王玥玥

食管癌是高度侵襲的腫瘤，大部分患者就診時(shí)就已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，故80%以上患者需行放射治療。放療技術(shù)及方法的改進(jìn)可提高食管癌局部控制率，而經(jīng)多年的臨床應(yīng)用，常規(guī)放療5年生存率仍在8%～16%［1-2］，腫瘤局部未控及復(fù)發(fā)是主要失敗原因，近年來(lái)隨著影像學(xué)及放療技術(shù)的發(fā)展，調(diào)強(qiáng)放療為食道癌的治療提供了新的技術(shù)。本文對(duì)應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療治療食管癌的近期療效及毒副作用進(jìn)行了觀察分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我科2008年4月－2013年4月收治的46例食管癌患者隨機(jī)分為常規(guī)放療組和調(diào)強(qiáng)放療組，所有病例均經(jīng)病理證實(shí)為食管鱗癌、且皆為拒絕手術(shù)或無(wú)法手術(shù)治療的食管中段癌患者。經(jīng)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病變長(zhǎng)度小于8 cm。常規(guī)組23 例，男17 例，女6 例，年齡52～70歲，平均年齡61 歲。調(diào)強(qiáng)組23 例，男17 例，女6 例，年齡40～71 歲，平均年齡58 歲。2 組資料差異無(wú)顯著性(P ＞0.05)。

1.2 放療方法 常規(guī)組:模擬機(jī)下定位，設(shè)一前二后斜野三野等中心放療，采用6 MVX 線放療。200 cGY/次，總劑量60GY/30 次。調(diào)強(qiáng)組:CT 模擬機(jī)定位，患者仰臥位，雙手抱肘置于前額，真空袋固定，掃描層厚5 mm，掃描范圍上界為環(huán)狀軟骨上2 cm，下界為第1 腰椎下緣。靶區(qū)按照國(guó)際輻射單位和測(cè)量委員會(huì)(ICRU)50 號(hào)及62 號(hào)文件，包括腫瘤區(qū)，臨床靶區(qū)和計(jì)劃靶區(qū):GTV(腫瘤區(qū)):以食管鋇餐造影和食管鏡可見(jiàn)的腫瘤長(zhǎng)度，CT 片顯示食管原發(fā)腫瘤的(左右前后)大小為GTV(腫瘤區(qū))?？紤]到擺位和呼吸等誤差CTV(臨床靶區(qū))為GTV(腫瘤區(qū))前后左右外放0.8 cm。外放后將解剖屏障包括在內(nèi)時(shí)需做調(diào)整。病變上下各外放3～5 cm，同時(shí)包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高的相應(yīng)淋巴引流區(qū)。PTV(計(jì)劃靶區(qū))在CTV的基礎(chǔ)上各外放0.5 cm。勾畫(huà)肺，脊髓等敏感組織，依據(jù)劑量曲線及劑量體積直方圖(DVH)對(duì)治療計(jì)劃進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)化，95%等劑量曲線包括PTV。且靶區(qū)內(nèi)劑量差異為5%為滿意標(biāo)準(zhǔn)。放療劑量為40GY/20 次/4 周時(shí)再次行CT 掃描，依據(jù)腫瘤退縮后圖像勾畫(huà)GTV1，CTV1 和PTV1，并對(duì)正常組織受量進(jìn)行評(píng)估，總劑量64GY/32 次。脊髓受量40GY 以下，肺受量V20＜25%。

1.3 觀察指標(biāo) 依據(jù)血常規(guī)，食管鋇餐透視，食管CT 觀察腫瘤退縮情況，進(jìn)行療效及放療不良反應(yīng)觀察。按WHO(世界衛(wèi)生組織)2001年實(shí)體瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，無(wú)變化(NC)，病變進(jìn)展(PD)?？傆行蕿?CR+PR)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 組間比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 常規(guī)組:完全緩解CR3 例;部分緩解PR13例;無(wú)變化NC7 例，總有效率69.1%。調(diào)強(qiáng)組:完全緩解CR6例;部分緩解PR14 例;無(wú)變化NC3 例，總有效率86.9%。

2.2 毒副作用 調(diào)強(qiáng)組骨髓抑制及放射性食管炎發(fā)生率明顯低于常規(guī)組。

3 討論

我國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家，據(jù)世界衛(wèi)生組織1978年公布的五大洲食管癌的死亡率資料與我國(guó)1974－1976年惡性腫瘤病死亡回顧調(diào)查資料相比，全世界食管癌死亡率以中國(guó)為最高，男性為31.66/10 萬(wàn)，女性為15.93/10 萬(wàn)。據(jù)1990－1992年中國(guó)腫瘤防治辦公室資料顯示，我國(guó)抽樣調(diào)查地區(qū)食管癌的死亡率17.38/10 萬(wàn)，其中男22.14/10 萬(wàn)，女12.34/10 萬(wàn)，與1976年相比其死亡率有下降趨勢(shì)。但是，食管癌的死亡占全部惡性腫瘤死亡的16.05%，居第四位，在世界各國(guó)中仍然位居前列。每年新發(fā)病例超過(guò)15 萬(wàn)人，占世界各國(guó)食管癌年新發(fā)病例總數(shù)一半以上。我國(guó)每年約19 萬(wàn)人死于食管癌［3］。

