劉東紅，喬保平，閆 亮，郭光輝，王東東，金 弢

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 河南 鄭州 450052;2.平輿縣人民醫(yī)院 普外科 河南 駐馬店463400)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿系的常見病，在泌尿外科患者中發(fā)病率比較高?，F(xiàn)在治療輸尿管結(jié)石的方法主要有對癥保守治療、開放性手術(shù)和ESWL、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)，其中輸尿管鏡鈥激光碎石、ESWL 及PCNL 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是治療輸尿管中上段結(jié)石兩種較好的治療方法。近幾年來泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的創(chuàng)新和器械的不斷改善，封堵器在輸尿管鏡下鈥激光碎石率明顯提高，通過以往研究錐形導(dǎo)絲(Stone-cone)、阻石網(wǎng)(Ntrap)等多種類型輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡碎石術(shù)中的臨床應(yīng)用顯著降低了結(jié)石上移率，并且提高了輸尿管結(jié)石特別是中上段結(jié)石的有效碎石率［1］，Innovex(IVX)輸尿管管路封堵器的臨床應(yīng)用在國內(nèi)報道較少，現(xiàn)就一種新型IVX-SC10 輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)中的臨床價值探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究78例患者中男性56例，女性22例;年齡19～65 歲，平均38.0 歲;單側(cè)結(jié)石69例，雙側(cè)9例;輸尿管中上段結(jié)石27例，輸尿管下段結(jié)石51例。伴有輕中度腎積水32例，合并孤立腎1例，馬蹄腎2例，糖尿病4例，腎功能不全3例。結(jié)石直徑在0.6～2.6 cm，所有的患者在術(shù)前需行超聲及腹部平片(KUB)尿培養(yǎng)和靜脈腎盂造影(IVP)或CT 確診。

1.2 器械與方法 IVX-SC10 輸尿管管路封堵器由葉片和導(dǎo)絲、外管及手柄四部分組成。葉片采用高質(zhì)量TPU 材料合成，其表面具有親水性潤滑涂層;而且外管手感較好，由醫(yī)用級Pcbax 及304 不銹鋼材料合成;所用導(dǎo)絲是由專業(yè)醫(yī)用304 不銹鋼材料合成，使用的輸尿管路封堵器內(nèi)窺鏡直徑通道必須大于F3 通道術(shù)中應(yīng)用的Wolf F8/9.8 輸尿管硬鏡設(shè)備，鈥激光發(fā)生器采用美國科以人公司的60/100 W 型號，患者麻醉成功后取截石體位，常規(guī)無菌消毒鋪單，接好腔鏡影像監(jiān)視系統(tǒng)設(shè)備，輸尿管鏡沿尿道直視下順利進(jìn)入膀胱，找到輸尿管口，在F3 輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下通過旋轉(zhuǎn)法或反挑法進(jìn)入輸尿管口，直視進(jìn)鏡下置超滑親水導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡，尋及結(jié)石后以管路封堵器遠(yuǎn)端到葉片部位浸入生理鹽水中約5～12 s，濕潤管路封堵器親水層，將葉片在展開狀態(tài)下置入內(nèi)窺鏡工作通道，管路封堵器的前端以伸出內(nèi)窺鏡為假，輕推管路封堵器。完全越過結(jié)石后緩慢收緊手柄往，至手柄后退后卡鎖到位，確定形成封堵狀態(tài)。固定結(jié)石后置入鈥激光碎石取石，參數(shù)設(shè)置為功率1～3 J，脈沖5～10 Hz。封堵器留在原位置退出輸尿管鏡。沿器械通道置入F3 輸尿管導(dǎo)管通過結(jié)石上方，導(dǎo)管末端接50 ml 注射器，由其他醫(yī)師向輸尿管導(dǎo)管適當(dāng)加壓灌注，在結(jié)石旁形成順行水速，控制流速以碎石過程中明示結(jié)石為準(zhǔn)，至結(jié)石直徑2 mm 以下，在內(nèi)窺鏡直視下，輕輕外牽拉封堵裝置，把結(jié)石碎片拖出輸尿管口直到膀胱，結(jié)束后將手柄慢慢前移。直至恢復(fù)原來狀態(tài)，再次內(nèi)窺鏡檢查，確保管路封堵裝置葉片處于完全展開狀態(tài)，和內(nèi)窺鏡同時退出體外，檢查結(jié)石上段輸尿管直至腎盂無結(jié)石殘留，患者術(shù)后留置F4.7 巴德雙J 管4～6 周，因輸尿管炎癥感染較重患者，留置F6 巴德雙J 管1 根6～10 周，留置尿管3～7 d。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3～6 d。術(shù)后4 周復(fù)查彩超、KUB。必要時復(fù)查上尿路CT 平掃，若殘留結(jié)石直徑大于2 mm 為有意義的結(jié)石。

