李曉明 郭東輝 石國君 肖麗 蘇長生 沈潤斌 王紅玉 李運美 韓廣普

·臨床研究·

丹參酮Ⅱ-a結(jié)合打壓植骨治療股骨頭缺血性壞死的療效分析

李曉明 郭東輝 石國君 肖麗 蘇長生 沈潤斌 王紅玉 李運美 韓廣普

股骨頭壞死；髓芯減壓；丹參酮Ⅱ-a；植骨

股骨頭缺血性壞死(ANFH)是骨科常見病，青壯年多見，病情進(jìn)展快,股骨頭受累面積大，早期若沒有采取有效措施，股骨頭塌陷出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，最后不得不行人工髖關(guān)節(jié)置換治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為股骨頭缺血壞死的病因病機(jī)為腎精虧虛、氣血不足、筋骨失養(yǎng)或寒濕凝結(jié)阻礙氣血運行。早期以血瘀氣滯為重，故治療上應(yīng)以活血祛瘀為主。丹參可以改善微循環(huán)，增加局部血流量改善局部缺血、缺氧的情況，改善血瘀患者的血流變學(xué)特征，促進(jìn)組織的修復(fù)和再生，丹參酮Ⅱ-a是丹參的脂溶性成分，具有丹參的主要藥效。本試驗利用浸泡丹參酮Ⅱ-a的自體松質(zhì)骨和同種異體骨治療股骨頭缺血性壞死，觀察治療股骨頭壞死的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)世界骨循環(huán)研究學(xué)會的國際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)，本組選取滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2012年3月至2014年2月股骨頭缺血性壞死Ficat分期Ⅱ期的42例(56髖)患者，年齡22～58歲，平均年齡38.4歲；激素性11例，酒精性19例，創(chuàng)傷性9例，原因不明3例。所有病例均行X線、CT和MRI檢查。

1.2 治療方法 腰麻麻醉滿意后，患者平臥于手術(shù)牽引床，常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪無菌手術(shù)單，取同側(cè)髂骨備用，用克氏針定位，取大粗隆外側(cè)切口長約4 cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，縱向劈開股外側(cè)肌，顯露股骨粗隆，在透視下用克氏針定位股骨頭壞死病灶，應(yīng)用股骨頭壞死專業(yè)器械，用空心環(huán)鉆順導(dǎo)針方向鉆致壞死部位，距軟骨下0.5 cm處，套取骨柱，再用刮匙將股骨頭壞死病灶刮除，治療組將自體髂骨剪除皮質(zhì)骨，剪成大小0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm的骨塊，再將同種異體骨混合，浸泡在丹參酮Ⅱ-a液體中，充分浸泡后，將混合骨植入股骨頭壞死病灶內(nèi)，大粗隆處骨柱回植入股骨頸內(nèi)，周圍再用骨臘封堵，用硬膜外穿刺針通過原定位針孔打入10 ml丹參酮Ⅱ-a注射液，再用骨臘封堵骨孔，以防液體滲出。0.9%氯化鈉溶液沖洗后逐層縫合傷口。術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，預(yù)防傷口感染，第1天患者開始口服滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院自制中成藥鹿龜生骨丸，10 g，3次/d，同時指導(dǎo)患者髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，一直持續(xù)口服12個月，給予低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓形成，3個月內(nèi)患肢避免負(fù)重，3個月后根據(jù)X線表現(xiàn)，決定是否負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 功能評價采用髖關(guān)節(jié)Harris功能評分標(biāo)準(zhǔn)：對疼痛、功能、活動范圍進(jìn)行評分，其中疼痛44分，功能51分，活動范圍5分。91～100分為優(yōu)，81～90分為良，70～80分為可，70分以下為差。

1.3.2 影像學(xué)指標(biāo)：分別行X線檢查，對影像學(xué)情況進(jìn)行對比。X線片股骨頭無塌陷或塌陷無加重的為優(yōu);塌陷加重但不超過2 mm的為良;塌陷加重但不超過 4 mm的為一般,塌陷加重超過 4 mm的為差。

2 結(jié)果

2.1 功能評價 患者切口均Ⅰ期愈合，無感染等早期并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔@隨訪，隨訪時間 13 ～ 20個月，平均 16個月。髖關(guān)節(jié)Harris評分由術(shù)前(74±9)分到末次隨訪(94±4)分，術(shù)前和術(shù)后Harris評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。優(yōu)：24髖；良：20髖；可：7髖；差：5髖。

