許 紅，姜寶法

乳腺疾病的鈣化是乳腺影像學(xué)檢查中常見的征象，在乳腺疾病的診治過程中具有重要的提示意義，其形態(tài)、大小、數(shù)量、分布與乳腺病變的良、惡性有一定的相關(guān)性［1］。自Leborgne 1951年最早報(bào)道首例乳腺疾病內(nèi)的微鈣化以來［2］，國(guó)內(nèi)外對(duì)有關(guān)乳腺鈣化影像學(xué)方面的研究不斷加深，本文就乳腺疾病的鈣化在影像學(xué)檢查中的研究近況進(jìn)行綜述。

1 鈣化的組成及形成機(jī)制

鈣化的主要化學(xué)成分由磷酸鈣或草酸鈣晶體組成。磷酸鈣在H＆E 染色中呈深紫色，清楚顯影，但是草酸鈣則不容易顯影。偏振光顯微鏡對(duì)顯示雙折射的草酸鈣有意義，草酸鈣為五色雙折射晶體;磷酸鈣晶體嗜好堿性且不呈雙折射。所以，當(dāng)常規(guī)H＆E 染色時(shí)未發(fā)現(xiàn)鈣化，則考慮草酸鈣，而后用偏振光顯微鏡證實(shí)草酸鈣存在［3］。

鈣化在乳腺良惡性疾病中的形成機(jī)制是不同的。乳腺良性鈣化大多由于腎病、糖尿病、高鈣血癥、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等疾病造成。而乳腺惡性疾病的鈣化形成目前存在兩種不同的觀點(diǎn):一是壞死細(xì)胞礦化學(xué)說，其認(rèn)為鈣化由細(xì)胞，如脂肪細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等的被動(dòng)變性、壞死引起;二是細(xì)胞活躍分泌學(xué)說，由于相關(guān)細(xì)胞代謝旺盛，有氧和無氧酵解比正常細(xì)胞活躍，化生過程中主動(dòng)產(chǎn)生CO2和H2O，在腺泡和導(dǎo)管內(nèi)形成的鈣鹽沉積。兩種觀點(diǎn)尚無統(tǒng)一的定論。有研究發(fā)現(xiàn)骨橋蛋白和骨連接蛋白在乳腺癌組織中有較高的表達(dá)，并且與鈣化之間有密切的聯(lián)系，可能參與了乳腺癌鈣化的形成過程［4］。

2 鈣化與癌癥之間的關(guān)系

有文獻(xiàn)［5］顯示，應(yīng)用傅里葉變換紅外光譜儀(FTIR)對(duì)乳房鈣化進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)從乳腺良性疾病發(fā)展為惡性疾病，乳腺微鈣化灶內(nèi)碳酸鹽含量顯著降低了，而且乳腺鈣化灶內(nèi)的成分和不同的病理等級(jí)之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于乳腺良性病變、導(dǎo)管原位癌以及侵襲性癌的檢驗(yàn)鈣化灶成分的敏感度分別為79%、84% 和90%，特異性分別為98%、82% 和96%。這表明乳腺微鈣化與癌癥進(jìn)展之間存在明顯聯(lián)系，并可能有利于分析乳腺癌的病理演變過程。

