劉 璐，李 軍

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的日益提高，兒童肥胖率迅猛增長(zhǎng)。近60%～85%的兒童肥胖將發(fā)展為成人期肥胖，而且兒童肥胖與其成人后許多慢性疾病的發(fā)病率和死亡率直接相關(guān)。兒童肥胖尚無(wú)有效治療措施，其防治重點(diǎn)主要是積極尋找影響因素進(jìn)行干預(yù)。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童肥胖的研究對(duì)象主要在學(xué)齡兒童和青少年，研究學(xué)齡前兒童肥胖及其危險(xiǎn)因素的并不多。學(xué)齡前期是發(fā)展認(rèn)知、形成各種習(xí)慣和行為的重要階段，也是建立和培養(yǎng)正確營(yíng)養(yǎng)意識(shí)、良好飲食行為和健康生活方式的關(guān)鍵時(shí)期，該時(shí)期兒童的可塑性最強(qiáng)[1]，因此，學(xué)齡前期是預(yù)防和控制兒童肥胖乃至全人群肥胖的關(guān)鍵時(shí)期。本文就學(xué)齡前兒童肥胖的影響因素研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 遺傳因素

研究[2]發(fā)現(xiàn)，父母超重或肥胖的兒童有發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)。其中，父親肥胖的3歲以下兒童在7歲時(shí)的發(fā)胖風(fēng)險(xiǎn)是父母體質(zhì)量正常組的2.54倍，母親肥胖的為4.25倍，父母雙方均肥胖的為10.44倍。母親的影響大于父親，可能與兒童與母親接觸較多有關(guān)[3]。母親的一些體質(zhì)性因素會(huì)影響到下一代的健康及體質(zhì)，如月經(jīng)初潮的年齡。Lee等[4]研究發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)初潮年齡過(guò)早的母親，會(huì)出現(xiàn)矮胖型身材，這種體質(zhì)很有可能傳給下一代。Ong等[5]研究認(rèn)為，月經(jīng)初潮年齡過(guò)早或許是快速生長(zhǎng)的跨代標(biāo)志，表現(xiàn)為后代嬰兒期體質(zhì)量的顯著增加、兒童期較高的身材和青春期早發(fā)育而成年期身材偏矮。

雖然兒童肥胖發(fā)生有這種遺傳傾向，但遺傳在肥胖中并非起決定性作用。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)與肥胖有關(guān)的基因600余種，但其中并未發(fā)現(xiàn)單獨(dú)具有大量聚積脂肪功能的基因。與體質(zhì)量增加有關(guān)的基因，也只是增加了個(gè)體在特定環(huán)境下脂肪積聚的傾向，多數(shù)可能并不直接引起肥胖[6]。因此，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為兒童肥胖是遺傳因素與環(huán)境因素等共同作用的結(jié)果。

2 環(huán)境因素

2.1社會(huì)因素

2.1.1新娛樂(lè)方式的興起 隨著科技的發(fā)展，手機(jī)、電視、電腦等娛樂(lè)方式不斷推陳出新，導(dǎo)致兒童對(duì)戶(hù)外活動(dòng)的興趣大減，反而常會(huì)沉溺于家中看電視、玩手機(jī)和電腦游戲等。有學(xué)者[7-8]把持續(xù)觀看屏幕占據(jù)的時(shí)間稱(chēng)為屏幕時(shí)間，屏幕時(shí)間的增加可能與超重/肥胖關(guān)系密切。1天中屏幕時(shí)間為1 h左右的兒童10人中只有1人肥胖，每天屏幕時(shí)間超過(guò)5 h的兒童中5人即有1人肥胖。平均每天看電視3 h兒童肥胖的危險(xiǎn)性是平均每天看電視1 h兒童的1.398倍。而且兒童在邊玩手機(jī)或者看電視的同時(shí)進(jìn)食，會(huì)延遲正常進(jìn)餐的飽食感從而增加能量攝入。因此，應(yīng)該限制兒童與手機(jī)、電腦、電視等電子屏幕產(chǎn)品的接觸，減少屏幕時(shí)間。

2.1.2在外就餐多 隨著人們不斷加快的生活節(jié)奏，許多父母在家烹飪的時(shí)間很少，因此孩子只能選擇在外就餐。由于餐館的就餐氛圍較好，食物種類(lèi)豐富，色香味俱全，脂肪和熱量高，能激起兒童的食欲，增進(jìn)食量。且家長(zhǎng)一同在外就餐時(shí)，一般對(duì)兒童的食量控制較少。此外，在外就餐也存在食品安全隱患。許多飯店、街頭攤點(diǎn)為了吸引顧客，烹調(diào)時(shí)往往會(huì)加入更多的油脂、調(diào)料等，所以，經(jīng)常在外就餐會(huì)導(dǎo)致兒童能量失衡。胡小琪等[9]研究結(jié)果也顯示，經(jīng)常在外就餐學(xué)生的能量攝入是各組中最高的。

