武彥佼 薛曉英 劉春梅 李彥格

·綜述與講座·

宮頸癌放療的研究進(jìn)展

武彥佼 薛曉英 劉春梅 李彥格

宮頸癌；放射治療；進(jìn)展

宮頸癌是臨床最常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年上升，每年新增病例中大多數(shù)來自發(fā)展中國家，且呈現(xiàn)年輕化趨勢。手術(shù)和放療是宮頸癌的主要治療方法，眾多研究表明，早期宮頸癌患者(Ⅰ～Ⅱa)單純根治性手術(shù)與單純根治性放療兩者治療效果相當(dāng)，中晚期均采用放療放療為主的非手術(shù)治療模式。隨著放射治療設(shè)備的不斷更新，宮頸癌放療技術(shù)也隨之日益革新，下面對宮頸癌放療的現(xiàn)狀及進(jìn)展加以簡述。

1 宮頸癌的放射治療進(jìn)展

宮頸癌的放療包括腔內(nèi)近距離治療和體外照射，兩者合理結(jié)合是宮頸癌標(biāo)準(zhǔn)的放療原則，體外常規(guī)照射加腔內(nèi)高(低)劑量率后裝放療是中晚期宮頸癌的經(jīng)典放療模式，宮頸癌放療技術(shù)在設(shè)備不斷更新和改進(jìn)的推動下日益革新。

2 體外照射技術(shù)的發(fā)展

體外照射是宮頸癌放射治療的重要組成部分，近年來隨著計算機(jī)和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展相繼出現(xiàn)了三維適形放療(three dimensional conformal radiation therapy，3-DCRT)和調(diào)強(qiáng)適形放療(intensity modulated radiationtherapy，IMRT)、圖像引導(dǎo)放療、4D放療等精確的放療技術(shù)，并逐漸在宮頸癌的治療中得到了應(yīng)用。

