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肝移植圍手術(shù)期細(xì)節(jié)管理的實(shí)施與體會(huì)

2014-04-01 14:48:54王春玲李夢婷王丹符于正
海南醫(yī)學(xué) 2014年1期
關(guān)鍵詞:肝移植細(xì)節(jié)監(jiān)測

王春玲,李夢婷,王丹,符于正

(海南省人民醫(yī)院肝膽胰外科,海南???70311)

·護(hù)理·

肝移植圍手術(shù)期細(xì)節(jié)管理的實(shí)施與體會(huì)

王春玲,李夢婷,王丹,符于正

(海南省人民醫(yī)院肝膽胰外科,海南海口570311)

目的探討細(xì)節(jié)管理在肝移植圍手術(shù)期護(hù)理中的實(shí)施效果及體會(huì)。方法對6例肝移植患者應(yīng)用細(xì)節(jié)管理,對患者做好術(shù)前心理護(hù)理,完善術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后注重病情觀察,嚴(yán)密保護(hù)性隔離措施,做好用藥護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理等細(xì)節(jié)管理。結(jié)果通過對肝移植圍手術(shù)期患者應(yīng)用細(xì)節(jié)管理,提高護(hù)理質(zhì)量,確保護(hù)理安全,6例患者均痊愈出院,目前均生活良好,最長存活時(shí)間已達(dá)30個(gè)月。結(jié)論細(xì)節(jié)管理的制定實(shí)施是提高患者存活率和生活質(zhì)量的關(guān)鍵措施之一。

肝移植;圍手術(shù)期;細(xì)節(jié)管理;體會(huì)

自1963年Starzl完成世界上首例原位肝移植以來,肝移植已成為國際公認(rèn)的治療各種終末期肝病的最有效的手段[1]。然而肝移植是一個(gè)具有巨大創(chuàng)傷性的手術(shù),是一項(xiàng)高端、復(fù)雜的醫(yī)療項(xiàng)目,手術(shù)難度大,護(hù)理要求高。因此,細(xì)節(jié)管理在肝移植圍手術(shù)期顯得極為重要。2010年12月至2013年1月,我院開展了6例肝移植。圍手術(shù)期注重每一個(gè)環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)管理,減少并發(fā)癥的發(fā)生,保證護(hù)理安全,提高護(hù)理質(zhì)量,促進(jìn)患者早日康復(fù)。6例患者均痊愈出院,至今生存良好,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下:

1 臨床資料

本組6例,均為男性,年齡42~64歲,平均49歲。3例為終末期肝硬化,3例為肝癌。6例患者均行經(jīng)典原位肝移植術(shù),住院12~34 d出院。

2 細(xì)節(jié)管理

2.1 術(shù)前管理

2.1.1 心理指導(dǎo)肝移植患者術(shù)前普遍存在復(fù)雜的心理反應(yīng)。由于長期忍受疾病的折磨,迫切希望早日手術(shù),解除病痛,對手術(shù)期望值過高;此外又擔(dān)心手術(shù)安全性及效果、術(shù)后治療及終身服藥等問題,因而焦慮、憂郁。術(shù)前可讓患者了解肝移植的相關(guān)知識(shí),介紹肝移植成功的病例,增強(qiáng)患者對移植手術(shù)的信心。

2.1.2 完善術(shù)前準(zhǔn)備①完善相關(guān)檢查,評價(jià)患者的生活質(zhì)量,營養(yǎng)狀況等。②腸道準(zhǔn)備,術(shù)前1 d口服輕瀉藥及腸道抗生素,術(shù)前清潔灌腸;③皮膚準(zhǔn)備,皮膚準(zhǔn)備范圍自鎖骨水平至大腿上1/3前內(nèi)側(cè)及外陰部、兩側(cè)到腋后線;④準(zhǔn)備抗生素、抗排斥藥、抑酸藥、人血白蛋白、魚精蛋白等帶入手術(shù)室。

2.2 術(shù)后管理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化術(shù)后嚴(yán)密觀察患者神志、意識(shí)、生命體征、血氧飽和度、出入量等變化,每30~60 min觀察一次并記錄。

2.2.2 維持有效呼吸①監(jiān)測呼吸功能:絕大多數(shù)患者術(shù)后早期仍需要通過呼吸機(jī)輔助呼吸,以保證足夠的氧合和術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù)。根據(jù)病情調(diào)整呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù);保持呼吸道通暢,定時(shí)濕化,及時(shí)吸痰;動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。②脫機(jī)指標(biāo):患者清醒、有自主呼吸,查血?dú)夥治稣:蠓娇擅摍C(jī)和拔除氣管插管,拔管后注意觀察呼吸情況,指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽,必要時(shí)行霧化吸入。

2.2.3 維持體液平衡①血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓等,每30~60 min記錄一次,以掌握患者血容量。②監(jiān)測水、電解質(zhì)及酸堿平衡:監(jiān)測每小時(shí)尿量、引流量、補(bǔ)液量等并準(zhǔn)確記錄24 h出入水量,定時(shí)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì),以了解患者內(nèi)環(huán)境。③合理靜脈補(bǔ)液:肝移植術(shù)后血漿和白蛋白等輸注量大,應(yīng)根據(jù)驗(yàn)血結(jié)果及監(jiān)測指標(biāo)合理安排各類液體的輸注順序和速度,以維持體液平衡。