2.1.3媒體的宣傳 現(xiàn)在只要打開(kāi)電視，就是鋪天蓋地的食品廣告宣傳。有快餐、膨化食品、巧克力、冰激凌、可樂(lè)等等。兒童天生就愛(ài)吃甜食，加上廣告的效應(yīng)，更加抵擋不了食品的誘惑。而這些高能量食品的攝入也是導(dǎo)致兒童肥胖的因素。

2.2家庭因素 家庭是兒童生活最密切的環(huán)境，家庭環(huán)境的主要?jiǎng)?chuàng)造者為父母，父母的文化程度、認(rèn)知、飲食習(xí)慣及膳食結(jié)構(gòu)、圍生期母體情況、兒童早期喂養(yǎng)方式等無(wú)一不影響著兒童的生活方式。

2.2.1父母文化程度 文化程度高低決定人們認(rèn)識(shí)事物的深淺，學(xué)齡前兒童不能理智地控制自身飲食需要，父母的飲食習(xí)慣和知識(shí)對(duì)兒童起著重要的指導(dǎo)作用。研究[10]表明，文化程度低及合理膳食知識(shí)缺乏的父母，其子女容易發(fā)生肥胖。雙親均接受過(guò)高等教育較一方接受過(guò)高等教育的子女患肥胖的危險(xiǎn)性要低。父母文化程度較高(大專(zhuān)以上)是兒童肥胖的保護(hù)因素，高學(xué)歷的父母更注意食物營(yíng)養(yǎng)的搭配[11]。

2.2.2父母認(rèn)知 每個(gè)父母判斷孩子肥胖的標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)知都不同，而父母對(duì)孩子肥胖的認(rèn)知是孩子肥胖極為重要的危險(xiǎn)因素[12]。許多家長(zhǎng)認(rèn)為肥胖是健康的表現(xiàn)，是家庭富有的象征。李輝[13]調(diào)查結(jié)果顯示，在體質(zhì)量正常的兒童中，父母認(rèn)為孩子體質(zhì)量是正常的僅占56.8%，有41.9%的家長(zhǎng)認(rèn)為孩子偏瘦，只有1.3%的家長(zhǎng)認(rèn)為偏胖；而在超重的兒童中，有77.9%的家長(zhǎng)認(rèn)為正常，甚至還有2%的家長(zhǎng)仍認(rèn)為孩子偏瘦，只有20.3%的家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)到孩子偏胖；在肥胖兒童中，仍然有23.2%的家長(zhǎng)認(rèn)為孩子體質(zhì)量正常。沒(méi)有意識(shí)到兒童肥胖危害性的家長(zhǎng)，往往會(huì)鼓勵(lì)孩子多吃，提醒再吃，并滿(mǎn)足孩子自選食品、喝碳酸飲料。學(xué)齡前兒童幾乎不能主動(dòng)控制食物的攝入，因此，父母的盲目“進(jìn)補(bǔ)”導(dǎo)致了肥胖的后果。

2.2.3圍生期母體情況 母體是胎兒最早的生長(zhǎng)環(huán)境，母體的代謝會(huì)影響胎兒本身的代謝調(diào)節(jié)機(jī)制。孕期母親無(wú)論是營(yíng)養(yǎng)不良還是營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，對(duì)胎兒出生后的發(fā)育均會(huì)造成不良影響，從而增加兒童肥胖的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[14]。特別是在胎兒的晚期發(fā)育過(guò)程中，孕婦所需營(yíng)養(yǎng)、能量遠(yuǎn)大于孕婦自身及胎兒的消耗，將會(huì)出現(xiàn)孕婦營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、超重甚至肥胖。此時(shí)，不僅孕婦體內(nèi)的脂肪細(xì)胞會(huì)大量?jī)?chǔ)存和增大，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)生紊亂，也會(huì)影響到胎兒代謝機(jī)制的形成，胎兒體內(nèi)也會(huì)形成大量的脂肪細(xì)胞，而脂肪細(xì)胞一旦形成則不會(huì)消失，這為兒童肥胖的產(chǎn)生奠定了基礎(chǔ)。出生體質(zhì)量增加與肥胖發(fā)病率呈直線(xiàn)關(guān)系。胎兒出生體質(zhì)量>3.5 kg，兒童肥胖發(fā)病率急劇增加；>4 kg者，超重及肥胖發(fā)病率達(dá)1/3。如果母親在孕期是肥胖的，那么其孩子在4歲時(shí)的肥胖率為24.11%。此外，孕婦自身和/或胎兒體質(zhì)量過(guò)大時(shí)，往往會(huì)選擇剖宮產(chǎn)；自然分娩過(guò)程中有些胎兒過(guò)大導(dǎo)致娩出困難時(shí)則會(huì)用產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn)，研究[15]顯示，剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗吸引器助產(chǎn)出生的兒童較平產(chǎn)出生的兒童發(fā)生肥胖的危險(xiǎn)性大。