3 鉬靶乳腺X 線片對(duì)鈣化的診斷

目前鉬靶檢查是乳腺疾病篩查的首選檢查方法，鉬靶X線片中的鈣化灶是乳腺多種病變的常見征象，而鉬靶X 線檢查對(duì)于鈣化顯示尤其敏感［6-7］。參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR)制定的第四版的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)(BI-RADS)［8］，把鈣化分為典型良性鈣化、可疑惡性鈣化、高度惡性可能的鈣化三種類型［9］。典型良性鈣化又分為:(1)皮膚鈣化;(2)血管鈣化多呈車轍樣鈣化;(3)粗糙或爆米花樣鈣化，多見于纖維腺瘤;(4)粗棒狀鈣化;(5)散在圓形和點(diǎn)狀鈣化常見于乳腺增生性病變;(6)環(huán)形或蛋殼樣鈣化多見于囊腫性病變或脂肪壞死;(7)中空狀鈣化常見于脂肪壞死或?qū)Ч軆?nèi)鈣化殘痕;(8)牛奶樣鈣化;(9)縫線鈣化;(10)營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化。典型的良性鈣化粗大，數(shù)量少，邊緣大多規(guī)整、光滑，密度均勻清晰，多散在分布，也可同時(shí)出現(xiàn)在雙側(cè)乳腺?？梢蓯盒遭}化通常表現(xiàn)為不定形、不均質(zhì)鈣化。其中不定形鈣化如表現(xiàn)為局限性簇狀分布時(shí)，建議活檢。

高度懷疑惡性的鈣化多表現(xiàn)為:(1)多形性不均質(zhì)鈣化，顆粒較細(xì)、數(shù)目較多、密度較低，分布較廣，當(dāng)其呈簇或段樣分布時(shí)為“泥沙樣鈣化”，其中數(shù)量較多、成簇、細(xì)小且分布廣泛的泥沙樣鈣化被認(rèn)為是一種最典型的惡性表現(xiàn);(2)線樣分支狀(鑄形)鈣化可能為乳腺癌所致，尤其以導(dǎo)管癌多見。

鈣化的分布有以下五種形式:(1)彌漫或散在分布:鈣化隨意分散在整個(gè)乳腺;(2)區(qū)域狀分布:指較大范圍內(nèi)(＞2 cm)分布的鈣化，常超過1 個(gè)象限的范圍;(3)簇狀分布:指每平方厘米超過5 枚鈣化，良惡性病變都可以有這樣的表現(xiàn);(4)線樣分布:鈣化排列成線形，提示來源于一個(gè)導(dǎo)管，多為惡性改變;(5)段樣分布:常提示病變來源于一個(gè)導(dǎo)管及其分支，也可能發(fā)生在一葉或一個(gè)段葉上的多灶性癌。

觀察乳腺鈣化要從多個(gè)方面進(jìn)行鑒別，包括鈣化的大小、形態(tài)、邊緣、密度、數(shù)目、分布、動(dòng)態(tài)變化及伴隨的其他特征。一旦發(fā)現(xiàn)少量鈣化或可疑性鈣化，還須進(jìn)行加壓放大攝影以鑒別［10］。

4 B 超對(duì)鈣化的診斷

乳腺鈣化灶在超聲上的表現(xiàn)可以分為單純型鈣化和合并腫塊型鈣化，依據(jù)鈣化灶的回聲特點(diǎn)，又可分為三種類型:(1)微鈣化灶，鈣化灶呈≤1 mm 針尖狀強(qiáng)回聲點(diǎn)，后方無聲影，單一或多個(gè)散在分布;(2)簇狀鈣化灶，多個(gè)≤2 mm 鈣化點(diǎn)聚集成團(tuán)，范圍不定，聲影或有或不明顯;(3)斑塊狀鈣化灶，呈≥2 mm 的粗點(diǎn)狀、斑片狀鈣化［11］。