2 結(jié)果

手術(shù)成功75例(96.2%)，手術(shù)時間15～60 min。術(shù)后患者住院時間3～7 d，平均3.5 d?；颊咝g(shù)后4～5 d 復(fù)查腹部平片，其中有1例輸尿管重度狹窄患者輸尿管支架管位置較低外，其余輸尿管支架管位置正常，輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)8例輸尿管結(jié)石患側(cè)上尿路不完全性梗阻，通過輸尿管管路封堵設(shè)備葉片直接越過結(jié)石展開;6例患者結(jié)石周圍輸尿管息肉樣增生，用鈥激光順利擊碎結(jié)石一側(cè)后，置入輸尿管管路封堵器且呈聯(lián)合封堵器至碎石直徑1～2 mm 之間，緩慢退出封堵器裝置，再次用輸尿管鏡檢查未見結(jié)石直徑大于2 mm碎片。術(shù)中術(shù)后無患者出現(xiàn)輸尿管穿孔出血、輸尿管黏膜撕脫等其它并發(fā)癥，術(shù)中無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)后腎積水癥狀改善較明顯，術(shù)后2例患者出現(xiàn)發(fā)熱和2例腰部疼痛但無菌血癥。術(shù)后6 周影像學(xué)隨訪，無明顯結(jié)石殘留，結(jié)石清除率96.2%。

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，通常引起急性腎絞痛或腎積水，且并發(fā)泌尿系感染和胃腸道癥狀等并發(fā)癥，對腎功能的影響較大［2］，臨床實踐證明輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)將成為輸尿管中下段結(jié)石的首選治療方法［3］。

通常在輸尿管鏡鈥激光碎石過程中結(jié)石容易移位或殘留結(jié)石碎片影響輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)率的提高，而且當(dāng)手術(shù)處理殘留結(jié)石時，手術(shù)風(fēng)險明顯增加，給患者帶來更多傷害和經(jīng)濟(jì)壓力，醫(yī)患易產(chǎn)生矛盾糾紛。對于上移到腎內(nèi)的大塊碎石，國外報道顯示，URS對上段結(jié)石完全擊碎率僅為35%～87%［1-3］，術(shù)后常需要配合ESWL 治療［3］。李遜等［5］報道URS 治療嵌頓性上段結(jié)石，42%的病例需要輔助其它治療方法。輸尿管軟鏡的出現(xiàn)使輸尿管鏡碎石術(shù)的結(jié)石清除率由89%提升至95%［6］，陳修德等［4］的研究表明對于輸尿管下段狹窄一次性輸尿管擴張術(shù)成功率為86.4%，當(dāng)輸尿管結(jié)石和息肉共同存在時可以考慮鈥激光技術(shù)處理，一般不需鈥激光切除，解除結(jié)石刺激后部分息肉會自行消失［8］，由于輸尿管軟鏡價格昂貴且對操作者的臨床技能要求高等原因，臨床開展并不多。當(dāng)今國內(nèi)外使用了Stone-cone、Ntrap、多層折疊阻石膜(PercSysaccordion)等方法，我們應(yīng)用輸尿管管路封堵器使輸尿管結(jié)石漂移率明顯降低［2］。