2.1 三維適形放療、調(diào)強(qiáng)適形放療 3-DCRT是一種可以使射線高劑量區(qū)的分布形狀在三維方向與靶區(qū)形狀高度一致的放療方法，利用CT掃描獲得立體的重建圖像后，精確設(shè)計射線入射方向并調(diào)整劑量的分布，使高劑量曲線基本包繞計劃照射靶區(qū)，同時使膀胱、直腸和部分小腸等病灶周圍危及器官的受量降低。IMRT是在三維適形放療的基礎(chǔ)上發(fā)展的一種先進(jìn)的體外三維立體照射技術(shù)，通過照射野的射束劑量調(diào)節(jié)不但使高劑量區(qū)的形狀在三維方向上與靶區(qū)一致，且靶區(qū)內(nèi)與表面的劑量處處相等，同時還能盡可能減少靶區(qū)周圍危及器官和正常組織的照射劑量，有效地提高腫瘤的治療增益比，提高腫瘤的局控率。IMRT可優(yōu)化配置每一射束權(quán)重，與三維適形放療相比其產(chǎn)生的劑量分布具有凹形的外觀、緊湊的劑量梯度及射野內(nèi)劑量更均勻等特點[1]。與傳統(tǒng)的二野照射和3-DCRT相比，在保證靶區(qū)受照射劑量相同的前提下，IMRT顯著降低小腸、直腸、膀胱和骨髓的受照劑量，從而減輕放療中及放療后相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 圖像融合以確定腫瘤靶區(qū) 在IMRT過程中，靶區(qū)的確定是最為基礎(chǔ)和關(guān)鍵性的步驟。MRI在顯示軟組織空間結(jié)構(gòu)的關(guān)系上比CT有優(yōu)勢，能較好地顯示腫瘤與周圍器官的相互關(guān)系，特別能顯示軸位、矢狀位和冠狀位影像，矢狀位對于照射野設(shè)計有幫助，因而，當(dāng)代新型三維治療計劃系統(tǒng)大都具有將CT和MRI圖像融合的功能，近來一個系統(tǒng)綜述顯示：對于宮旁浸潤的檢出MRI和CT的敏感性分別是74%和55%，對于陽性淋巴結(jié)的檢出敏感性MRI和CT分別是60%和43%，對于膀胱侵犯的敏感性MRI和CT分別是75%和71%，直腸侵犯的敏感性MRI和CT分別是64%和45%，可見兩者對宮頸癌的侵犯范圍的評估也有局限性[2]。在CT和MRI 上目前將一般直徑小于10 mm的淋巴結(jié)認(rèn)為是正常的，但是其準(zhǔn)確度尚不高，有些已經(jīng)有轉(zhuǎn)移的正常大小的淋巴結(jié)在確定靶區(qū)時可能會遺漏，而有些腫大的淋巴結(jié)可能并未有轉(zhuǎn)移。針對這一情況目前有學(xué)者提出利用PET-CT等功能影像來確定靶區(qū)，有文獻(xiàn)顯示PET對宮頸癌的主動脈旁轉(zhuǎn)移的檢出敏感性和特異性分別是84%和95%，對于盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出的敏感性和特異性分別是79%和99%，可見PET在宮頸癌的淋巴結(jié)侵犯范圍的檢出方面比傳統(tǒng)的影像CT和MRI，PET有較大的優(yōu)勢[3]。Ciernik等[4]比較8例宮頸癌患者進(jìn)行PET檢查前后的GTV和PTV的變化,發(fā)現(xiàn)25%的患者的GTV和PTV增大了，25%的患者的GTV和PTV縮小了,平均GTV改變了(25±8)%,PTV改變了(20±10)%，由此可以看出PET可較大程度的影響靶區(qū)的勾畫范圍。Tsai等[5]研究PET對放療計劃的影響,發(fā)現(xiàn)由于PET發(fā)現(xiàn)了腹主動脈旁的淋巴結(jié)而使28%(5/18)的患者擴(kuò)大了照射野,1個患者發(fā)現(xiàn)了鎖骨上陽性的淋巴結(jié)。Tejwani等[6]發(fā)現(xiàn)用PET-CT勾畫的生物靶區(qū)明顯小于CT勾畫的靶區(qū)，以PET-CT為代表的功能影像在宮頸癌應(yīng)用的優(yōu)勢主要有檢測宮頸癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)、明確宮頸癌的臨床分期、判斷預(yù)后和療效以及盡早診斷復(fù)發(fā)的患者。

2.3 體位以及膀胱、直腸的狀態(tài)對宮頸癌放療的影響 在宮頸癌放射治療中，不同固定體位、宮頸宮體等靶區(qū)的形變及位移、小腸直腸以及膀胱排空充盈狀態(tài)，均可使靶區(qū)和危及器官受量存在較大變化,所以在IMRT 靶區(qū)高度適形的前提下，體位及內(nèi)部器官的運動成為備受關(guān)注的問題。

3 不同體位對宮頸癌放療的影響

放射治療是通過一系列的照射來完成的，治療的準(zhǔn)確與否在很大程度上與患者的體位及其重復(fù)性程度有關(guān)，因此，應(yīng)該選擇患者感到舒適、重復(fù)性好且變動最少的固定體位，以保證體位的準(zhǔn)確。盡量避免因體位的變動導(dǎo)致內(nèi)臟相對位置的改變而影響治療的準(zhǔn)確性。以往宮頸癌放射治療大多采用仰臥位進(jìn)行宮頸癌盆腔放療，但研究發(fā)現(xiàn)不同固定體位會對擺位產(chǎn)生影響。林原等[7]對10例患者各拍攝150張前后位射野片和側(cè)位射野片，其中俯臥位和仰臥位各75張，測量結(jié)果表明采用俯臥位固定方式患者治療中心點擺位的前后上下及左右方向誤差均≤5 mm，而采用仰臥位誤差均>5 mm。劉兵等[8]選擇宮頸癌常規(guī)放療患者10例，5例行等中心定角仰臥照射。5例行等中心定角俯臥照射，每位患者每周在模擬定位機(jī)上重復(fù)擺位驗證3次，真骨盆內(nèi)的左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)下緣的一點確立為參考點A，將驗證圖像與同一患者定位圖像骨性標(biāo)記點A到X、Z軸的垂直距離進(jìn)行比較，求出在X、Z軸方向上的偏移，將仰臥照射、俯臥照射所得數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。結(jié)果是仰臥照射與俯臥照射所得數(shù)據(jù)在X、Z軸方向差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，宮頸癌盆腔常規(guī)放療患者俯臥位因擺位誤差小而優(yōu)于仰臥位。分析認(rèn)為，因為俯臥位時的前后徑最小導(dǎo)致擺位誤差小，而且小腸向頭部方向移動可以減少腹腔臟器的輻射損傷，所以宮頸癌的放療中采用俯臥位方式優(yōu)于仰臥位方式[9]。

