賈偉穎 孫彬栩

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生，天津 300073)

賈英杰教授診治直腸癌經(jīng)驗

賈偉穎 孫彬栩1

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生，天津 300073)

直腸癌；名醫(yī)經(jīng)驗；賈英杰

直腸癌屬中醫(yī)學(xué)腸覃、癥瘕、積聚、鎖肛痔、伏梁、腸癖、滯下、臟癰痔及臟毒等范疇，是臨床常見消化道惡性腫瘤之一，嚴重影響人們健康，但隨著人們的保健意識逐漸增強，晚期直腸癌患者有逐年減少的趨勢。提早發(fā)現(xiàn)腫瘤、積極配合治療，已成功提高了直腸癌患者的生存率。直腸癌的治療方法提倡將手術(shù)、放化療及生物治療等眾多方法相結(jié)合的綜合治療，在我國中醫(yī)藥治療成為直腸癌綜合治療中的重要組成部分。

賈英杰，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，現(xiàn)任天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科主任、中華中醫(yī)藥學(xué)會腫瘤分會副主任委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腫瘤專業(yè)委員會常委、中國抗癌協(xié)會傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常委、世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會腫瘤專業(yè)委員會常委等職務(wù)。賈教授潛心研究腫瘤近30年，不斷總結(jié)前人經(jīng)驗，在診治直腸癌方面取得良好的臨床療效，現(xiàn)將其診治經(jīng)驗介紹如下。

1 根本病機為脾虛

直腸癌發(fā)生于腸道，與脾胃功能密切相關(guān)。明代李中梓在《醫(yī)宗必讀·積聚》中曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！薄镀⑽刚摗分赋觥巴翞槿f物之母”，“治脾胃即所以安五臟”，“善治病者，唯在調(diào)和脾胃”。賈教授認為，脾氣虛弱為直腸癌的根本病機，感受外邪，飲食不節(jié)，七情損傷等是直腸癌發(fā)病的誘發(fā)因素。脾胃為后天之本，脾胃虛弱則脾不升清、胃不降濁，濕濁阻滯，或邪毒內(nèi)侵，氣滯、痰濕、瘀血、邪毒互結(jié)于腸道，造成腸腑不通，久之成積。飲食不節(jié)，暴飲暴食，傷于飲食，損傷脾胃，或七情內(nèi)傷，憂思過度，傷及脾胃，機體運化失職，宿食積于腸腑，或濕濁內(nèi)蘊，日久郁而化熱，濕熱蘊結(jié)下注，使氣血運行不暢，失于傳導(dǎo)，久則生積聚。臨床上，幾種因素互為因果，相互聯(lián)系，可概括為脾胃虛弱，正氣不足，外邪內(nèi)侵，損傷腸絡(luò)，凝聚腸道，而致直腸癌。直腸癌病位在腸，與脾胃相關(guān)，久病傷及肝腎，晚期傷及氣血。

2 辨證型、酌治法

賈教授通過分析直腸癌臨床分期，結(jié)合臨床癥狀，總結(jié)致病因素以及相應(yīng)的病理產(chǎn)物，將直腸癌分為6型。直腸癌早期，疾病初起，邪氣壅實，正氣未虛，中醫(yī)證型多為濕熱下注證、瘀毒內(nèi)阻證。隨病情進展，邪氣積聚日久，病勢較深，正氣耗傷，虛實夾雜，可見于直腸癌早期和中期，證型多為脾虛氣滯證，也可見濕熱下注證、瘀毒內(nèi)阻證及脾腎兩虛證。到了直腸癌晚期，久病傷及肝腎，正氣虧虛，氣血津液衰竭，中醫(yī)證型可見脾腎兩虛證、肝腎陰虛證及氣血兩虛證。

2.1 濕熱下注證 此類直腸癌患者臨床上癥見大便不爽，質(zhì)黏，里急后重，肛門灼熱，便血等，也可伴其他濕熱證癥狀。賈教授認為此證型因素體多痰濕，或長期飲食不節(jié)，勞累過度，及過度憂思，致傷及脾胃，脾胃虛弱，濕阻中焦，聚濕成痰，日久痰濕化熱，濕熱下注，搏結(jié)于腸，發(fā)生腸道腫瘤。正如《證治匯補》所云:“積之始生，因起居不時，憂慮過度，飲食失節(jié)，脾胃虧損，邪正相搏，結(jié)于腹中。”治療上提倡清熱利濕，兼化瘀解毒。方用槐角丸合白頭翁湯加減。方中白頭翁為止痢要藥，清熱解毒，涼血止痢；便血者，用槐角、地榆、側(cè)柏葉以清熱解毒，涼血止血；黃芩、黃連、秦皮性味苦寒，入大腸經(jīng)，清熱燥濕解毒；當(dāng)歸養(yǎng)血；枳殼行氣導(dǎo)滯，及“調(diào)氣則后重自除”。可酌情加減，加大黃清熱燥濕，瀉下通腑，使?jié)駸岱e滯從大便而去；加貓爪草、白花蛇舌草增強清熱解毒的功效；腹痛加白芍藥以養(yǎng)血，配合甘草發(fā)揮緩急止痛的作用。

