張建輝 張擁軍 龔志鑫

·論著·

隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟內(nèi)側(cè)皮膚缺損的應(yīng)用研究

張建輝 張擁軍 龔志鑫

目的探討應(yīng)用隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟內(nèi)側(cè)皮膚缺損的可行性及其應(yīng)用價(jià)值。方法自2007年5月至2013年2月，應(yīng)用隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟內(nèi)側(cè)皮膚缺損17例，術(shù)后定期隨訪，于術(shù)后6個(gè)月根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)的踝后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)定。結(jié)果17例足跟內(nèi)側(cè)皮膚缺損病例所采用的17塊隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣成活16塊，成活率為94.1%。對(duì)16例皮瓣成活患者進(jìn)行了6～12個(gè)月的術(shù)后隨訪，足踝部外觀較好，功能滿意，根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)的踝后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(AOFAS ankle hindfoot scale)評(píng)定足踝功能，從術(shù)前的平均(71.2±6.3)分提高到(91.5±6.1)分，優(yōu)良率為89.77%。結(jié)論應(yīng)用隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟內(nèi)側(cè)的皮膚缺損，手術(shù)損傷小，安全可靠，是一種較為理想的治療方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

隱神經(jīng)；皮膚缺損；皮瓣；組織修復(fù)

在臨床上，各種外傷造成的足跟內(nèi)側(cè)皮膚缺損或跟骨骨折手術(shù)導(dǎo)致的足跟內(nèi)側(cè)皮膚壞死比較多見(jiàn)，這類損傷能否得到合理的修復(fù)，直接關(guān)系到后期足跟功能的恢復(fù)，對(duì)患者的日常生活有較大影響。對(duì)于足跟內(nèi)側(cè)的皮膚缺損創(chuàng)面，既往多采用內(nèi)踝上穿支皮瓣或腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣等修復(fù)，這些方法簡(jiǎn)單有效，但均存在一定的缺陷，我們自2007年5月開(kāi)始，應(yīng)用隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)該區(qū)創(chuàng)面17例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共17例，其中男11例，女6例；年齡15～64歲，平均32.5歲。致傷原因：外傷10例，其中車(chē)禍損傷6例、機(jī)器損傷4例，跟骨骨折手術(shù)造成術(shù)后皮膚壞死7例。病程：1.5 h～6個(gè)月，6例為新鮮損傷，11例為陳舊損傷。損傷部位：皮膚缺損均位于足跟的內(nèi)側(cè)，其中右足10例，左足7例。損傷程度：17例中，5例為單純皮膚缺損，12例合并跟骨骨折、跟腱或踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)韌帶損傷。損傷范圍：清創(chuàng)手術(shù)后創(chuàng)面大小3 cm×2.2 cm～6 cm×4.7 cm,平均4.5 cm×3.6 cm。

1.2 修復(fù)方法 將足跟內(nèi)側(cè)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，按照足跟內(nèi)側(cè)皮膚等軟組織缺損創(chuàng)面的深淺、大小、部位和形狀等基本情況設(shè)計(jì)和應(yīng)用隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)。對(duì)單純皮膚缺損的病例，直接用該皮瓣修復(fù)，對(duì)合并跟骨骨折、跟腱或踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)韌帶損傷的病例，先行修復(fù)上述受損組織，再用該皮瓣修復(fù)。應(yīng)用皮瓣的大?。?.2 cm×3.0 cm～7.5 cm×5.2 cm,平均5.5 cm×4.1 cm。

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)在內(nèi)踝上5～6 cm，以內(nèi)踝與脛骨內(nèi)側(cè)髁的連線作為該皮瓣的中心軸線，皮瓣的解剖面位于小腿內(nèi)側(cè)深筋膜下，皮瓣的切取面近側(cè)可至小腿中段、遠(yuǎn)側(cè)可達(dá)在內(nèi)踝上4～5 cm處，前后兩側(cè)可切取至中心軸線旁各3～4 cm處。