3.1 膀胱的不同狀態(tài)對宮頸癌放療的影響 黃永惠等[10]就宮頸病變及宮體在膀胱不同充盈狀態(tài)下的動度進(jìn)行了研究。將10例ⅡB期以上的初治宮頸癌患者處于仰臥位分別在膀胱充盈、半充盈和空虛的三種狀態(tài)下做帶膜CT，分析宮頸病變及宮體在膀胱不同狀態(tài)下的動度。得出結(jié)果是，非手術(shù)患者，膀胱不同充盈狀態(tài)下對宮頸病變動度的影響為在左右方向運動幅度最小，在前后方向及頭腳方向其運動幅度大，隨著膀胱充盈狀態(tài)的增加，宮頸病變主要向身體的背側(cè)及腳的方向運動。對宮體的動度的影響為在左右方向其運動幅度最小，在前后及頭腳方向其運動幅度大，隨著膀胱充盈狀態(tài)的增加，宮體主要向身體的背側(cè)及頭的方向運動。由此可見對于非手術(shù)宮頸癌患者仰臥位放療時膀胱充盈狀態(tài)的改變對宮頸及宮體的動度影響是不容忽視的。對于術(shù)后患者膀胱充盈狀態(tài)對放療的影響也有報道，盧淵全[11]將該院15例宮頸癌廣泛性全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后有術(shù)后盆腔放射治療指征的患者進(jìn)行膀胱充盈狀況的研究，對膀胱充盈和膀胱排空狀態(tài)時膀胱受照容積百分比以及腸道受照容積百分比進(jìn)行觀測，發(fā)現(xiàn)俯臥位膀胱處于充盈狀態(tài)時，膀胱受照容積百分比較膀胱處于排空狀態(tài)時小，且小腸和結(jié)腸受照容積百分比較膀胱處于排空狀態(tài)時亦小。Ahmad等[12]研究結(jié)果顯示，在膀胱充盈狀態(tài)下治療宮頸癌患者，靶區(qū)精確度更高，子宮的位移更小從而可減小治療誤差。由以上研究可知，宮頸癌的體外照射應(yīng)在膀胱充盈的狀態(tài)下進(jìn)行，可更好的保護(hù)正常的器官和組織。

3.2 直腸的不同狀態(tài)對宮頸癌放療的影響 龐皓文等[13]就宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療中直腸體積與位置變化及其對吸收劑量影響進(jìn)行研究，選取宮頸癌根治性調(diào)強(qiáng)放射治療患者，采集分次治療前CBCT圖像，在原始計劃CT圖像骨性解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上進(jìn)行剛體配準(zhǔn)，勾畫出CBCT圖像直腸輪廓并與原始計劃CT圖像進(jìn)行對比，分析直腸體積與位置變化，并評價V45(直腸接受≥45 Gy體積占總體積百分比)改變。研究表明宮頸癌IMRT中直腸體積與位置及其實際吸收劑量在分次放療間變化較大，大部分患者直腸體積與V45之間呈正相關(guān)[13]。因此直腸處于排空狀態(tài)較充盈狀態(tài)吸收劑量較小。但該結(jié)論尚未有大量文獻(xiàn)報道研究。