2.2 X線評價 未發(fā)生塌陷或塌陷無加重的26髖，塌陷小于2 mm 14髖，塌陷加重但小于4 mm 10髖，塌陷加重且大于4 mm 6髖。

3 討論

髓芯減壓打壓植骨術(shù)治療股骨頭缺血性壞死是目前公認(rèn)的治療股骨頭壞死的方法[1]，吻合血管或單純游離腓骨移植的腓骨支撐強度好,但須切取腓骨，創(chuàng)傷大,吻合血管增加了手術(shù)難度，且有血管發(fā)生痙攣或遭受壓迫出現(xiàn)吻合血管失敗的風(fēng)險[2]。本研究采用浸泡有丹參酮Ⅱ-a磺酸鈉的混合骨打壓植骨的方法治療股骨頭壞死，對股骨頭的區(qū)域進(jìn)行減壓，中斷股骨頭內(nèi)的高壓和缺血的惡性循環(huán)，清除阻礙股骨頭再血管化的進(jìn)程，通過爬行替代誘導(dǎo)生成新骨，充填骨腔并提供有利支撐，減緩股骨頭塌陷，恢復(fù)股骨頭負(fù)重功能。

股骨頭缺血壞死治療上,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為應(yīng)以活血祛瘀為主，改善股骨頭局部的病理改變，并輔以補肝腎、強筋骨之品。丹參性苦、微寒，歸心、肝經(jīng)，能改善股骨頭骨組織的微循環(huán)，增加股骨頭局部血流量進(jìn)而改善股骨頭缺血、缺氧的情況，改善血瘀患者的血流變學(xué)特征，促進(jìn)股骨頭組織的修復(fù)與再生。丹參酮Ⅱ-a主要通過抑制各種生長因子的表達(dá)，誘導(dǎo)血管內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞分化成熟和凋亡，從而抑制血管平滑肌細(xì)胞遷移、增殖，最終改善血管平滑肌的功能和狀態(tài)，抑制凝血過程，促進(jìn)纖維蛋白溶解，改善微循環(huán)，使外周血管血流加速，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立的作用[3]。

髓芯減壓使股骨頭、頸部與皮質(zhì)外形成交通，使骨髓壓力降低，并將囊變積血引出，既保護(hù)股骨頭的完整性，持續(xù)降低骨內(nèi)高壓狀態(tài)，改善壞死區(qū)骨內(nèi)循環(huán)，提高其自身修復(fù)能力。使壞死區(qū)迅速血管化、新生骨爬行替代，負(fù)重區(qū)的軟骨下骨和骨小梁拱橋結(jié)構(gòu)重建，股骨頭承載能力加強?？捎行Х乐构晒穷^塌陷，逆轉(zhuǎn)自然病程及病情發(fā)展。通過鉆孔打斷股骨頭內(nèi)部分閉塞的血管，促進(jìn)生成新的血管，有血液循環(huán)后進(jìn)一步加強骨的營養(yǎng)和新生，同時促使代謝產(chǎn)物能及時排出。丹參酮Ⅱa磺酸鈉可以改善股骨頭缺血區(qū)組織的側(cè)支循環(huán)及增加局部供血，糾正股骨頭缺血組織的代謝紊亂，提高骨組織的耐缺氧能力，還可以抑制血小板聚集及血栓形成，減小缺血組織的壞死范圍，進(jìn)而增加血液回流，確保骨組織的再生[4]。本研究應(yīng)用自體松質(zhì)骨和同種異體骨混合骨，采用打壓植骨的方法，使骨腔充填緊密，增強股骨頭內(nèi)局部的生物力學(xué)強度，對軟骨下骨有較強的支撐作用，防止塌陷，使骨組織獲得堅強的生物力學(xué)性能,具有足夠的機(jī)械強度和良好的支撐能力，減緩股骨頭的塌陷。

1 Abrisham SM,Hajiesmaeili MR,Soleimani H,et al.Efficacy of core decompression of femoral head to treat avascular necrosis in intravenous drug users.Acta Med Iran，2013，51:250-253.

2 田雷，王坤正，黨曉謙，等.吻合血管游離腓骨移植治療股骨頭壞死的中期及中遠(yuǎn)期療效評估.中華關(guān)節(jié)外科雜志，2012，6：879-887.

3 謝詩涓，李健，熊鶯，等.丹參酮ⅡA對人股骨頭成骨細(xì)胞金屬蛋白酶表達(dá)的影響.中國骨質(zhì)疏松雜志，2012，18：685-689.

4 李曉明，郭東輝，石國君，等.髓芯減壓結(jié)合丹參酮Ⅱ-a治療早期股骨頭壞死療效分析.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2013，13：74-75.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.045

061000 河北省滄州市，滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(李曉明、郭東輝、石國君、肖麗、沈潤斌、王紅玉、李運美、韓廣普)；河北省泊頭市人民醫(yī)院(蘇長生)

R 364.26

A

1002-7386(2014)21-3312-02

2014-07-12)