也將會是新的研究方向。

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