而如果孕婦在孕期體質(zhì)量增加的速度不在正常范圍，甚至是營(yíng)養(yǎng)不良，胎兒在宮內(nèi)就會(huì)因缺乏營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良甚至生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，從而導(dǎo)致低體質(zhì)量?jī)旱漠a(chǎn)生。低體質(zhì)量?jī)撼錾笥捎谔浩诘姆答佌{(diào)節(jié)，對(duì)攝入能量的利用率增高，可能存在食欲亢進(jìn)反應(yīng)，從而增加兒童期發(fā)生單純性肥胖的危險(xiǎn)[16]。這種追長(zhǎng)的生長(zhǎng)現(xiàn)象不僅會(huì)導(dǎo)致兒童時(shí)期的肥胖，更可能為成人后的相關(guān)疾病埋下伏筆。研究[17]表明，低出生體質(zhì)量?jī)杭皟和跔I(yíng)養(yǎng)低下與成年后肥胖、心血管病等慢性疾病的發(fā)生有關(guān)。因此，孕婦在妊娠期間要注意合理飲食，避免體質(zhì)量過(guò)度增加或營(yíng)養(yǎng)不良，從而控制胎兒出生體質(zhì)量，減少兒童肥胖的發(fā)生。

2.2.4兒童早期喂養(yǎng)方式 出生后早期的喂養(yǎng)方式與嬰幼兒的肥胖密切相關(guān)。母乳喂養(yǎng)>3個(gè)月嬰兒到4～6歲時(shí)肥胖的發(fā)生率僅為人工喂養(yǎng)及母乳喂養(yǎng)<3個(gè)月嬰兒的30%～50%。人工喂養(yǎng)兒更易發(fā)生肥胖的原因在于其不能自動(dòng)平衡嬰兒的食欲、吸乳量和吸吮頻率，從而顯著增加?jì)雰浩诘哪芰繑z入[11]。對(duì)于嬰幼兒而言，過(guò)度喂養(yǎng)可能是兒童肥胖除遺傳以外的重要危險(xiǎn)因素，可能導(dǎo)致嬰幼兒對(duì)饑餓和飽足不敏感，從而使兒童形成過(guò)食的習(xí)慣[15]。而母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)(尤其是母乳喂養(yǎng)>4個(gè)月)，對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌機(jī)制的影響越大，越能抑制過(guò)度旺盛的食欲，超重/肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低[11-12]。然而，也有研究[15]發(fā)現(xiàn)了不同的結(jié)果：肥胖組兒童母乳喂養(yǎng)的比例為46.4%，明顯高于對(duì)照組的25.0%；在肥胖組和對(duì)照組間也發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)方式和母乳持續(xù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 兒童自身因素

3.1兒童膳食習(xí)慣和食物結(jié)構(gòu) 隨著生活水平的不斷提高，膳食模式的變化使兒童單純性肥胖發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[16，18]。吃飯時(shí)看電視、聽(tīng)音樂(lè)或玩玩具，吃飯時(shí)間短，不愿咀嚼固體食物，飯前吃零食，外出就餐次數(shù)多，是兒童肥胖發(fā)生的危險(xiǎn)因素。學(xué)齡前兒童的不良進(jìn)食習(xí)慣、外因性進(jìn)食、挑食、情緒性進(jìn)食、過(guò)飽響應(yīng)和食物響應(yīng)與超重/肥胖具有相關(guān)性[17]。

另有研究[19-21]指出，不健康的零食還可能會(huì)增加肥胖等慢性病的患病風(fēng)險(xiǎn)。零食所提供的能量和營(yíng)養(yǎng)素遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有正餐所提供的全面，家長(zhǎng)在為兒童選擇零食時(shí)，不僅要注意營(yíng)養(yǎng)均衡和合理搭配、進(jìn)食零食的時(shí)間，以補(bǔ)充正餐營(yíng)養(yǎng)的不足，同時(shí)也要對(duì)兒童進(jìn)行正確的營(yíng)養(yǎng)宣教和指導(dǎo)。

