夏 嘉 蘇 曉

(上海市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科，上海 200030)

從“瘀”論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡

夏 嘉 蘇 曉△

(上海市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科，上海 200030)

紅斑狼瘡，系統(tǒng)性；免疫系統(tǒng)疾??；血瘀；綜述

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是由自身免疫介導(dǎo)嚴(yán)重危害人類健康的彌漫性結(jié)締組織病，其主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常，中小血管可因免疫復(fù)合物的沉積或抗體直接侵襲而出現(xiàn)血管壁的炎癥和壞死，繼發(fā)血栓使管腔變窄，導(dǎo)致局部組織缺血和功能障礙[1]。中醫(yī)學(xué)中并無SLE之名，但古籍中有其類似癥狀的描述，如紅蝴蝶瘡、蝴蝶斑、赤丹、茱萸丹、日曬瘡、痹證、周痹等，國(guó)家中藥管理局將其定名為陰陽(yáng)毒，與張仲景在《金匱要略》中的稱謂一致[2]。目前SLE的中醫(yī)病因病機(jī)及辨證論治并未完全統(tǒng)一，醫(yī)家多從瘀血立論，以活血化瘀為主論治，并在臨床和實(shí)驗(yàn)研究方面深入探討其療效和作用機(jī)制?，F(xiàn)我們將近幾年的研究成果總結(jié)概述如下。

1 “瘀”之病因病機(jī)概述

SLE患者多為先天稟賦不足，陰陽(yáng)失調(diào)，加之情志內(nèi)傷，勞倦過度，六淫侵襲，致肝腎陰虛，津血虛少，或熱毒煎熬，津液虧損，血行艱澀遲滯，或氣機(jī)不暢，血行受阻，或氣虛不運(yùn)，血行無力，均可導(dǎo)致瘀血阻滯，臟腑功能失調(diào)而發(fā)病。諸多因素之中“瘀”是關(guān)鍵，可因瘀致病，亦可因病致瘀[3]。病程中熱、濕、毒邪易耗血、動(dòng)血、滯血，致瘀血停滯，阻于脈中，從而出現(xiàn)瘀血證，瘀血是貫穿始終的病理因素，瘀血不散，血不歸經(jīng)，進(jìn)一步損傷脈絡(luò)，而造成病情反復(fù)不愈，故瘀血阻滯是導(dǎo)致本病久治不愈反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵因素之一[4]。

現(xiàn)代研究表明，SLE患者的血液流變學(xué)指標(biāo)中全血黏度(高切、低切)、血漿黏度、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞電泳時(shí)間及紅細(xì)胞沉降率均比正常人高，表明SLE患者體內(nèi)血液存在濃、黏、凝聚狀態(tài)，甲襞微循環(huán)表現(xiàn)為異形管襻增多、流速減慢、紅細(xì)胞聚集、乳頭下靜脈叢增多、滲出及出血等微循環(huán)明顯障礙，證實(shí)了SLE血瘀證候的微觀特征[5]。此外，研究還顯示SLE活動(dòng)期患者血漿血栓素B2(TXB2)、紅細(xì)胞流動(dòng)系數(shù)、血小板聚集及凝血因子Ⅷ相關(guān)抗原(ⅧR∶Ag)異常升高，提示TXB2的合成釋放增加，促進(jìn)血小板聚集和血管收縮作用增強(qiáng)，血管炎癥導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，ⅧR∶Ag 增加，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，血栓形成，即瘀血的形成[6]。

2 活血化瘀辨證論治SLE

2.1 活血養(yǎng)陰法 張之蕙等[7]觀察活血養(yǎng)陰方(藥物組成：生地黃15 g，茜草10 g，赤芍藥10 g，青蒿10 g，牡丹皮10 g，玄參10 g，丹參12 g，川芎9 g，白花蛇舌草30 g，蛇莓30 g，半枝蓮30 g)聯(lián)合醋酸潑尼松對(duì)紅斑狼瘡性腎炎患者血清、尿液巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子(MIF)水平及狼瘡活動(dòng)指數(shù)的影響，并與健康組對(duì)照觀察。結(jié)果顯示，治療組治療前血清、尿液MIF水平均較健康對(duì)照組明顯升高(P<0.05)，治療組治療前后血清MIF水平改善不明顯(P>0.05)，但尿液MIF水平及狼瘡活動(dòng)指數(shù)較治療前均有明顯下降(P<0.05)，說明活血養(yǎng)陰方聯(lián)合醋酸潑尼松治療可以明顯降低紅斑狼瘡性腎炎患者尿液MIF水平及狼瘡活動(dòng)指數(shù)，從而發(fā)揮治療作用。蘇曉等[8]觀察養(yǎng)陰清熱、活血利水為法治療紅斑狼瘡性腎炎40例的臨床療效。藥物組成：生地黃30 g，生石膏30 g，忍冬藤30 g，黃芩30 g，苦參30 g，炙龜版12 g，六月雪30 g，積雪草30 g，接骨木30 g，赤小豆30 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，佛手6 g，甘草3 g，大棗5枚。結(jié)果：完全緩解4例，顯效17例，有效14例，無效5例，總有效率88.5%，患者臨床癥狀及免疫功能均有明顯改善。

