韓旭慶，黎紅華

失眠癥的非藥物治療進(jìn)展①

韓旭慶，黎紅華

目前關(guān)于失眠癥的治療方法主要有藥物治療和非藥物治療。非藥物治療有睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)、認(rèn)知行為治療、心理療法、物理療法、松弛療法、音樂療法等。非藥物治療具有安全有效的優(yōu)勢(shì)，無論是與藥物聯(lián)合還是單獨(dú)運(yùn)用均起到較好的效果。

失眠癥；非藥物治療；綜述

[本文著錄格式]韓旭慶，黎紅華.失眠癥的非藥物治療進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(6):541-543.

失眠癥是指睡眠的始發(fā)和維持發(fā)生障礙，導(dǎo)致睡眠的質(zhì)與量不能滿足人體生理需要，并嚴(yán)重影響日間社會(huì)功能的一種睡眠障礙疾病。長(zhǎng)期失眠機(jī)體得不到充足的休息、恢復(fù)及能量積累，可導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂，威脅人體生命健康。目前全球有近1/4的人受到失眠困擾，我國(guó)高達(dá)5億人存在睡眠問題。失眠現(xiàn)象已經(jīng)越來越普遍，老年人、中青年，甚至中小學(xué)生均存在睡眠障礙。失眠已成為廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。目前，除了藥物治療外，非藥物治療對(duì)失眠的作用也受到了廣泛的重視。

1 睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)

睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)旨在幫助患者正確認(rèn)識(shí)睡眠的生理過程，提供有關(guān)睡眠的相關(guān)知識(shí)，消除干擾白天警醒和夜間睡眠質(zhì)量的日間活動(dòng)，幫助患者重塑良好的睡眠習(xí)慣。

對(duì)患者進(jìn)行睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)的具體做法有：①安排有規(guī)律的作息時(shí)間，不熬夜，每天按時(shí)睡覺和起床，避免白天過長(zhǎng)的午休或長(zhǎng)時(shí)間臥床而不睡覺；②不在床上做與睡眠無關(guān)的事情，如看電視、閱讀等；③白天保證充足的運(yùn)動(dòng)量，睡前避免做劇烈運(yùn)動(dòng)；④睡前避免強(qiáng)迫回想日間的負(fù)性事件；⑤睡前避免使用影響睡眠的物質(zhì)，如咖啡、煙、酒、刺激性食物和中樞興奮藥等；⑥晚餐時(shí)間要早，避免過飽；⑦保證臥室處于有利于睡眠的環(huán)境，安靜、空氣通暢、保持合適的溫度與濕度、避免強(qiáng)烈燈光刺激等。

睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)是各種非藥物治療手段的基礎(chǔ)[1]，通常與認(rèn)知行為療法相結(jié)合，可顯著降低睡眠始發(fā)階段的覺醒水平[2]。

2 認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)

多數(shù)失眠癥患者存在對(duì)失眠的錯(cuò)誤認(rèn)知[3]，往往過高估計(jì)失眠后果，對(duì)自身預(yù)測(cè)和控制睡眠的能力評(píng)估存在偏差。如對(duì)睡眠期望過高或過低，對(duì)失眠原因錯(cuò)誤分析，均偏離實(shí)際情況。認(rèn)知行為療法糾正此種不良信念與態(tài)度，啟發(fā)和引導(dǎo)患者進(jìn)行合乎理性的邏輯思維，從而減少因失眠引起的惡性循環(huán)(睡眠-緊張-失眠-焦慮-加重失眠)有一定的作用。主要包括認(rèn)知教育、睡眠限制、刺激控制三個(gè)方面的內(nèi)容。

2.1 認(rèn)知教育

大致分為三個(gè)步驟：①對(duì)患者進(jìn)行睡眠量表評(píng)估，找出患者的錯(cuò)誤睡眠認(rèn)知；②論證并糾正錯(cuò)誤認(rèn)知；③分析錯(cuò)誤認(rèn)知的根源，重建新的正確認(rèn)知。

2.2 睡眠限制

主要是減少患者在床上的未進(jìn)入實(shí)際睡眠的無效臥床時(shí)間，從而提高睡眠效率。

2.3 刺激控制

通過減少患者與睡眠無關(guān)的行為，充分發(fā)揮床作為誘導(dǎo)睡眠信號(hào)的功能。包括：只在有睡意時(shí)上床；不在床上做與睡眠無關(guān)的事；臥床20 min后仍不能入睡就離開床，直到有睡意方可回床上；不論夜間睡眠多長(zhǎng)時(shí)間，都要準(zhǔn)時(shí)起床；白天不打瞌睡。

