劉 暢，李 軍

孕產(chǎn)期是婦女一生中非常特殊的一段生理期，其妊娠與分娩的正常與否直接影響到母嬰的健康情況,因而加強(qiáng)孕產(chǎn)期保健尤為重要。產(chǎn)前保健對(duì)于整個(gè)婦幼保健起著關(guān)鍵性的作用,是孕產(chǎn)期保健的核心內(nèi)容。定期的產(chǎn)前檢查,及時(shí)處理異常情況以及監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況等,是貫徹以預(yù)防為主，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危妊娠，保證母嬰安全的必要措施[1]。加強(qiáng)產(chǎn)前保健并進(jìn)行健康指導(dǎo)，可以及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠，保障孕婦及胎兒健康，預(yù)防妊娠合并癥的發(fā)生，降低妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提高出生人口素質(zhì)?！赌笅氡＝》ā分忻鞔_要求保健服務(wù)人員要為孕婦提供營(yíng)養(yǎng)及孕期自我保健指導(dǎo)，對(duì)產(chǎn)婦及家屬開(kāi)展健康教育。孕婦學(xué)校是愛(ài)嬰醫(yī)院婦產(chǎn)科的窗口，它通過(guò)傳播圍生期知識(shí)，影響孕婦個(gè)體健康行為，從而保持健康的精神、身體、心理、社交狀態(tài)，最終健康順利地完成分娩。恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用孕婦學(xué)校這一特殊宣教方式，可增強(qiáng)孕婦自我保健意識(shí)，繼而影響產(chǎn)前保健利用[2]。本文就流動(dòng)人口產(chǎn)前保健及孕婦學(xué)校工作的研究進(jìn)展作一綜述。

1 流動(dòng)人口及其產(chǎn)前保健現(xiàn)狀

孕產(chǎn)婦死亡率是衡量國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要指標(biāo)。流動(dòng)人口(或“外來(lái)人口”)是指離開(kāi)常住戶口所在地、在異地居住時(shí)間≥3年的人口。由于流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦普遍存在文化素質(zhì)低、經(jīng)濟(jì)困難、缺乏孕產(chǎn)期保健意識(shí)與知識(shí)、職業(yè)和居住地不穩(wěn)定等特點(diǎn)，管理相對(duì)困難，并且流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦一般不愿接受孕期監(jiān)護(hù)和住院分娩，極易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦或胎兒的不良結(jié)局，因此，流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦的管理是當(dāng)前婦幼保健工作的一大難點(diǎn)[3]。國(guó)內(nèi)外資料均表明城市流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健利用嚴(yán)重不足，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率、孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率居高不下[4-5]。目前我國(guó)城市流動(dòng)人口總數(shù)已逾1.4億，超過(guò)了全國(guó)人口總數(shù)的10%。特殊的生存狀態(tài)和生活方式，使其成為我國(guó)城市人口中最龐大的弱勢(shì)人群，孕產(chǎn)期保健問(wèn)題尤為突出，非法接生現(xiàn)象嚴(yán)重。2002年Zhan等[4]于上海閔行地區(qū)的回顧性對(duì)照分析表明流動(dòng)人口婦女孕產(chǎn)期健康狀況遠(yuǎn)差于城市戶籍人口。北京、廣州、深圳、武漢等地區(qū)的報(bào)道也表明流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查利用情況及妊娠結(jié)局明顯不如擁有城市戶籍的對(duì)象，孕產(chǎn)婦死亡率、圍生兒死亡率明顯較高[5-9]。

2 孕婦學(xué)校對(duì)產(chǎn)前保健的影響

孕婦學(xué)校從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)屬于“健康教育”，即通過(guò)有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的教育活動(dòng)，促使人們自愿采用有利于健康的行為，消除或降低危險(xiǎn)因素，降低發(fā)病率、傷殘率和致死率，提高生活質(zhì)量，并對(duì)教育效果做出評(píng)價(jià)。

孕婦學(xué)校與產(chǎn)前保健之間的關(guān)系是互補(bǔ)的。定期產(chǎn)檢的孕婦，在得到孕婦學(xué)校信息的前提下通常能夠得到充足的課程教育，并在醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)療人員的影響下，愿意配合孕婦學(xué)校的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行孕期自我保健[10]。產(chǎn)前保健利用充分的孕婦往往更愿意參加孕婦學(xué)校課程，因此，產(chǎn)前保健利用情況可影響孕婦對(duì)參與學(xué)?；顒?dòng)的積極性。而孕婦學(xué)校將參加學(xué)習(xí)的孕婦提出的實(shí)際問(wèn)題及調(diào)查結(jié)果總結(jié)起來(lái)，以教學(xué)的方式再傳播給更多的孕婦，更有助于孕婦產(chǎn)前保健的科學(xué)性和針對(duì)性。