2.2 化瘀解毒法 梁鳴等[9]探討以活血祛瘀、清熱解毒為法的狼瘡方(主要由白花蛇舌草、半枝蓮、紫草、丹參、全蝎等組成)對(duì)SLE模型小鼠外周血白細(xì)胞介素(IL)-6及IL-10水平的影響。結(jié)果顯示，狼瘡方可以抑制SLE模型小鼠淋巴T細(xì)胞和B細(xì)胞的活化，減少IL-6、IL-10的形成，抑制自身抗體產(chǎn)生。陳愛平等[10]觀察解毒涼血中藥狼瘡靜(藥物組成：生地黃15 g，熟地黃15 g，白花蛇舌草30 g，青蒿30 g，益母草30 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，蛇莓30 g，半枝蓮30 g，山茱萸10 g)對(duì)紅斑狼瘡性腎炎患者血清黏附分子、腎小球腎小管標(biāo)志蛋白(尿微量白蛋白、尿α1微球蛋白及視黃醇蛋白)的影響。結(jié)果顯示，治療后患者血黏附分子、尿微量白蛋白、尿α1微球蛋白及視黃醇蛋白水平均明顯下降(P<0.05)，提示狼瘡靜對(duì)紅斑狼瘡性腎炎患者血清黏附分子有明顯的抑制作用，腎小球、腎小管損傷具有保護(hù)與修復(fù)作用。朱方石等[11]探討狼瘡靜顆粒(主要由生地黃、熟地黃、白花蛇舌草、青蒿、益母草、山茱萸等組成，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科制備)對(duì)SLE模型小鼠腎狼瘡樣改變的抑制作用。結(jié)果顯示，狼瘡靜顆粒能有效控制并改善模型小鼠腎狼瘡樣發(fā)病及進(jìn)程，并能調(diào)節(jié)模型小鼠細(xì)胞免疫功能(改善血漿CD4+CD8+細(xì)胞分布，抑制血清細(xì)胞黏附分子含量升高和外周血淋巴細(xì)胞表面CD54的高表達(dá))，抑制過亢的免疫反應(yīng)，抑制腎小球萎縮和系膜細(xì)胞的增殖。溫成平等[12]觀察解毒祛瘀滋陰中藥狼瘡定(藥物組成：白花蛇舌草30 g，赤芍藥12 g，生地黃18 g，水牛角30 g，紫草15 g，升麻9 g，炙鱉甲10 g)對(duì)SLE患者外周微循環(huán)的影響。結(jié)果顯示，狼瘡定能明顯減輕SLE患者外周微循環(huán)障礙，改善患者甲襞管襻形態(tài)，促進(jìn)血液流速加快，減少紅細(xì)胞聚集及滲出，改善瘀血病理狀態(tài)，從而增強(qiáng)療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病情趨向穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)。柯凌等[13]觀察活血化瘀和清熱解毒中藥治療SLE合并感染性潰瘍患者的療效。對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用牛黃解毒片與龍血竭研成粉末混合后用蜂蜜調(diào)成糊狀外敷于潰瘍創(chuàng)面，觀察比較2組潰瘍創(chuàng)面的愈合情況。結(jié)果：治療組平均治愈時(shí)間(18.3±2.9)d，對(duì)照組平均治愈時(shí)間(25.5±1.5)d，2組平均治愈時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組能夠明顯縮短治療時(shí)間。

2.3 補(bǔ)腎活血法 向彩春等[14]觀察益腎活血方治療SLE的臨床療效及對(duì)T細(xì)胞因子[IL-2、IL-6、IL-10及γ-干擾素(INF-γ)]的影響。對(duì)照組30例予單純西藥治療；治療組30例，在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用益腎活血方(藥物組成：熟地黃15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，牡丹皮15 g，丹參15 g，三七5 g，金銀花10 g，半枝蓮10 g，白花蛇舌草15 g，黃芪10 g，白術(shù)10 g，甘草6 g)。結(jié)果：治療組總有效率90.0%，對(duì)照組總有效率73.3%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組；2組治療后IL-6、IL-10及INF-γ與本組治療前均明顯降低(P<0.05)，IL-2明顯升高(P<0.05)，且2組治療后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組對(duì)T細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)優(yōu)于對(duì)照組。李樹崗等[15]觀察補(bǔ)腎活血湯(藥物組成：黃芪30 g，山藥30 g，熟地黃20 g，丹參20 g，山茱萸12 g，白花蛇舌草12 g，半枝蓮10 g，菊花10 g，牡丹皮 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，三七 5 g，紅花5 g)聯(lián)合來氟米特片治療紅斑狼瘡性腎炎30例的臨床療效及臨床指標(biāo)[系統(tǒng)性紅斑狼瘡病變活動(dòng)指數(shù)(SLEDAI)、24 h尿蛋白定量(24 hUP)、血清肌酐(Cr)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及紅細(xì)胞沉降率(ESR)]的變化，并與單純來氟米特片治療30例對(duì)照觀察。結(jié)果：對(duì)照組總有效率90.0%，治療組總有效率93.3%，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組療效相當(dāng)；治療組治療后SLEDAI、24 hUP、Cr、CRP及ESR水平與對(duì)照組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組對(duì)臨床指標(biāo)的改善優(yōu)于對(duì)照組。屈毅文等[16]觀察補(bǔ)腎活血方(藥物組成：黃芪50 g，熟地黃20 g，山茱萸12 g，山藥15 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，桃仁10 g，麥門冬15 g，當(dāng)歸10 g，赤芍藥10 g，地龍6 g)聯(lián)合醋酸潑尼松治療SLE 35例的臨床療效，并與單純醋酸潑尼松治療32例對(duì)照觀察。結(jié)果：治療組總有效率94.29%，對(duì)照組總有效率71.88%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，補(bǔ)腎活血方能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫異常，從而控制SLE病情發(fā)展。