睡眠日記通過患者主動(dòng)記錄自身睡眠相關(guān)情況，在認(rèn)知行為療法中常作為一種有效的輔助手段或評(píng)價(jià)認(rèn)知行為療法效果的方法。認(rèn)知行為療法對(duì)減少首發(fā)失眠者的主觀睡眠紊亂具有顯著效果[4]。

國(guó)外有報(bào)道，集體治療采用4個(gè)人一組，每周2次，8周為一個(gè)療程是最理想的方式。在治療結(jié)束后6個(gè)月時(shí)，隨訪發(fā)現(xiàn)4人組較其他組在睡眠方式和覺醒時(shí)間改善方面可得到長(zhǎng)時(shí)間的維持[5]。另外，認(rèn)知行為療法聯(lián)合藥物與單純用藥相比，聯(lián)合治療在幫助患者擺脫藥物依賴并改善睡眠方面有顯著的效果，且能維持1年以上[6]。也有報(bào)道顯示，認(rèn)知行為療法聯(lián)合藥物與單純認(rèn)知行為療法相比，在改善睡眠的長(zhǎng)期療效維持方面不具有顯著性差異[7]。李雁鵬等也認(rèn)為，認(rèn)知行為療法聯(lián)合藥物起效較快，其持續(xù)作用的效果與認(rèn)知行為療法相當(dāng)[8]?？梢娬J(rèn)知行為療法聯(lián)合藥物治療的作用機(jī)制尚需進(jìn)一步的研究，不僅僅是兩者的簡(jiǎn)單疊加或減弱。

3 心理護(hù)理

心理因素是引起失眠的重要原因，其中焦慮、抑郁與失眠患者存在主觀睡眠知覺障礙的聯(lián)系尤為密切[9]。心理療法通過增進(jìn)心理適應(yīng)能力和重建心理平衡，達(dá)到促進(jìn)睡眠的目的。

該療法的基本內(nèi)容包括：①解釋睡眠的生理機(jī)制和失眠的一般原因；②告知用藥目的，消除對(duì)安眠藥的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，如過分依賴或過分擔(dān)憂其不良反應(yīng)；③指導(dǎo)患者運(yùn)用心理暗示及意識(shí)轉(zhuǎn)移等方法消除對(duì)失眠的恐懼和焦慮。

Spielmans指出，心理療法在治療抑郁癥方面的短期效果與第二代抗抑郁劑效果相當(dāng)。在某種程度上，其長(zhǎng)期效果較后者具有明顯的優(yōu)勢(shì)[10]。由此可推測(cè)，心理療法在改善失眠伴隨抑郁障礙方面較單用藥物其預(yù)期可能更好，但國(guó)內(nèi)較少見到相關(guān)報(bào)道。目前關(guān)于心理療法治療失眠的研究，大多用治療結(jié)果來評(píng)價(jià)心理療法的療效，對(duì)于治療為何能夠有效及哪些環(huán)節(jié)發(fā)揮重要作用則較少見相關(guān)報(bào)道。

4 音樂療法

音樂療法使患者處于自然放松的狀態(tài)，在一定程度上緩解失眠者的緊張、焦慮情緒，改善睡眠狀況及身心癥狀[11]，對(duì)睡眠障礙起到直接或間接的治療作用。

有報(bào)道舒緩的輕音樂能提高老年患者的睡眠效率和睡眠維持時(shí)間[12]。對(duì)年輕人采用音樂治療則可明顯縮短入睡時(shí)間和減少晚間覺醒次數(shù)，提高睡眠質(zhì)量[13]?？梢娨魳矾煼▽?duì)不同的人群治療失眠發(fā)揮作用的途徑不同。由于音樂的類型較多，不同的人格、年齡、社會(huì)角色等的不同對(duì)音樂的感受及接受不同，因此如何做到因人制宜和規(guī)范化，還需大量的臨床研究。

5 松弛療法

人的睡眠-覺醒節(jié)律可因某種動(dòng)機(jī)和刺激而有意識(shí)地改變。松弛療法通過訓(xùn)練患者有意識(shí)地控制自身的心理生理活動(dòng)，促進(jìn)全身肌肉和心理放松，降低喚醒水平，促進(jìn)自主神經(jīng)活動(dòng)朝著有利于睡眠的方向轉(zhuǎn)化，從而誘使睡眠的發(fā)生。

基本方法有漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練、冥想、漂浮療法等。有研究表明，患者經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)的心理生理放松訓(xùn)練，可以使其有意識(shí)的放松發(fā)展成為自動(dòng)性的放松，形成放松的習(xí)得行為，達(dá)到穩(wěn)定情緒，促進(jìn)睡眠的效果[14]。