目前，超聲檢查的主要優(yōu)勢(shì)在于對(duì)伴有結(jié)節(jié)鈣化的診斷和病灶囊實(shí)性鑒別，能夠了解病灶的二維聲像圖表現(xiàn)，還能利用彩色多普勒和脈沖多普勒分析腫塊的血流動(dòng)力學(xué)，從多方面分析評(píng)估推斷腫塊的病灶性質(zhì)，避免漏診。尤其是高頻超聲探頭的臨床應(yīng)用則提高了超聲發(fā)現(xiàn)乳腺鈣化的能力，檢出率達(dá)70%～80%［12-13］。國(guó)外研究表明超聲在低回聲的乳腺腺體中能探及微小鈣化，根據(jù)鈣化的聲像學(xué)特點(diǎn)可以進(jìn)行乳腺良惡性疾病的鑒別診斷。但超聲在鈣化檢查上仍存在缺陷，對(duì)不伴有結(jié)節(jié)的鈣化檢出率比較低，易漏診，不如X 線鉬靶敏感。同時(shí)超聲檢查可能出現(xiàn)假性鈣化和伴有低回聲的假性腫塊，這主要是由腺體內(nèi)或后區(qū)脂肪內(nèi)韌帶或筋膜的橫斷面所造成的假象。此外，超聲檢查受人為主觀因素影響較大，往往與檢查者的臨床經(jīng)驗(yàn)、熟練程度等有關(guān)。當(dāng)X 線鉬靶對(duì)鈣化診斷可疑時(shí)，可將超聲檢查作為補(bǔ)充檢查，有學(xué)者［14］聯(lián)合應(yīng)用鉬靶X 線片和彩超檢查使乳腺鈣化灶的檢出準(zhǔn)確率達(dá)到94.5%，二者聯(lián)合應(yīng)用可大大提高乳腺疾病的診斷準(zhǔn)確率。超聲發(fā)現(xiàn)微鈣化能力的提高也使得超聲引導(dǎo)下進(jìn)行乳腺疾病定位或活檢成為可能［15］。

5 MRI 對(duì)鈣化的診斷

隨著快速DCE-MRI、DWI 及MRS 等新技術(shù)的應(yīng)用［16］，MRI 在乳腺疾病檢查中的作用越來越顯著。有文獻(xiàn)報(bào)道，MRI 檢出乳腺癌的敏感性高達(dá)94%～100%［17］，但MRI 不易發(fā)現(xiàn)乳腺癌的微鈣化。然而磁敏感加權(quán)成像(SWI)是基于不同組織間磁敏感性的差異，形成不同于傳統(tǒng)T1、T2 及質(zhì)子密度的新型對(duì)比圖像，它是反映組織磁化屬性的對(duì)比度增強(qiáng)技術(shù)。自應(yīng)用以來主要用于顱內(nèi)病變的診斷，如今也開始應(yīng)用于乳腺的檢查。2009年Fatemi-Ardekani 等人［18］報(bào)道，SWI 可檢測(cè)到經(jīng)鉬靶或CT 證實(shí)的直徑為0.4 mm 的鈣化，作者還利用SWI 對(duì)檢出的鈣化進(jìn)行危險(xiǎn)性分級(jí)。但國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，SWI 圖像對(duì)磁場(chǎng)均勻性依賴較大，而乳腺組織富含脂肪及導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，磁場(chǎng)均勻性較差，故其圖像組織分辨率低，且乳腺導(dǎo)管在SWI 圖像上呈低信號(hào)，不易與鈣化及腫瘤微靜脈引起的信號(hào)丟失相辨別。因此僅憑SWI 圖像診斷乳腺癌較為困難，而未來應(yīng)在改進(jìn)SWI 序列參數(shù)、優(yōu)化序列、調(diào)整掃描方案、提高圖像分辨率，以及測(cè)定磁化率等方面開展研究，突出SWI 序列對(duì)鈣化灶顯影的特殊優(yōu)勢(shì)，從而提高其對(duì)乳腺癌的檢出率。如乳腺鉬靶發(fā)現(xiàn)鈣化后結(jié)合乳腺M(fèi)RI 增強(qiáng)掃描檢查，對(duì)于早期乳腺癌，甚至原位癌的發(fā)現(xiàn)及診斷有積極的意義［19］。

綜上所述，鈣化是乳腺良惡性疾病的主要征象之一，同時(shí)它對(duì)診斷早期乳腺癌具有重要意義。隨著影像技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，乳腺疾病的檢出率逐年提高。國(guó)內(nèi)外學(xué)者根據(jù)鈣化的分布及形態(tài)已經(jīng)逐漸摸索出鑒別乳腺良惡性病變的一些方法，但在實(shí)際工作中，良惡性鈣化的形態(tài)、特點(diǎn)具有一定的重疊性，兩者的鑒別仍需進(jìn)一步研究。

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