1.2.2 手術(shù)方法 切取隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣可選用硬膜外麻醉，也可以在局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行，股部置氣囊止血帶止血。①在皮瓣的近端切開(kāi)小腿內(nèi)側(cè)的皮膚顯露出隱神經(jīng)，對(duì)皮瓣的位置再次予以確定，避免偏離中心軸線，在該切口內(nèi)切斷并結(jié)扎皮瓣近端的隱動(dòng)脈和大隱靜脈，于皮瓣近側(cè)緣平面切斷隱神經(jīng)；②解剖皮瓣蒂部，即切開(kāi)皮瓣蒂部的皮膚，在真皮下層向兩側(cè)銳性分離，保留2～3 cm寬的筋膜蒂，確定隱神經(jīng)和大隱靜脈等關(guān)鍵組織包含在蒂內(nèi)；③切開(kāi)皮瓣的前后兩側(cè)皮膚，在深筋膜下連通并將皮瓣由近及遠(yuǎn)掀起；④將皮瓣經(jīng)皮下隧道或切開(kāi)皮瓣受區(qū)與設(shè)計(jì)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間的皮膚經(jīng)明道移轉(zhuǎn)至創(chuàng)面受區(qū)，翻轉(zhuǎn)覆蓋足跟內(nèi)側(cè)的皮膚缺損創(chuàng)面；⑤將皮瓣周緣與創(chuàng)面周緣的皮膚行無(wú)張力縫合；小腿內(nèi)側(cè)的皮瓣供區(qū)創(chuàng)面一般均可以直接縫合，創(chuàng)面較大時(shí)可采用游離皮片植被覆蓋。

2 結(jié)果

本組17例應(yīng)用隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟內(nèi)側(cè)皮膚缺損，術(shù)后17塊皮瓣成活16塊，成活率為94.1%。對(duì)16例皮瓣成活患者進(jìn)行了6～12個(gè)月的術(shù)后隨訪，足踝部外觀較好，功能滿意，根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)的踝后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(AOFAS ankle hindfoot scale)[1]評(píng)定足踝功能，平均分從術(shù)前的(71.2±6.3)分提高到(91.5±6.1)分，優(yōu)良率為89.77%。

3 討論

3.1 隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的應(yīng)用基礎(chǔ) 近二十年來(lái)以皮神經(jīng)作為“概念”的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣得到了迅速發(fā)展， Masquelet等[2]于1992年通過(guò)解剖學(xué)的研究提出了每條皮神經(jīng)均至少有一條營(yíng)養(yǎng)血管伴行，并在神經(jīng)走行范圍內(nèi)發(fā)出分支營(yíng)養(yǎng)相應(yīng)區(qū)域的皮膚，他們據(jù)此設(shè)計(jì)出以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管為血供基礎(chǔ)的皮神經(jīng)皮瓣(Neurocutaneous island flaps)，并在臨床上成功應(yīng)用。隱神經(jīng)在小腿下1/3位置分為兩支，其中一支沿著脛骨的內(nèi)側(cè)緣下行至內(nèi)踝后部，而另一支經(jīng)過(guò)內(nèi)踝的前緣下行至足的內(nèi)側(cè)緣。彭智等[3]對(duì)42側(cè)下肢的標(biāo)本進(jìn)行了顯微解剖觀察，發(fā)現(xiàn)隱神經(jīng)的上部1/3由隱動(dòng)脈供血營(yíng)養(yǎng)，而中下段由5～7條脛后動(dòng)脈的肌間隔穿支及跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈供血營(yíng)養(yǎng)。劉波遠(yuǎn)等[4]研究發(fā)現(xiàn)脛后動(dòng)脈在小腿內(nèi)側(cè)下段發(fā)出“倒樹(shù)狀”的肌間隙分支，該分支又分為升支和降支，相互吻合成縱向分布的“鏈條式”伴行血管，呈網(wǎng)狀分布于深筋膜。

