陳璐 蘇鳴 任生剛 滑會蘭 鄭微

·論著·

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變5年臨床變化分析

陳璐 蘇鳴 任生剛 滑會蘭 鄭微

目的回顧性分析2011至2012年早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)篩查情況，并觀察5年變化。方法收集2011年11月至2012年10月進(jìn)行篩查的早產(chǎn)兒資料，自生后4～6周或矯正胎齡32周開始檢查眼底至周邊網(wǎng)膜血管化。并與2006年11月至2007年10月調(diào)查結(jié)果比較。結(jié)果受檢兒數(shù)量較5年前增加177.46%。篩查患兒除剖腹產(chǎn)比例增加外，孕周、出生體重、性別構(gòu)成、單胎多胎構(gòu)成、失訪比例均與5年前無顯著差別。ROP發(fā)生率12.73%，較5年前顯著下降，仍以輕度病變?yōu)橹?，?yán)重ROP發(fā)生率無顯著變化(P>0.05)。孕周、出生體重和機(jī)械輔助呼吸仍與ROP發(fā)生密切相關(guān)；與5年前比較，多胎不再與ROP發(fā)生有關(guān)，而分娩方式成為其發(fā)生的新的相關(guān)因素，順產(chǎn)嬰兒發(fā)生ROP可能性較剖腹產(chǎn)兒大(P>0.05)。結(jié)論隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，ROP預(yù)防和篩查逐漸受到重視，其發(fā)生率顯著下降。 ROP宣教應(yīng)引起關(guān)注，減少失訪率，避免可預(yù)防盲的發(fā)生。剖腹產(chǎn)是否是ROP發(fā)生率下降的因素仍有待進(jìn)一步分析。

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變；發(fā)生率；篩查

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變是未成熟或低體重出生嬰兒的增殖性視網(wǎng)膜病變[1]。該病不僅是小兒失明的主要病因，且伴較高的弱視、近視和斜視等的發(fā)生率[2,3]。近年來隨著醫(yī)學(xué)科技發(fā)展和ROP認(rèn)識日漸深刻，ROP篩查工作越來越受到重視。分析ROP篩查的5年變化，發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的問題，并由此指導(dǎo)臨床實(shí)踐，消除可避免盲的發(fā)生有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年11月至2012年10月共檢查早產(chǎn)兒1 268例，較5年前(457例)[1]增長177.46%。胎齡(24.71～39.43)周，平均(33.03±2.17)周；出生體重(600～4000)g，平均(1921.90±492.18)g；平均首次就診矯正胎齡(40.59±4.93)周；與5年前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.429、1.019、1.327，P>0.05)。其中男818例，女447例，2例記錄不詳；與5年前男女性別比例(275∶123)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.446，P=0.118)。單胎932例，多胎329例，6例記錄不詳；與5年前單胎多胎比例(306∶92)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.261，P=0.261)。順產(chǎn)591例，剖腹產(chǎn)668例，8例記錄不詳；與5年前分娩方式比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.192，P=0.023)，剖腹產(chǎn)比例較5年前增加。

除1例患兒家長拒絕檢查及167例失訪(除治療及病變消失外，輕度病變未隨訪至矯正胎齡45周者)外，按要求隨診者1 100例。失訪率13.25%，與5年前的12.91%差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.011，P=0.918)。

1.2 檢查方法 對孕周≤36周或出生體重≤2 000 g(對患有嚴(yán)重疾病的早產(chǎn)兒可適當(dāng)擴(kuò)大篩查范圍)的早產(chǎn)兒自生后4～6周或矯正胎齡32周開始檢查眼底，雙眼點(diǎn)美多麗-P散大瞳孔，點(diǎn)表面麻醉劑倍諾喜后，開瞼器開大眼瞼，以美國產(chǎn)RetCam廣閾視網(wǎng)膜數(shù)字成像系統(tǒng)進(jìn)行眼底照相。按ROP國際分類法記錄檢查結(jié)果。如視網(wǎng)膜血管未發(fā)育至鋸齒緣或有Ⅰ期ROP者每2周復(fù)查，Ⅱ期ROP者每1周復(fù)查，Ⅲ期或者閾值前病變Ⅱ型者每2～3天復(fù)查，直到病變退行。達(dá)到閾值前病變Ⅰ型或閾值病變者，為嚴(yán)重ROP，盡快給予治療。其余輕度不需治療的ROP患兒，除非病變退行或吸收，至少觀察至矯正胎齡45周，否則視為失訪。

2 結(jié)果

2.1 ROP的發(fā)生率 受檢的未失訪1 100例(2 200眼)患兒中，發(fā)生ROP者140例(234眼)，發(fā)生率12.73%，較5年前的30.15%明顯下降，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=60.645，P=0.000)。單眼發(fā)病46例，雙眼發(fā)病94例，單雙眼發(fā)病比例與5年前無顯著差別(χ2=0.903，P=0.342)。其中需治療的嚴(yán)重病變30眼(18例)，占所有受檢眼的1.36%，較5年前2.26%有所下降，但差別無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.360，P=0.124)。嚴(yán)重病變眼中7眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的4期或5期ROP病變，占需治療眼的23.33%，較5年前的11.11%有增加，但差別無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.251，P=0.617)。發(fā)生ROP的患兒中，單胎者102例，多胎者37例，兩者發(fā)生率差別無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.003，P=0.958)；男性85例，女性55例，兩者發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.728，P=0.394)；順產(chǎn)者82例，剖腹產(chǎn)者57例，兩者發(fā)生率有顯著差別(χ2=9.967，P=0.002)，順產(chǎn)嬰兒患ROP比例較剖腹產(chǎn)者高。