2.4 益氣活血法 姚建等[17]探討益氣活血方(藥物組成：黃芪25 g，當(dāng)歸15 g，地龍20 g，丹參15 g，赤芍藥15 g，牡丹皮15 g，制何首烏20 g，女貞子15 g，雞血藤15 g，生地黃15 g，甘草10 g)對(duì)SLE患者血栓前狀態(tài)的改善作用。結(jié)果：治療后全血黏度(低切)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原均明顯降低，凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)顯著延長(zhǎng)，益氣活血方能明顯改善SLE患者的血栓前狀態(tài)。王驍?shù)萚18]觀察益氣破瘀小復(fù)方(主要成分：黃芪、莪術(shù)、白花蛇舌草，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院制劑室制備)對(duì)SLE模型小鼠血清IL-10、、IFN-γ及腎臟病理的影響。結(jié)果顯示，益氣破瘀小復(fù)方能明顯降低SLE模型小鼠血清IL-10及IFN-γ水平，抑制系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增寬，減少內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，延緩腎臟病理?yè)p害。

2.5 疏肝活血法 張京玲等[19]探討疏肝活血的中藥狼瘡2號(hào)(天津市長(zhǎng)征醫(yī)院制劑室提供)對(duì)SLE模型小鼠皮膚和脾臟淋巴細(xì)胞雌激素受體(ER)的作用。結(jié)果顯示，與正常昆明小鼠比較，SLE模型小鼠ER在表皮組織中含量減低，在真皮與脾臟淋巴細(xì)胞中含量增高，而經(jīng)狼瘡2號(hào)治療后ER在表皮組織中含量增高，而在真皮與脾臟淋巴細(xì)胞中含量減低。說明中藥狼瘡2號(hào)可以調(diào)整異常雌激素代謝，通過調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)ER的動(dòng)態(tài)平衡而產(chǎn)生治療作用。

3 小結(jié)與展望

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，瘀血是指離經(jīng)之血未能及時(shí)消散，血液瘀滯，循行不暢，以致局部臟器和組織氣血阻滯。瘀血包含3種含義：①污穢非生理的有毒之血；②病理代謝產(chǎn)物；③久病必瘀。這3種含義的瘀血可相伴或相繼出現(xiàn)在SLE病程的不同階段，即SLE患者必有瘀。活血化瘀治療SLE的中藥品種繁多，但在所有文獻(xiàn)中以丹參應(yīng)用最多?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，丹參除能改善微循環(huán)和腎功能、抗凝及抗血小板凝聚外，還可以降低外周血中性粒細(xì)胞(PMNC)黏附分子CD11a/CD18、CD11b/CD18表達(dá)，抑制PMNC與內(nèi)皮細(xì)胞黏附[20]，抑制白細(xì)胞游走、溶酶體釋放、中性粒細(xì)胞趨化性，降低血中前列腺素F2α(PGF2α)和前列腺素E1(PGE1)含量，減少炎癥滲出，具有抗炎作用[21]，還能明顯抑制SLE患者PMNC釋放超氧陰離子及合成一氧化氮，對(duì)SLE患者PMNC凋亡及產(chǎn)生的活性介質(zhì)具有調(diào)節(jié)作用[22]。從瘀論治SLE的臨床療效已得到廣泛證實(shí)，中藥組方藥味較多，相關(guān)的作用機(jī)制以及藥味間的相互作用尚不明確，這有待拆方后進(jìn)一步研究。將來我們?nèi)裟軐?duì)以活血化瘀為治則的各種藥方進(jìn)行篩選，具體藥味和劑量有所統(tǒng)一，開展臨床隨機(jī)、對(duì)照、平行的大樣本研究，將有助于SLE中藥新藥的開發(fā)，從而為發(fā)展中醫(yī)中藥做出貢獻(xiàn)。

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(本文編輯：石 康)

△ 通訊作者：上海市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科，上海 200030

夏嘉(1981—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕免疫病診治工作。

R593.241；R-5

A

1002-2619(2014)05-0791-03

2013-04-15)