具備系統(tǒng)培訓(xùn)內(nèi)容的孕婦學(xué)校，能夠使孕婦在較短時(shí)間內(nèi)掌握妊娠期間必要的自我保健知識(shí)。更為重要的是，參加孕婦學(xué)校，能夠使孕婦在思想上重視孕期自我保健，強(qiáng)化定期產(chǎn)前檢查的意識(shí)，而對(duì)一些諸如胎動(dòng)、宮縮、陰道流血流液、頭暈頭痛等產(chǎn)科相關(guān)癥狀也能建立起“有異常需就醫(yī)”的正確觀念。世界衛(wèi)生組織一項(xiàng)針對(duì)低危孕婦產(chǎn)前保健的多中心研究[11]發(fā)現(xiàn)，有產(chǎn)科專業(yè)人員定期上門訪視宣教或參與孕婦學(xué)校的對(duì)象能夠做到主動(dòng)就醫(yī)，其產(chǎn)前保健利用率較高，新生兒畸形、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯低于未參加宣教或孕婦學(xué)?；顒?dòng)的對(duì)象。因此，孕婦學(xué)校不僅僅是產(chǎn)前保健的一項(xiàng)內(nèi)容，若工作得當(dāng)，它也能夠在很大程度上決定孕婦產(chǎn)前保健的利用，繼而影響到孕婦的妊娠結(jié)局。

簡(jiǎn)而言之，充分的產(chǎn)前保健能夠強(qiáng)化孕婦積極參加孕婦學(xué)校并認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，而孕婦學(xué)校的教學(xué)內(nèi)容又能促進(jìn)孕婦自我保健意識(shí)，提高其產(chǎn)前保健利用率。

3 孕婦學(xué)校的主要工作內(nèi)容

孕婦學(xué)校需指派有管理經(jīng)驗(yàn)且責(zé)任心強(qiáng)的主管助產(chǎn)師負(fù)責(zé)管理及教學(xué)，并為孕婦制定系統(tǒng)培訓(xùn)計(jì)劃。針對(duì)孕婦個(gè)體化需求,開(kāi)設(shè)各類課程,設(shè)計(jì)不同層次和多種內(nèi)容的課程,包括：孕期(早、中、晚)保健知識(shí)、產(chǎn)褥期保健知識(shí)、新生兒護(hù)理知識(shí)及母乳喂養(yǎng)知識(shí)等，同時(shí)把醫(yī)院產(chǎn)科開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及時(shí)納入培訓(xùn)計(jì)劃。如導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩、新生兒撫觸、新生兒游泳、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩等，讓孕婦及家屬及時(shí)了解到新開(kāi)展的技術(shù)及服務(wù)。

孕婦學(xué)校的教學(xué)方式有好多種，比如課堂授課、孕婦互動(dòng)式教學(xué)以及家庭支持教學(xué)等方式。

3.1課堂授課 目前國(guó)內(nèi)較多見(jiàn)的形式是課堂授課。院方制定課程表，張貼在產(chǎn)科門診和孕婦學(xué)校，讓孕婦一目了然，并根據(jù)自己的孕期選擇聽(tīng)課時(shí)間。學(xué)校講課時(shí)間限于1 h，避免孕婦疲勞。講課形式為口頭宣教加具體示教。如母乳喂養(yǎng)技能、新生兒沐浴、新生兒撫觸、臍帶護(hù)理等要配合模型實(shí)際具體示教。并安排孕婦通過(guò)觀看電視、多媒體等，向孕婦講解陰道分娩的細(xì)節(jié)，消除她們的恐懼心理。同時(shí)，指導(dǎo)每位孕媽媽分娩過(guò)程中的呼吸和軀體放松技巧。增設(shè)關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛方面的教學(xué)內(nèi)容，使孕婦提前了解并接觸分娩過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況，降低孕婦對(duì)陰道分娩的恐懼，提高自然分娩的概率，有利于減少產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2孕婦互動(dòng)式教學(xué) 主要是在課后孕婦學(xué)校的教育者及時(shí)與孕婦溝通，解答孕婦疑慮，同時(shí)給孕婦提供孕婦學(xué)校熱線電話和個(gè)人電話，便于日常咨詢。定期陪同孕婦及家屬到產(chǎn)科病區(qū)、新生兒洗澡間等實(shí)地參觀，消除孕婦對(duì)分娩環(huán)境的陌生感、恐懼感。建立網(wǎng)上“好媽媽短信俱樂(lè)部”“好媽媽論壇”等欄目，方便咨詢和溝通。有條件的還可以采取創(chuàng)新性教學(xué)模式，如有獎(jiǎng)問(wèn)答、圖表演示、應(yīng)對(duì)技能示范，運(yùn)用情景、角色和演繹等多種方式學(xué)習(xí)[12]。