此外，張偉偉等[22]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，果汁攝入過(guò)多是兒童肥胖的一個(gè)新的危險(xiǎn)因素。很多家長(zhǎng)認(rèn)為果汁含有大量的營(yíng)養(yǎng)素，對(duì)身體有利而無(wú)害，于是過(guò)早過(guò)多地給兒童添加果汁。果汁味道好，兒童喜歡吃，且與固體食物相比，果汁所引起的飽腹感并不強(qiáng)烈，容易食入過(guò)多，導(dǎo)致熱量攝入增加，從而可能導(dǎo)致肥胖的發(fā)生。

軟飲料對(duì)兒童肥胖的影響也不容忽視，已有研究[11，22-23]證明含糖飲料消費(fèi)與兒童肥胖的正相關(guān)關(guān)系。青少年每天增加1份含糖軟飲料，發(fā)生肥胖的危險(xiǎn)會(huì)增加1.6倍。但牛奶攝入量和含糖飲料的攝入有負(fù)相關(guān)關(guān)系，低牛奶攝入兒童可能含糖飲料的消費(fèi)量較高，從而增加肥胖及相關(guān)慢性疾病發(fā)生的危險(xiǎn)[24]。張倩[25]研究結(jié)果顯示，高頻率牛奶飲用組兒童肥胖、腹型肥胖、高三酰甘油血癥等代謝異常率都是最低的。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)提出的中國(guó)居民膳食指南中建議每天的飲奶量應(yīng)該達(dá)到300 g左右。我國(guó)目前已經(jīng)在積極推動(dòng)學(xué)生奶計(jì)劃，這對(duì)于兒童的健康成長(zhǎng)具有重大意義。

3.2運(yùn)動(dòng)因素 體育鍛煉時(shí)間少、體力活動(dòng)不足、久坐少動(dòng)的靜態(tài)生活方式是影響兒童肥胖的一個(gè)重要因素。隨著私家車(chē)的不斷普及，兒童上下學(xué)幾乎都是以“車(chē)”代步，很少步行，減少了他們鍛煉的機(jī)會(huì)。另外，喜歡看電視、玩電子游戲等久坐行為會(huì)使個(gè)體活動(dòng)量減少及參與其他體力活動(dòng)的機(jī)會(huì)減少，從而降低了體內(nèi)能量的消耗，這種行為已被公認(rèn)為是兒童肥胖發(fā)生的危險(xiǎn)因素[2]。

3.3兒童在校就餐情況 隨著生活節(jié)奏的加快及生活壓力的增加，許多家長(zhǎng)沒(méi)有時(shí)間照顧孩子，不得不將孩子提早送入幼兒園。大部分幼兒園會(huì)為兒童提供午餐，有些還會(huì)提供一日三餐。但是很多家長(zhǎng)會(huì)擔(dān)心幼兒園伙食不好，害怕孩子吃不飽，往往在早上送孩子入園前先給孩子吃一些早餐，傍晚放學(xué)后又讓孩子再和大人一起吃晚餐，而其實(shí)下午時(shí)孩子在幼兒園已經(jīng)吃過(guò)一些食物。這些都在無(wú)形中增加了孩子的能量攝入。

4 結(jié)語(yǔ)

目前，兒童肥胖已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，預(yù)防和干預(yù)兒童肥胖已刻不容緩。為有效遏制兒童肥胖的蔓延，我們對(duì)兒童肥胖的防治工作應(yīng)在學(xué)校和社會(huì)齊抓共管的基礎(chǔ)上，廣泛開(kāi)展以家庭為單位的健康教育[26]。鼓勵(lì)嬰兒期母乳喂養(yǎng)，4～6個(gè)月后添加輔食并定期體檢，發(fā)現(xiàn)嬰兒體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)速要及時(shí)給母親喂養(yǎng)指導(dǎo)；兒童早期要培養(yǎng)良好的進(jìn)食習(xí)慣，避免過(guò)度喂養(yǎng)；對(duì)學(xué)齡前兒童要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)教育和健康教育，使其養(yǎng)成不暴飲暴食、不挑食偏食的健康飲食行為；鼓勵(lì)孩子積極參加各種適合身體發(fā)育特點(diǎn)的體力活動(dòng)，并控制看電視的時(shí)間；同時(shí)，父母要以身作則，杜絕不良的飲食行為和生活方式[27]?？傊瑒?dòng)員全社會(huì)參與，廣泛宣傳防治兒童肥胖的正確方法，仍將是我們公共衛(wèi)生人員的艱巨任務(wù)。

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