6 物理療法

6.1 重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激療法(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)

磁療法通過磁場(chǎng)刺激機(jī)體，降低大腦皮層的興奮性，加強(qiáng)內(nèi)置抑制，干預(yù)人腦電活動(dòng)如睡眠節(jié)律和睡眠波形，從而改善睡眠，起到治療失眠的效果[15-16]。

有研究指出，不同的時(shí)間階段給予rTMS，其累積效果存在差別。在第1次刺激基線相同的情況下，間隔12 h，分別于日間和晚間給予第2次刺激，觀察對(duì)睡眠的誘導(dǎo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，晚間給予再次刺激誘導(dǎo)睡眠的累積效果是白天的2倍。選擇合適的與睡眠覺醒周期相關(guān)的刺激時(shí)間，是達(dá)到累積治療效果的關(guān)鍵[17]。rTMS還可以顯著降低對(duì)疼痛的感受，改善與生活質(zhì)量相關(guān)的因素如睡眠、晨倦感、疲乏等[18]。

由此可推測(cè)，rTMS對(duì)失眠伴有軀體化疼痛也具有療效。杜忠德等發(fā)現(xiàn)，rTMS可降低漢密爾頓抑郁量表睡眠障礙因子，治療抑郁癥睡眠障礙有明顯療效[19]。

6.2 光療法

視網(wǎng)膜丘腦束將光刺激信息傳至視交叉上核，使人體內(nèi)的“晝夜節(jié)律起搏器”達(dá)到與明暗周期同步化，進(jìn)而改變?nèi)梭w睡眠-覺醒節(jié)律，對(duì)治療睡眠節(jié)律性障礙有很好的療效。

有研究表明，光療法可縮短夜間睡眠前1/3時(shí)段覺醒時(shí)間，并有一定的緩解抑郁效果[20]。另一項(xiàng)研究表明，情緒紊亂患者接受1 h的光療后，抑郁分值得到明顯改善[21]。因此可以推測(cè)，光療法治療失眠具有明顯的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可改善身心癥狀。但其機(jī)制還有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究。

6.3 腦電生物反饋療法

有研究指出，具有分子及更高系統(tǒng)生物學(xué)基礎(chǔ)的過度覺醒狀態(tài)在失眠的病理生理上發(fā)揮著重要作用[22]。

腦電生物反饋通過選擇性地強(qiáng)化α腦電波，使患者感受自身的反饋信息，有意識(shí)地運(yùn)用心理過程來觸發(fā)某種生理機(jī)制，誘導(dǎo)α波成分的序化和θ波的產(chǎn)生，直接對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)，因此可以達(dá)到治療目的。有研究表明，此療法可以有效而穩(wěn)定地影響腦電活動(dòng)，最終使患者睡眠功能和白天的功能正常化[23]。吳綠花等應(yīng)用腦電生物反饋治療腦卒中患者的日間倦睡過度癥，取得了明顯的療效[24]。

目前對(duì)于是否能改善晚間失眠的同時(shí)，又能調(diào)整白天思睡，尚未見相關(guān)研究。若采用此療法能取得雙向調(diào)節(jié)的作用，對(duì)睡眠功能紊亂患者，尤其是老年失眠患者將具有重要的意義。

7 問題及展望

目前雖有報(bào)道不同類型的治療手段聯(lián)合治療取得明顯的效果，但一般只停留在療效的觀察上，對(duì)其作用機(jī)制的闡述不盡詳細(xì)。

聯(lián)合治療不僅僅是各自作用的簡(jiǎn)單疊加，還需要大量更深入的作用機(jī)理的研究，從而指導(dǎo)臨床優(yōu)化選擇，以期達(dá)到更好的治療失眠癥的目的。

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Advance in Non-drug Therapy of Insomnia(review)

HAN Xu-qing,LI Hong-hua.Department of Neurology,Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Area Command of Chinese PLA,Wuhan 430070,Hubei,China

At present,insomnia treatments mainly contain drug therapy and non-drug therapy.The non-drug therapy included sleep hygiene instruction,cognitive behavioral therapy,psychological therapy,physical therapy,relaxation therapy,and music therapy,etc.The non-drug therapy is a safe and effective treatment,and it plays a good effect whether using with drug or alone.

insomnia;non-drug therapy;review

R749.7

A

1006-9771(2013)06-0541-03

2012-07-18)

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北武漢市430070。作者簡(jiǎn)介：韓旭慶(1987-)，女，湖北宜昌市人，碩士研究生，主要研究方向：神經(jīng)心理。通訊作者：黎紅華。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.06.011