3.2 與內(nèi)踝上穿支皮瓣或腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣等傳統(tǒng)方法比較 內(nèi)踝上穿支皮瓣以深筋膜內(nèi)的脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支血管網(wǎng)為皮瓣提供血供營(yíng)養(yǎng)，為保障皮瓣有充足的血供，筋膜蒂需要足夠?qū)挻?，所以皮瓣的翻轉(zhuǎn)操作較為繁雜且損傷略大，同時(shí)由于受穿支血管供血范圍的影響，內(nèi)踝上穿支皮瓣的應(yīng)用范圍受到一定的局限；隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管為血供來(lái)源，蒂部無(wú)需過(guò)于寬大，因此，翻轉(zhuǎn)操作較簡(jiǎn)便，組織損傷小，而且切取范圍不受穿支血管供血范圍的局限。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的血供基礎(chǔ)是腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管，應(yīng)用該皮瓣的組織損傷較大，還會(huì)造成足跟外區(qū)及足背外側(cè)半皮膚的感覺(jué)功能障礙，所以對(duì)足跟內(nèi)側(cè)皮膚缺損創(chuàng)面的修復(fù)，該皮瓣不應(yīng)作為首選。

3.3 該手術(shù)操作的注意事項(xiàng) (1)解剖隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣蒂部時(shí)要注意保護(hù)好脛后動(dòng)脈與隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管之間的交通支，以免損傷后影響皮瓣的血供；(2)切取的皮瓣面積較大時(shí)，可以將大隱靜脈包含于皮瓣的筋膜蒂內(nèi)，在深筋膜的深層掀起皮瓣，不要破壞隱神經(jīng)與大隱靜脈之間筋膜的完整性，這樣利于皮瓣的靜脈回流；(3)注意避免因筋膜蒂的受壓或牽拉而影響皮瓣的血液循環(huán)；(4)皮瓣的受區(qū)和供區(qū)創(chuàng)面均要嚴(yán)密止血。

3.4 隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟內(nèi)側(cè)創(chuàng)面的優(yōu)缺點(diǎn) (1)優(yōu)點(diǎn)：小腿內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)的位置表淺、解剖恒定，易于手術(shù)操作，手術(shù)的安全性高，效果可靠，便于推廣應(yīng)用；切取皮瓣時(shí)，無(wú)需分離肌間隙，不犧牲小腿主要?jiǎng)用}，組織損傷??；皮瓣薄、外形不臃腫，修復(fù)后的整體外觀好。(2)缺點(diǎn)：切取的皮瓣面積較大時(shí)，往往需要損傷小腿下段的大隱靜脈，這樣會(huì)對(duì)足部的血液回流造成一定的影響；皮瓣以隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管為中心設(shè)計(jì)，切取皮瓣的寬度有一定的局限性；皮瓣逆行翻轉(zhuǎn)應(yīng)用，較難恢復(fù)受損區(qū)的感覺(jué)功能。

1 Ibrahim T，Beiri A，Azzabi M，et al.Reliability and validity of thesubjective component of the American Orthopedic Foot and Ankle Society clinical rating scales.J Foot Ankle Surg,2007,46：65-74.

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3 彭智,劉雙意,譚宏昌.大隱靜脈動(dòng)脈化游離隱神經(jīng)移植的實(shí)驗(yàn)研究.中華手外科雜志,2001,17:172-175.

4 劉波遠(yuǎn),郝新光,宮美順,等.小腿皮神經(jīng)伴行血管蒂皮瓣的解剖及臨床應(yīng)用.中華整形外科雜志,2000,16:151-153.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.015

073100 河北省曲陽(yáng)縣仁濟(jì)醫(yī)院骨科(張建輝、張擁軍)；河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科(龔志鑫)

龔志鑫，050051 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科；

E-mail：g2x5678@sina.com

R 622.1

A

1002-7386(2014)07-1002-02

2013-09-14)