隨著泌尿腔鏡快速發(fā)展，通過輸尿管封堵器封堵后再進(jìn)行輸尿管鏡碎石，以減少結(jié)石移動、提高碎石效率。臨床實踐證明利用英諾偉TMIVX-SC10 輸尿管管路封堵器裝置進(jìn)行封堵，明顯減少結(jié)石移動，提高了碎石率且減少結(jié)石殘留。為防止結(jié)石滑動，過去常采用方法是減慢灌注水壓，患者體位采取托腰部、頭高腳低等，但總體效果不明顯。采用IVX-SC10 輸尿管封堵器后，總結(jié)石清除率達(dá)到96.2%。3例輸尿管上段結(jié)石因輸尿管梗阻較重且輸尿管近端擴張，于腎盂輸尿管連接部處，置入封堵器裝置前結(jié)石漂移腎盞內(nèi)。術(shù)后2例輔助ESWL。1例改行經(jīng)皮腎鏡取石，泌尿系結(jié)石近端梗阻較重、中重度積水的輸尿管上段結(jié)石和輸尿管腎盂連接處滑動結(jié)石，可以采取其他治療方案。術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用抗生素，其中2例患者術(shù)后出現(xiàn)中度熱，因結(jié)石復(fù)雜手術(shù)時間長，經(jīng)抗生素應(yīng)用3 d 后體溫恢復(fù)正常，復(fù)查尿常規(guī)尿培養(yǎng)陰性。封堵器裝置一般情況下可將結(jié)石碎片拖出輸尿管到膀胱內(nèi)，提高碎石效率和減少結(jié)石殘留率，減少術(shù)后患者腎積水及梗阻導(dǎo)致的不適。當(dāng)封堵器拖結(jié)石中感覺有阻力，把葉片完全展開后退出，動作需緩慢操作，避免發(fā)生輸尿管受損等并發(fā)癥。當(dāng)結(jié)石嵌頓較緊或周圍有息肉包裹，管路封堵器通過困難時，用鈥激光從結(jié)石邊緣側(cè)面開始擊碎，碎開一通道后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下觀察通過情況，最后置入輸尿管管路封堵器從結(jié)石旁越過并完全封堵。

輸尿管管路封堵器適應(yīng)證:①結(jié)石未被息肉完全包裹。②結(jié)石易動，未完全梗阻。③結(jié)石位于中下段。④輸尿管腔通暢，無明顯走形狹窄或扭曲。提高輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)清石率注意以下幾點:防止石街形成避免輸尿管痙攣，松弛輸尿管平滑肌;術(shù)中確保管路封堵器呈完全封堵狀態(tài)以防結(jié)石碎片移位;輸尿管狹窄或梗阻嚴(yán)重時動作輕柔，必要時改用其它手術(shù)方式;碎石時沖洗水壓以明示結(jié)石為準(zhǔn)。用低能量、高頻率從結(jié)石旁蟲蠶碎石，結(jié)石粉碎至2 mm 以下，避免在拖拽過程中導(dǎo)致輸尿管損傷等意外情況。⑤輸尿管通暢情況下處理息肉安全。⑥常規(guī)留置雙J 管，起到支撐與引流的作用，避免輸尿管狹窄、感染、結(jié)石梗阻、石街形成，緩解積水癥狀，有利于殘留小碎石下滑排出。術(shù)前1 d 患者要應(yīng)用抗生素，術(shù)前行腎盂靜脈造影和B 超檢查尿培養(yǎng)尿常規(guī)陰性后手術(shù)，發(fā)現(xiàn)結(jié)石近端梗阻較重，上端擴張明顯的，術(shù)中要倍加小心?？傊?，輸尿管管路封堵器是一種能有效提高碎石率，減少并發(fā)癥，緩解癥狀且安全、實用的手術(shù)助手，大大減少手術(shù)時間，結(jié)石碎片可拖出輸尿管腔道或膀胱內(nèi)，減少術(shù)后石街引起的疼痛，臨床應(yīng)用價值較高。術(shù)中術(shù)后患者無1例出現(xiàn)輸尿管受損，熟練掌握安置封堵器技巧及動作細(xì)致操作是避免輸尿管穿孔受損的前提條件，輸尿管封堵器葉片材料柔軟，但在結(jié)石拖拽過程中不可避免造成輸尿管黏膜損傷、出血輸尿管斷裂尿外滲等并發(fā)癥。通過臨床實例將輸尿管結(jié)石粉碎至2 mm 以下，顯著降低了管路封堵器拖拽過程中可能引起的輸尿管黏膜損傷，此結(jié)果同陳奇等［7］的研究相一致。

總之，輸尿管管路封堵器能有效提高碎石效果，顯著減少輸尿管結(jié)石的移動，殘留結(jié)石率明顯較少，在微創(chuàng)處理泌尿外科結(jié)石方面封堵器將成為輸管鏡下鈥激光碎石手術(shù)中重要的手術(shù)助手。

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