2.2 瘀毒內(nèi)阻證 直腸癌患者，癥見大便帶膿血黏液，腹痛，痛有定處，夜間甚等毒瘀證癥狀時，考慮為此證型。病因多為接受放化療治療后，熱毒直接侵淫機體，或因情志因素，肝郁化火，肝克脾土，或飲食不節(jié)，勞累過度，過度憂思，損傷脾胃，濕停中焦，日久化熱，斂成瘀毒，結(jié)于腸絡(luò)。賈教授認為此證治以解毒化瘀為主，配合行氣散結(jié)。方用膈下逐瘀湯加減。方中當(dāng)歸養(yǎng)血，川芎為血中之氣藥，具有活血兼行氣雙重功效，配合枳殼行氣，有助化瘀解毒之功；生地黃、桃仁、紅花、赤芍藥活血解毒化瘀，養(yǎng)血散結(jié)；烏藥、延胡索、五靈脂、香附活血，理氣，散結(jié)，止痛?？勺们榧狱S柏以引經(jīng)入下焦，清熱解毒。還可配金銀花、生大黃、白花蛇舌草、絞股藍、半邊蓮等解毒抗癌藥物，酌情加生黃芪、麥門冬健脾，益氣，養(yǎng)陰。

2.3 脾虛氣滯證 此證病因多與情志有關(guān)。癥多見急躁易怒，或情志抑郁，腹脹、腹痛，便血或大便溏泄等，如張子和《儒門事親》曰:“積之始成也，或因暴怒喜悲思恐之氣。”明代陳實功曰：“又有生平情性暴急……凡犯此未得見其有生?！逼咔閾p傷，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，機體氣血運行不暢，終將形成積聚。賈教授治以疏肝健脾，配合理氣行滯。方選柴胡疏肝散合香砂六君子湯加減。方中柴胡、香附、枳殼、陳皮、桔梗疏肝解郁，行氣散結(jié)；白芍藥斂肝養(yǎng)血，配甘草酸甘化陰，柔肝斂陰；木香、砂仁、黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，行氣和胃。健脾針對的是直腸癌根本病機，賈教授在直腸癌每個證型治療中，提倡配合健脾法。

2.4 脾腎兩虛證 此證可為直腸癌疾病發(fā)展的結(jié)果，也可為導(dǎo)致直腸癌形成的原因。癥見腹痛納差，便溏，或五更瀉，排便無力，可伴周身乏力，小便清長，可伴腰痛或腰膝痠軟等脾腎兩虛引起的癥狀。張景岳曰：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！狈e聚日久，終傷及腎，致脾腎兩虛；或因年老脾腎素虛，或放療、化療及手術(shù)耗傷，致脾腎虛弱，機體不能正常運行，日久形成積聚。治宜補腎健脾，加益氣澀腸。方選參苓白術(shù)散合四神丸加減。其中四神丸藥用補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子溫腎散寒，澀腸止瀉；參苓白術(shù)散中黨參、白術(shù)、茯苓，加黃芪，健脾益氣之功效顯著?？勺眉咏S、郁金活血行氣祛瘀；加生牡蠣、夏枯草軟堅散結(jié)；加生薏苡仁、雞內(nèi)金、焦麥芽健脾益胃。

2.5 肝腎陰虛證 直腸癌發(fā)展至后期，癥可見乏力，腹部隱痛，五更瀉，或伴眩暈，潮熱，五心煩熱，耳聾，耳鳴等。此期因病至晚期或邪毒瘀久化熱傷陰，或放療、化療后熱毒灼傷陰液，或手術(shù)出血過多，耗傷陰血，損傷肝腎所致。賈教授方選知柏地黃丸加減以養(yǎng)肝益腎，滋陰降火。方中知母、牡丹皮清熱生津；黃柏引入腎經(jīng)，清熱降火；熟地黃、山茱萸益腎養(yǎng)陰；茯苓、山藥健脾生津，補腎填精。酌加白芍藥斂肝養(yǎng)血，配甘草酸甘化陰，柔肝斂陰?？膳浜淆敯妗ⅦM甲、枸杞子、女貞子、墨旱蓮等補肝腎陰。賈教授善于將女貞子、墨旱蓮聯(lián)合應(yīng)用，提高患者免疫力。

2.6 氣血兩虛證 此證多見于直腸癌晚期，因正氣耗竭，血液虧損，機體處于衰竭狀態(tài)。患者可見惡病質(zhì)癥狀，乏力，消瘦，大便干結(jié)，或稀便，可見黑便，面色蒼白，氣短，納差等癥。治宜扶正益氣，健脾養(yǎng)血。方選十全大補湯加減。方中人參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣；當(dāng)歸、川芎、生地黃、白芍藥補血養(yǎng)血；黃芪歸肝、脾、肺、腎經(jīng)，益氣健脾；肉桂溫經(jīng)助陽。該型體質(zhì)虛弱，可能會出現(xiàn)食入即吐等不適合口服中藥治療的癥狀，賈教授提倡中藥輸液治療，以扶正，提高免疫力治療為主，藥可用益氣復(fù)脈注射液、參麥注射液、康萊特注射液及黃芪多糖注射液等，臨床療效顯著。