3.3家庭支持教學(xué) 澳大利亞與新西蘭皇家婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為孕產(chǎn)婦知識(shí)的最重要來(lái)源是正式的產(chǎn)前教育、家庭及朋友的指導(dǎo),家庭對(duì)孕產(chǎn)婦起著很大的影響[13]。孕婦家庭成員對(duì)孕產(chǎn)知識(shí)認(rèn)知程度的高低，不僅影響到孕婦整個(gè)孕產(chǎn)過(guò)程中飲食、護(hù)理的質(zhì)量，同時(shí)也會(huì)間接影響到孕婦的心理狀態(tài)。例如對(duì)于孕婦在懷孕早期出現(xiàn)的一些惡心、嘔吐、厭食、嗜睡等癥狀，如果家庭成員對(duì)這方面知識(shí)稍作了解，就會(huì)在飲食方面做出一些調(diào)整；又如，產(chǎn)后有部分產(chǎn)婦由于手術(shù)疼痛，心理方面會(huì)發(fā)生一些變化，甚至出現(xiàn)抑郁癥狀，這時(shí)候家庭成員如果能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，就會(huì)避免可能出現(xiàn)的產(chǎn)后抑郁癥等心理疾病。因此，孕婦學(xué)校不僅承擔(dān)了對(duì)孕婦自身保健的教育，同時(shí)也是承擔(dān)了對(duì)其家庭成員產(chǎn)前保健知識(shí)的教育，更加保障了母嬰的健康。

4 流動(dòng)人口參加孕婦學(xué)校教育的現(xiàn)狀

流動(dòng)人口社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下，產(chǎn)前保健利用率低下，自身缺乏自我保健觀念。目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有關(guān)于流動(dòng)人口孕婦學(xué)校教育情況的報(bào)道。但國(guó)外曾對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下人群(如非法移民、少數(shù)民族等)的孕期教育進(jìn)行過(guò)研究[7]，其組織形式雖然有所不同，但內(nèi)容、目的等基本上和國(guó)內(nèi)的孕婦學(xué)校相似。這些研究發(fā)現(xiàn)，非法移民、少數(shù)民族以及特殊宗教信仰團(tuán)體等人群，孕期按照“土法”自我保健的現(xiàn)象較突出，并且部分人群可能會(huì)出現(xiàn)排斥孕期教育活動(dòng)的現(xiàn)象—這種情況在非法移民中更為多見(jiàn)，其原因可能是這一人群認(rèn)為參加社區(qū)孕期教育活動(dòng)，可能會(huì)暴露其非法身份。

目前我國(guó)各大城市的?？啤⒕C合醫(yī)院開(kāi)展的孕婦學(xué)校項(xiàng)目較豐富，有的甚至還提供專業(yè)私人指導(dǎo)、孕婦瑜珈操等高級(jí)教學(xué)項(xiàng)目。三甲?？漆t(yī)院的孕婦學(xué)校甚至已成立單獨(dú)的部門，不僅由護(hù)士兼任教師，還從社會(huì)上招聘專門的兼職教師，對(duì)孕婦進(jìn)行心理、形體、飲食、起居等方面的單項(xiàng)教育，教師素質(zhì)優(yōu)良。對(duì)于流動(dòng)人口，雖然很多城市已建立“特約分娩點(diǎn)、孕期基本產(chǎn)檢”制度，讓利低價(jià)提供3次產(chǎn)前檢查并限價(jià)順產(chǎn)接生[11]，但分娩點(diǎn)往往人滿為患，醫(yī)療壓力巨大，部分分娩點(diǎn)資金出現(xiàn)虧缺，無(wú)力舉辦成規(guī)模的孕婦學(xué)校項(xiàng)目。另外，流動(dòng)人口多無(wú)長(zhǎng)期固定居所，難以做到有效隨訪，組織參加集體孕期教育培訓(xùn)的難度極大，僅憑醫(yī)院?jiǎn)畏矫骈_(kāi)辦孕婦學(xué)校，往往鮮有人來(lái)參加，流動(dòng)人口本身也不知道醫(yī)院開(kāi)辦的這一教育項(xiàng)目。因此，常規(guī)的“等待上門”模式難以讓孕婦學(xué)?；菁傲鲃?dòng)人口。