放療是治療食管癌的主要的、有效的、安全的手段之一，其適應(yīng)癥較寬［3］:(1)早期或病期能手術(shù)而因內(nèi)科疾病如心臟病，高血壓等不能手術(shù)或不愿手術(shù)者，放射治療的5年生存率為20%～73%;(2)對(duì)局部病期偏晚又沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可采取先行術(shù)前放療，其結(jié)果可提高切除率降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，使不能手術(shù)患者獲得成功手術(shù)，特別是達(dá)到放療后病理反應(yīng)程度為重度甚至無(wú)癌者其生存率明顯提高，5年生存率可達(dá)50%～61%;(3)單一放射治療，由于多數(shù)患者在就診時(shí)已為中晚期，對(duì)已失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)者，可根據(jù)患者情況行根治性和姑息性放療或放療合并化療;(4)術(shù)后放射治療:姑息手術(shù)后的患者，采取術(shù)后放射治療能達(dá)到較好的效果。

目前放療主要有常規(guī)放療，后程加速超分割放療，適形放療和調(diào)強(qiáng)放療［4］。近年來(lái)三維適性放射治療，調(diào)強(qiáng)放療新技術(shù)的開(kāi)展，使食道癌放射治療的準(zhǔn)確性提高并且使受照射的靶體積達(dá)到所給的處方劑量，準(zhǔn)確計(jì)算正常組織和危及器官受照射的劑量和體積。幾十年來(lái)，食管癌常規(guī)技術(shù)放射治療后生存率沒(méi)有明顯提高，5年生存率約在10%。其失敗原因主要是局部復(fù)發(fā)，因食管形狀的特殊，先向左后向右再左的反“S”形并隨脊髓而彎曲，以及與周圍比鄰器官的關(guān)系密切，并且常規(guī)食道鋇餐透視模擬定位很難顯示食管腔以外的腫瘤情況，包括腫瘤最大橫徑，最大浸潤(rùn)深度，浸潤(rùn)方向和食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，很難準(zhǔn)確判斷照射野的大小和射野中心，同時(shí)因常規(guī)技術(shù)的定位和照射方法必然存在很大的盲目性，使偏心生長(zhǎng)較大的腫瘤不能達(dá)到理想的處方劑量，這均可導(dǎo)致常規(guī)治療局部復(fù)發(fā)率偏高，針對(duì)此問(wèn)題，臨床上已開(kāi)展提高腫瘤總劑量和增加腫瘤放射敏感性的前瞻性研究。常規(guī)放療照射范圍廣泛，無(wú)法有效保護(hù)脊髓和肺等重要組織器官，因而無(wú)法明顯提高放療劑量，已有多位學(xué)者在1993－2001年間提出常規(guī)放射治療技術(shù)使腫瘤內(nèi)存在低劑量區(qū)，腫瘤控制不理想［5］。調(diào)強(qiáng)放療必須同時(shí)滿足以下2 個(gè)條件:(1)在照射方向上，照射野的形狀必須與病變(靶區(qū))的形狀一致;(2)要使靶區(qū)內(nèi)及表面劑量處處相等，必須要求每一個(gè)射野內(nèi)諸點(diǎn)的輸出劑量率能按要求的方式進(jìn)行調(diào)整［5］。調(diào)強(qiáng)放療的主要優(yōu)點(diǎn)能使照射更符合腫瘤形狀，且使靶區(qū)內(nèi)劑量均等，減少肺組織和脊髓的受量，從而有可能進(jìn)一步提高腫瘤照射劑量和控制率，采用調(diào)強(qiáng)放療毒副作用小，遠(yuǎn)期療效及長(zhǎng)期生存率有待進(jìn)一步觀察。

［1］Neuner，PatelA.Suntharalingam M，et al.Chemoradiotherapy for esophageal cancer［J］.Gastrointest Cancer Res，2009，3(2):57-65.

［2］萬(wàn) 鈞.食管癌放射治療［M］.北京:原子能出版社，2000:126-137.

［3］蔣國(guó)梁.現(xiàn)代腫瘤放射治療學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003:526.

［4］殷蔚伯.腫瘤放射治療學(xué)［M］.第4 版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007:546-553.

［5］胡逸民，谷銑之.適性放射治療-腫瘤放射技術(shù)的進(jìn)展［J］.中華放射腫瘤雜志，1997，6(1):8-11.