3.3 圖像引導(dǎo)在宮頸癌放療中的應(yīng)用 臨床實踐中，腹部軟組織豐富，體膜固定時體位的可移動性較大，而且體內(nèi)的治療靶區(qū)周圍有小腸、膀胱、直腸等空腔臟器，腸管的蠕動以及膀胱、直腸的充盈程度不同等極大影響擺位的重復(fù)性，增加了治療中擺位的誤差。為了減少擺位誤差，提高腫瘤靶區(qū)照射劑量的同時減少正常組織的受量，有學(xué)者將圖像引導(dǎo)(Image-guided Radiotherapy，IGRT)技術(shù)應(yīng)用于宮頸癌放療中[13]。將放射治療機(jī)與成像設(shè)備結(jié)合在一起，在治療時采集有關(guān)的圖像信息，確定治療靶區(qū)和重要結(jié)構(gòu)的位置、運動，并在必要時進(jìn)行位置和劑量分布的校正。臨床研究已證實該技術(shù)在精確定位及治療方面顯示諸多優(yōu)勢，如減少擺位誤差，縮小計劃靶體積；校正治療分次間的靶區(qū)移位和變形；可觀察同一分次治療靶區(qū)運動等。目前在頭頸部腫瘤、肺癌、前列腺癌等的放射治療中已有較多研究，但在婦科腫瘤，尤其是宮頸癌的放射治療中成熟的經(jīng)驗尚不多。王多明等[14]對22例宮頸癌患者分別在首次擺位后、擺位誤差糾正后及治療后驗證采集3組錐形束CT圖像，每周1次，分別獲得3組X(左右)、Y(腹背)、Z(頭腳)方向偏移誤差，計算出擺位誤差值下靶區(qū)和危及器官劑量分布，對比分析擺位誤差對靶區(qū)和危及器官劑量分布的影響。結(jié)果顯示在X、Y、Z方向上首次擺位后系統(tǒng)誤差±隨機(jī)誤差分別為(1．100±2．984)mm、(0．883±2．210)mm、(1．083±2．738)mm，糾正后X、Y、Z方向上的擺位誤差分別為(0．200±0．708)mm、(0．061±0．624)mm、(0．066±0．606)mm與首次擺位誤差比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。治療后X、Y、Z方向軸上的擺位誤差分別為(0．066±0．578)mm、(0．033±0．780)mm、(0．116±0.884)mm，與糾正后擺位誤差比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。因擺位誤差所致的宮頸癌原發(fā)腫瘤平均劑量變化為-2．58%～3．54%，股骨頭平均劑量變化為-7．03%～8．45%，膀胱平均劑量變化為-12．28%～3．79%，小腸平均劑量變化為3．06%～15．32%，直腸平均劑量變化范圍為-10．53%～12．83%，脊髓平均劑量變化為-3．67%～18.14%。結(jié)論為采用圖像引導(dǎo)技術(shù)對宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放療進(jìn)行誤差糾正，可以縮小分次治療問擺位誤差，而宮頸癌分次治療內(nèi)擺位誤差較小。宮頸癌的擺位誤差可引起靶區(qū)和危及器官劑量明顯變化，應(yīng)用圖像引導(dǎo)技術(shù)使靶區(qū)及周圍正常組織器官劑量分布準(zhǔn)確，提高放療過程的精度，為臨床放療提供質(zhì)量保證。

4 后裝腔內(nèi)放射治療的發(fā)展

近距離治療一直是宮頸癌放射治療的重要組成部分。一體化高劑量率后裝機(jī)，在國內(nèi)仍處于較先進(jìn)水平，在每次施源器植入前根據(jù)臨床檢查中確定的腫瘤的大小和陰道寬窄情況，選擇好施源器的大小類型，應(yīng)用X線影像重建施源器和危及器官參考點的空間位置，旋轉(zhuǎn)的系統(tǒng)讓醫(yī)生在不動患者的情況下，可以在任何角度獲得清晰的X線影像，進(jìn)而進(jìn)行治療計劃的設(shè)計，通過選擇最佳的角度改進(jìn)劑量分布的精確度。一體化高劑量率后裝機(jī)，在保護(hù)個體化治療的同時，大大縮短治療時間，提高了治療的準(zhǔn)確性和安全性，保證放療質(zhì)量。近年來，隨著三維影像學(xué)的發(fā)展，三維腔內(nèi)放療技術(shù)逐漸進(jìn)入臨床,三維適形后裝治療是目前最前沿的宮頸癌后裝治療模式，以其個體化和可視化等優(yōu)勢以及它與三維適形調(diào)強(qiáng)外放療在靶區(qū)、正常組織劑量銜接、控制及評估方面的精確性逐漸被認(rèn)可，自三維適形后裝治療模式產(chǎn)生以來，學(xué)者們一直對于其劑量學(xué)進(jìn)行研究，如何更加合理的勾畫靶區(qū)并設(shè)計治療計劃，在臨床應(yīng)用中還需要進(jìn)一步仔細(xì)探討。