5 針對(duì)流動(dòng)人口采取的孕婦學(xué)校教育模式及設(shè)置

我們提出以下建議:(1)建立首診未建卡信息交換制度[14]。一般育齡婦女在懷孕后首次都要到醫(yī)院檢查確診,每位接診醫(yī)生可以利用該次檢查機(jī)會(huì)確定其是否懷孕并選擇繼續(xù)妊娠，并對(duì)繼續(xù)妊娠者填寫首診未建卡報(bào)單，將個(gè)人信息輸入某轄區(qū)婦幼信息聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)中。以后的每次檢查,不論該孕婦在所在轄區(qū)任何一家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查,接診醫(yī)生都可以將該孕婦的個(gè)人信息迅速調(diào)出,并由醫(yī)生將信息分發(fā)到其暫住地,由暫住地的婦保醫(yī)生追蹤管理,建立孕產(chǎn)婦保健冊(cè)。雖然這個(gè)對(duì)策相對(duì)要繁瑣一點(diǎn)，但可以從根本上解決流動(dòng)孕產(chǎn)婦底子不清、管理困難的問(wèn)題。(2)建立以社區(qū)醫(yī)療小組為基本單位的流動(dòng)人口孕期全程監(jiān)測(cè)體系[15]。社區(qū)醫(yī)生與街道、村各級(jí)組織、孕婦學(xué)校緊密合作，對(duì)管轄范圍內(nèi)的流動(dòng)人口全程聯(lián)系，通過(guò)合理的績(jī)效考核模式，盡最大可能確保社區(qū)醫(yī)療人員督促流動(dòng)人口定期產(chǎn)前檢查，接受孕婦學(xué)校定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)。孕婦學(xué)校的部分課程還可以放到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,這樣不僅減輕產(chǎn)科醫(yī)院的工作負(fù)擔(dān),而且增加了社區(qū)中心對(duì)孕產(chǎn)婦保健的服務(wù)和管理能力。(3)作為孕婦學(xué)校，教育孕婦做好產(chǎn)前保健是根本，同時(shí)對(duì)每個(gè)孕婦，特別是經(jīng)濟(jì)條件較為困難的流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦，孕婦學(xué)校有義務(wù)也有社會(huì)責(zé)任為她們排憂解難。比如盡量為流動(dòng)孕產(chǎn)婦提供合理、經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)前檢查項(xiàng)目，同時(shí)做好生育新農(nóng)合醫(yī)療報(bào)銷比例等國(guó)家政策的宣傳。不讓她們因?yàn)閼峙仑?fù)擔(dān)昂貴的生育費(fèi)用，而選擇非法接生，進(jìn)而影響到孕產(chǎn)婦及圍生兒的安全。

總之，可以通過(guò)孕婦學(xué)?！跋鲁辽鐓^(qū)”的方式，把產(chǎn)前教育放到社區(qū)，由區(qū)域綜合醫(yī)院派出人員、或社區(qū)成立專門小組，在街道等小范圍內(nèi)對(duì)較少數(shù)量的孕婦進(jìn)行多次孕期保健知識(shí)宣教。這一方式在國(guó)外有一定的理論實(shí)踐基礎(chǔ)，部分研究[16]甚至認(rèn)為這一措施可在一定程度上替代低危孕婦的產(chǎn)前檢查隨訪。

6 展望

孕婦學(xué)校與產(chǎn)前保健之間的作用相互協(xié)同，并繼而影響到妊娠結(jié)局。但對(duì)于缺乏足夠醫(yī)療保健的流動(dòng)人口孕婦，目前雖然在促進(jìn)產(chǎn)前保健方面有了一定成績(jī)，但仍欠缺有效可行的孕婦學(xué)校模式運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)事項(xiàng)均處于設(shè)想摸索階段，是值得研究的領(lǐng)域。我們還需要不斷改革創(chuàng)新，加強(qiáng)和完善關(guān)于流動(dòng)人口孕婦學(xué)校建設(shè)，為我國(guó)更多的流動(dòng)人口孕婦的產(chǎn)前保健提供更有效的服務(wù),進(jìn)而提高整個(gè)人群的整體水平[17]。

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