3 典型病例

朱某，男，62歲。2009-06-24初診。于2008-03因無明顯誘因出現(xiàn)便血，就診于某醫(yī)院，病理示：直腸癌(腺癌)。于2008-04-08行手術(shù)切除術(shù)，后化療8次，用藥為奧沙利鉑、希羅達、替加氟，末次時間為2009-03-12。2008-11行1次放療治療。刻診：周身乏力，出虛汗，納可，寐安，大便次數(shù)多，量少，排便不暢，小便調(diào)，舌質(zhì)黯，苔白，脈沉細。西醫(yī)診斷：癌病(直腸腺癌)。辨證為脾腎兩虛，濕熱內(nèi)阻。治宜健脾益腎，清熱袪濕。處方：黃芪30 g，太子參15 g，麥門冬15 g，五味子10 g，川芎10 g，郁金15 g，姜黃10 g，萊菔子30 g，厚樸30 g，烏藥12 g，苦參15 g，白花蛇舌草15 g，半夏10 g，天花粉15 g，浮小麥30 g，生牡蠣30 g，貓爪草15 g，枳殼10 g，生薏苡仁15 g。7劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。避寒熱，調(diào)情志，節(jié)飲食。

2009-07-01二診：周身紅色丘疹，瘙癢，大便溏結(jié)不調(diào)，1～2 d一行，虛汗較前減輕，易疲勞，納可，寐安，小便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉弦。中藥去生牡蠣、川芎，針對皮膚丘疹，加白鮮皮15 g、地骨皮15 g、杜仲15 g。

2009-07-08三診：周身皮疹稍有好轉(zhuǎn)，大便溏結(jié)不調(diào)，排便不規(guī)律，活動后多汗，納可，寐安，小便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉弦細?？紤]丘疹因素，前方去地骨皮、枳殼，加菊花10 g、白芍藥15 g、當(dāng)歸15 g、地膚子15 g。

2009-07-17四診：活動后汗多，大便不規(guī)律，納可，寐安，小便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔白微膩，脈沉弦。中藥去菊花、白芍藥、地膚子，加白術(shù)15 g、川芎10 g。

患者以此方為基礎(chǔ)，后復(fù)診時臨證加減，堅持服藥至今，現(xiàn)患者除仍輕微自汗、盜汗，其余狀態(tài)良好，未訴明顯不適。

按：本例為直腸癌，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理診斷為直腸腺癌?；颊叽_診后，共行手術(shù)、8周期化療和1次放療治療，為期1年多的治療，患者正氣被耗損，初診時癥見乏力、虛汗等脾腎兩虛之象，同時伴有大便黏滯不爽等濕熱征象。賈教授分析邪正盛衰，辨證施治，治以健脾益氣，補腎養(yǎng)陰，固表止汗為主，兼以清熱祛濕。二診患者出現(xiàn)紅色丘疹，是濕邪侵淫的表現(xiàn)，也反應(yīng)了機體正氣虛弱，抵御外邪能力低下，“急則治標(biāo)”，中藥去掉活血之品，加白鮮皮清熱燥濕解毒，杜仲補肝腎，增強機體免疫力，地骨皮涼血除蒸，對濕疹和虛汗均有治療作用。三診皮疹好轉(zhuǎn)，賈教授除利用地膚子祛濕熱、止瘙癢之外，加入養(yǎng)血之品，防止燥濕之品耗傷人體正常津液。四診患者皮疹已消，“緩則治本”，重新加入川芎行氣活血，推動血液的運行，加白術(shù)增強健脾益氣之功，使氣血得以生化，補虛之功占主導(dǎo)，逐步調(diào)節(jié)患者機體氣血陰陽，使其最終達到相對穩(wěn)定的狀態(tài)。

直腸癌屬消化道腫瘤，賈教授認為消化道腫瘤的發(fā)生與機體脾胃虛弱密不可分。脾胃受損，則機體生化無源，尤其直腸癌術(shù)后和放化療后的患者，大量正氣耗損，加之脾胃生化不足，機體終將導(dǎo)致氣血虧虛，氣虛則無力載血行血，可致血瘀，一系列病理產(chǎn)物隨之產(chǎn)生，病理產(chǎn)物乘虛而入，凝結(jié)成塊，故直腸癌的根本治法應(yīng)以健脾益氣為主導(dǎo)，兼以清除病理產(chǎn)物?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，適當(dāng)恢復(fù)人體正氣，為治療直腸癌的主要宗旨。恢復(fù)正氣過程，要注意不能助邪毒生長，這就需要巧妙恰當(dāng)?shù)貙⒐シㄅc補法相結(jié)合，達到“祛邪而不傷正”，“ 扶正而不助邪”的最佳狀態(tài)。

(本文編輯：董軍杰)

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300193

賈偉穎(1987—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)腫瘤學(xué)。

R735.37

A

1002-2619(2014)05-0652-03

2013-09-23)