2.2 與胎齡和出生體重的關(guān)系 發(fā)生ROP的140例早產(chǎn)兒，平均胎齡(31.29±2.52)周，平均出生體重(1 519.48±431.97)g，而沒有發(fā)生ROP的960例早產(chǎn)兒，平均胎齡(33.53±1.89)周，平均出生體重(2 020.55±468.90)g，兩者比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.492、12.640，P=0.000)。

2.3 與吸氧的關(guān)系 608例早產(chǎn)兒有氧治療記錄。有ROP的88例患兒中需機(jī)械輔助呼吸的71例(80.68%)，無ROP的520例患兒中需機(jī)械輔助呼吸的327例(62.88%)，兩者有顯著差別(χ2=9.771，P=0.020)。

2.4 眼部其他并發(fā)癥 視網(wǎng)膜出血30例(1例伴玻璃體出血)，色素紊亂9例，玻璃體早期混濁22例，白內(nèi)障4例，視乳頭發(fā)育不良1例，玻璃體殘留動脈1例，新生兒淚囊炎1例，結(jié)膜炎1例，瞳孔異位1例，早期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤1例，脈絡(luò)膜部分缺損1例。發(fā)生率3.27%。

2.5 ROP的轉(zhuǎn)歸 除18例嚴(yán)重病變需要盡早治療外，余122例ROP患兒，平均觀察至矯正胎齡(50.02±8.36)周。其中，78例ROP完全吸收，12例ROP退行，32例仍存在輕度ROP病變，在進(jìn)一步觀察中。

3 討論

本組ROP發(fā)生率為12.73%，和國內(nèi)其他報道[4-6]一致，且明顯低于5年前水平(30.15%)，仍以雙眼發(fā)病、輕度病變?yōu)橹?，發(fā)展至嚴(yán)重病變者18例。說明本地區(qū)在ROP防控方面有明顯進(jìn)步，防控水平接近經(jīng)濟(jì)醫(yī)學(xué)水平相對發(fā)達(dá)地區(qū)。但本組受檢兒童首次就診矯正胎齡平均仍晚于規(guī)定2周以上，失訪率13.25%，和5年前比較無明顯差別，提示本地區(qū)ROP篩查工作有待進(jìn)一步改善，提醒我們在工作中應(yīng)加大宣傳教育，提高家長重視，避免延誤病情。

本組顯示ROP和孕周、出生體重、機(jī)械通氣及分娩方式有關(guān)，出生越早、體重越低、機(jī)械輔助呼吸及順產(chǎn)者發(fā)生率越高。分娩方式首次顯示為ROP的可能危險因素，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。需要說明的是，本組足月低體重兒8例，平均出生體重(1 762.50±237.17)g，2例(20%)發(fā)生ROP征象，由于未進(jìn)行進(jìn)一步的鑒別診斷，無法明確這兩名患兒是否為與ROP發(fā)病相似的家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變。與Fledelius等[7，8]及本文作者5年前研究[1]一樣，早產(chǎn)兒同樣被觀察到其他眼部異常，仍以視網(wǎng)膜出血為主，多數(shù)短期內(nèi)吸收。其他異常中，以先天性白內(nèi)障及早期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤最有意義，通過及時正確的診治，挽救了患兒的視功能，避免了盲的發(fā)生。本組受檢兒的剖腹產(chǎn)比例較5年前明顯增加，在提倡自然分娩的當(dāng)今社會，該現(xiàn)象值得引起關(guān)注，可能的影響因素有待分析。

另外早產(chǎn)兒因其各器官組織發(fā)育不成熟，機(jī)能不健全，檢查中容易出現(xiàn)呼吸暫停、出血、嗆咳致吸入性肺炎等問題，因此檢查前應(yīng)詳細(xì)了解患兒有無先心病、疝氣等情況，并預(yù)先采取防范措施，檢查要輕、快，同時密切觀察患兒反應(yīng)，全身情況較重時建議由兒科醫(yī)師陪同，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)即刻停止檢查，緊急搶救。

1 陳璐，蘇鳴，滑會蘭，等.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變臨床分析.河北醫(yī)藥， 2008,30: 816

2 O’Connor AR,Stephenson TJ,Johnson A,et al.Change of refractive state and eye size in children of birth weight less than 1701g.Br J Ophthalmol,2006,90: 456-460.

3 O’Connor AR,Stephenson T,Johnson A,et al.Long-term ophthalmic outcome of low birth weight children with and without retionpathy of prematurity.Pediatrics,2002,109:12-18.

4 呂帆，吳松一，李曉霞.早產(chǎn)兒383例ROP篩查情況分析報告.國際眼科雜志，2012，2:298-300.

5 成鍇，張林娜，孫明，等.773例早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查結(jié)果分析.山東大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2011，49:149-152.

6 尹虹,黎曉新,李慧玲,等.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的篩查及其相關(guān)因素分析.中華眼科雜志,2005,41:295-299.

7 Fledelius HC.Ocular features other than retinopathy of prematurity in the pre-term infant.Acta Ophthalmol (Copenh),1990,68:275-280.

8 陳志鈞，姚家奇，程海霞.嬰幼兒RetCamII眼底檢查大樣本結(jié)果分析.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)，2012,32：1770-1771.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.023

項(xiàng)目來源：河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項(xiàng)目(編號：42761232)

050031 石家莊市，河北省兒童醫(yī)院眼科

蘇鳴，050031 河北省兒童醫(yī)院眼科；

E-mail：suming.china@gmail.com

R 774.1

A

1002-7386(2014)07-1019-02

2013-10-18)