Al-Halabi等[15]研究了基于錐形束CT三維腔內(nèi)治療計劃和標(biāo)準(zhǔn)二維計劃的近距離治療的對比，用二維計劃得出的膀胱[B(D2V)]和直腸[R(D2V)]參考點劑量與用錐形束CT三維計劃得出的膀胱[B(ICRU)]、直腸[R(ICRU)]參考點劑量進(jìn)行對比。結(jié)果顯示[B(D2V)]參考點劑量平均值是594 cGy范圍是260～969 cGy；而[B(ICRU)]參考點劑量平均值是347 cGy，范圍是164～601 cGy，兩者比較[B(ICRU)]參考點劑量顯著低于[B(D2V)]參考點劑量(P<0.01)。[R(ICRU)]參考點劑量平均值為405 cGy，范圍是189～700 cGy；而[R(D2V)]參考點劑量平均值為488 cGy范圍是227～786，兩者比較[R(ICRU)]參考點劑量顯著低于[R(D2V)]參考點劑量(P<0.037)。因此在宮頸癌腔內(nèi)治療中錐形束CT三維腔內(nèi)治療計劃是便捷可用的，可使施源器的移動最小，降低膀胱和直腸受照劑量。

該領(lǐng)域的相關(guān)研究對于宮頸癌個體化的近距離治療具有重要意義，雖在我國，絕大部分后裝治療系統(tǒng)目前仍采用二維計劃系統(tǒng)，但隨著技術(shù)的發(fā)展，采用CT、MR、PET等影像的三維可視化后裝系統(tǒng)將逐漸代替二維后裝計劃系統(tǒng)，成為宮頸癌腔內(nèi)治療的主流設(shè)備，三維可視化后裝系統(tǒng)將會向功能圖像與調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的進(jìn)一步結(jié)合的方向發(fā)展，實現(xiàn)功能調(diào)強(qiáng)放療，這種功能調(diào)強(qiáng)放療將會在宮頸癌的三維放療中逐步發(fā)揮作用。

宮頸癌的放射治療中，IMRT將逐步代替3-DCRT以及二維放療。作為日益普及的精確放射治療手段，PET在宮頸癌侵犯范圍的檢出方面對比傳統(tǒng)的影像CT和MRI有較大的優(yōu)勢，如何將 MRI、PET和CT進(jìn)行圖像融合以確定腫瘤靶區(qū)是目前的研究工作。在宮頸癌放射治療中，不同固定體位、宮頸宮體等靶區(qū)的形變及位移、小腸直腸以及膀胱排空充盈狀態(tài)，均可使靶區(qū)和危及器官受量存在較大變化，現(xiàn)今研究指出，宮頸癌患者放療過程中最佳的狀態(tài)應(yīng)為俯臥位、膀胱處于充盈狀態(tài)而直腸處于排空狀態(tài)。宮頸癌的擺位誤差可引起靶區(qū)和危及器官劑量明顯變化，應(yīng)用圖像引導(dǎo)技術(shù)可提高放療過程的精度，但仍需大量的臨床實踐。近距離治療一直是宮頸癌放射治療的重要組成部分，隨著電腦和影像技術(shù)的進(jìn)步，三維可視化后裝系統(tǒng)將是宮頸癌腔內(nèi)治療的主流設(shè)備。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.052

050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院放療科

薛曉英，050000 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院放療科；

E-mail：xxy6412@163.com

R 737.33

A

1002-7386(2014)21-3325-04

2014-05-01)