2.2.4 各種引流管護(hù)理肝移植患者術(shù)后留置多條管道,妥善固定各引流管,保持引流通暢,每日更換引流袋,嚴(yán)格無菌操作,預(yù)防逆行感染。準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色及性狀。若腹腔引流管1 h內(nèi)引流血性液體超過100 ml,提示有活動(dòng)性腹腔內(nèi)大出血;若引流出膽汁樣液體提示有膽瘺,均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.2.5 體位及活動(dòng)術(shù)畢返回病房麻醉未清醒時(shí)取平臥位,患者神志完全清醒、血壓穩(wěn)定后可采取輕度斜坡臥位,將床頭抬高30°,術(shù)后早期翻身動(dòng)作要輕,切忌粗暴及幅度過大,避免引起肝臟移位,影響肝臟的血液循環(huán),3 d后患者可采用坐位,7 d左右可下床活動(dòng)。

2.2.6 飲食指導(dǎo)肝移植術(shù)后3~4 d,肛門排氣后拔除胃管,先進(jìn)少量流質(zhì)飲食,逐漸過度到半流質(zhì)、普食。肝移植術(shù)后機(jī)體消耗較大且抵抗力低,對肝功能恢復(fù)較好的患者給予高蛋白、高熱量、低脂肪、豐富維生素、飲食,少量多餐。

2.2.7 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.2.7.1 出血腹腔內(nèi)出血常見于術(shù)后72 h內(nèi),術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征、引流液及血流動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo),若患者出現(xiàn)心率加快、脈搏細(xì)速、血壓和中心靜脈壓下降、脈壓差縮小、尿量減少、腹腔引流量≥200 ml/h、顏色鮮紅,患者突感移植區(qū)劇痛,血常規(guī)示紅細(xì)胞數(shù)量及血細(xì)胞比容明顯下降,提示有腹腔內(nèi)出血的可能[1]。應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,加速輸液速度,遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物,輸血或血漿補(bǔ)充血容量。

2.2.7.2 感染是肝移植術(shù)后最常見的致命并發(fā)癥。以肺部感染和敗血癥的病死率最高[1]。護(hù)理上應(yīng)以預(yù)防為主,術(shù)后置患者于隔離病房,由專人進(jìn)行護(hù)理。患者使用的衣服等物品須滅菌后使用,醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病室前應(yīng)洗手并穿戴隔離衣帽、口罩和鞋,注意無菌操作,預(yù)防交叉感染。盡早下床活動(dòng),防止肺部感染。根據(jù)引流液、膽汁、痰、尿的培養(yǎng)和藥敏合理使用抗生素、抗病毒、真菌等藥物。手術(shù)后飲食給予非常清潔的膳食和飲用水(Clean diet),各種食物要熟透,餐具要消毒[2]。

2.2.7.3 急性排斥反應(yīng)多發(fā)生在術(shù)后1~2周,主要表現(xiàn)為突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱,黃疸加深或膽汁分泌量減少、稀薄、顏色變淡,精神萎靡、乏力、情緒改變、肝區(qū)不適甚至肝區(qū)腫脹等。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,觀察腹部及膽汁排泌情況,應(yīng)遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用免疫抑制劑,定期監(jiān)測其血藥濃度,注意藥物的不良反應(yīng)。排斥反應(yīng)的處理原則是早期發(fā)現(xiàn)、早期鑒別、早期用藥。一旦明確為急性排斥反應(yīng),遵醫(yī)囑應(yīng)用抗排斥反應(yīng)藥物,如大劑量甲潑尼龍沖擊、他克莫司或抗胸腺細(xì)胞球蛋白、莫羅莫那-CD3,有時(shí)常加用抗巨細(xì)胞病毒藥如更昔洛韋等治療,密切觀察治療效果。

2.2.8 出院指導(dǎo)(1)用藥指導(dǎo):加強(qiáng)依從性教育,指導(dǎo)患者正確、準(zhǔn)時(shí)服用各種藥物,定期返院監(jiān)測抗排斥藥物的血藥濃度;(2)飲食指導(dǎo):少量多餐,予以高蛋白、高熱量、低脂、豐富維生素飲食,禁止服用增強(qiáng)免疫功能的滋補(bǔ)品,如人參或人參制品。(3)自我保?。焊嬷颊咦⒁獗E?、預(yù)防感冒,移植后3~6個(gè)月外出需戴口罩,防止交叉感染;(3)定時(shí)門診隨訪,如有不適及時(shí)就診。

3 小結(jié)

護(hù)理程序是由多個(gè)環(huán)節(jié)組成的,細(xì)節(jié)管理涉及到護(hù)理的每一個(gè)環(huán)節(jié)。細(xì)節(jié)可以反映護(hù)理質(zhì)量,同時(shí)可有效地避免護(hù)理差錯(cuò)、事故等發(fā)生[3],肝移植手術(shù)復(fù)雜,創(chuàng)傷巨大,術(shù)后并發(fā)癥多,因而對醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理水平都要求較高。只有在護(hù)理中注意加強(qiáng)每一個(gè)環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)管理,才能保證護(hù)理安全,提高護(hù)理質(zhì)量,減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生,提高患者的治愈率及延長患者的生存時(shí)間。

[1]李樂之,路潛.外科護(hù)理學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012:189,192.

[2]陳桂麗,栗霞,黃師菊,等.香港成人間活體肝移植供體和受體36例的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2010,5(7):56-57.

[3]黃建美,劉華純,劉麗.細(xì)節(jié)管理在原發(fā)性肝癌破裂出血護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2009,25(8):47-48.

R473.6

B

1003—6350(2014)01—0151—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0058

2013-06-09)

王春玲。E-mail:wcl9016@sina.com

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