鐘麗球

（玉林市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣西玉林537000）

·藥物與臨床·

一例圍產(chǎn)期心肌病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

鐘麗球

（玉林市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣西玉林537000）

圍產(chǎn)期心肌病；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

圍產(chǎn)期心肌病(PPCM)是指妊娠最后3個(gè)月或產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的特發(fā)性心肌病，以左室收縮功能減低并引起心力衰竭為主要表現(xiàn)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜45%伴或不伴左室擴(kuò)張，需排除其他可引起心力衰竭的疾病。PPCM患者既往無心血管系統(tǒng)疾病史，起病前也無任何心臟陽性體征，起病可急可緩。其臨床主要表現(xiàn)為心功能不全，如胸悶、心悸、氣緊、呼吸困難、咳嗽、咳痰、下肢水腫等，心電圖可見繼發(fā)性ST-T改變以及各種心律失常，X線可見心影增大。PPCM治療與其他心臟病引起的心力衰竭類似，多采用綜合措施治療心力衰竭[1-3]。本文通過臨床藥師對(duì)1例圍產(chǎn)期心肌病患者實(shí)施的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討臨床藥師如何在此類患者藥物治療中發(fā)揮作用，以保障臨床用藥安全有效。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女性，27歲，因“反復(fù)心悸、氣促3個(gè)月余”于2013年3月23日步行入院。患者于3個(gè)月前順產(chǎn)一女嬰后3 d左右出現(xiàn)心悸、氣緊癥狀，夜間不能平臥入睡，當(dāng)時(shí)伴有咳嗽、咳痰，并伴有雙下肢水腫，發(fā)病后曾在我院住院治療，當(dāng)時(shí)查體：體溫(T) 37.2℃，脈搏(P)151次/min，呼吸(R)22次/min，血壓(BP)118/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，經(jīng)強(qiáng)心、利尿等治療好轉(zhuǎn)出院，出院后規(guī)范服用美托洛爾片、安體舒通片、地高辛片等藥物，但仍反復(fù)出現(xiàn)心悸、氣緊等癥狀，為進(jìn)一步系統(tǒng)治療，再次至我院就診。入院查體：T 36.5℃，P 110次/min，R 20次/min，BP 88/59 mmHg。神清，平臥位，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率(HR)110次/min，心律不齊，聞及早搏，各瓣膜未聞及明顯雜音。心臟B超提示：全心增大，左室內(nèi)徑(LVD)：60 mm，右心室(RV)：22 mm，射血分?jǐn)?shù)(EF)：35%。心電圖：房性心動(dòng)過速。入院診斷：圍產(chǎn)期心肌?。环啃孕膭?dòng)過速；心功能Ⅲ級(jí)。

2 治療

根據(jù)患者的起病時(shí)間、病史、癥狀、體征以及相關(guān)輔助檢查等，圍產(chǎn)期心肌病的診斷基本明確?；颊呷朐汉笈P床休息，給予參麥注射液和注射用磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌、去乙酰毛花苷注射液和地高辛片強(qiáng)心、美托洛爾和地高辛聯(lián)合控制心室率、丹參酮ⅡA注射液擴(kuò)管改善循還、呋塞米注射液+安體舒通片+氫氯噻嗪片利尿等對(duì)癥支持治療?；颊叻妹劳新鍫柶鹗加昧?5 mg，2次/d，地高辛用量0.125 mg，1次/d。9 d后，患者仍有心悸，心率仍偏快，尤其每天晚上8點(diǎn)之后心率明顯增加，臨床藥師提議美托洛爾片加量至87.5 mg，2次/d，地高辛用法用量改為0.25 mg/晚，醫(yī)師采納。按上述調(diào)整方案治療6 d后，患者全天心率控制仍不穩(wěn)定，心率仍有90～105次/min，每日早上8點(diǎn)左右心率達(dá)105次/min，其余時(shí)間心率為85～100次/min。藥師與醫(yī)生商討為有效控制心室率，決定將美托洛爾片改為緩釋片并加大劑量，調(diào)整為：美托洛爾緩釋片(早上118.75 mg，晚上95 mg)?；颊咦≡旱?7天，雙下肢出現(xiàn)水腫，且尿量減少，約800 ml/d，考慮心衰加重所致，遂加強(qiáng)利尿治療，由原來單獨(dú)使用螺內(nèi)酯片20 mg/d改為螺內(nèi)酯片20 mg/d＋氫氯噻嗪片25 mg/d，同時(shí)靜脈推注呋塞米20 mg/d。住院第21天，患者無明顯心悸、氣緊等癥狀，心率80次/min，余各項(xiàng)檢查指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，患者要求出院。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 心室率的監(jiān)護(hù)地高辛通過興奮迷走神經(jīng)，使房室傳導(dǎo)延緩、不應(yīng)期增加，因而使心室率減慢[4]，主要用于控制患者靜息狀態(tài)時(shí)的心室率；美托洛爾通過阻滯β受體，抑制交感神經(jīng)活性，減慢心率，主要用于控制患者運(yùn)動(dòng)等交感神經(jīng)激活狀態(tài)時(shí)的心室率。入院第1天，患者心室率110次/min，給予地高辛片0.125 mg/d聯(lián)合美托洛爾片(75 mg，bid)控制心室率，之后根據(jù)患者心室率變化情況不斷調(diào)整兩者的用法用量。地高辛和美托洛爾均有負(fù)性頻率作用，且美托洛爾有明顯負(fù)性肌力作用，兩者合用有導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩的可能，故在治療期間應(yīng)仔細(xì)觀察患者的心率及心衰情況，嚴(yán)格掌握禁忌證和適應(yīng)證，宜將心室率控制在靜息時(shí)60～80次/min，運(yùn)動(dòng)時(shí)90～110次/min[5]。經(jīng)監(jiān)測(cè)，聯(lián)合用藥16 d后，患者的心室率控制在80次/min左右，心室率得到較好的控制。

3.2 洋地黃類藥物的血藥濃度監(jiān)測(cè)及其所致不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)患者入院時(shí)心功能Ⅲ級(jí)，從入院開始就給予去乙酰毛花苷0.4 mg/d靜脈推注聯(lián)合地高辛0.125 mg/d口服進(jìn)行強(qiáng)心、控制心室率治療，后因患者心室率控制不佳，地高辛用量調(diào)整為0.25 mg/d。地高辛口服4～8 h才獲得最大效應(yīng)，去乙酰毛花苷注射液注射后10 min起效，兩者聯(lián)合使用快速達(dá)到治療效果。地高辛與去乙酰毛花苷同屬于洋地黃類藥物，該類藥物的治療量和中毒量很接近，一般治療量已接近中毒劑量的60%，且每個(gè)患者對(duì)其耐受性和消除速度又有很大差異，易發(fā)生不同程度的毒性反應(yīng)，故在用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)洋地黃類藥物的血藥濃度，同時(shí)密切注意患者有無新發(fā)的心律失?；蛞曃锊磺?、消化道癥狀等，并密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)尤其是鉀、鈣、鎂，隨時(shí)觀察有無洋地黃中毒癥狀，如有應(yīng)及時(shí)減量或停藥，如有低鉀血癥而腎功能尚好，可給予鉀鹽。經(jīng)監(jiān)測(cè)，患者在用藥期間，地高辛血藥濃度均控制在安全有效范圍內(nèi)，即0.5～2.0 μg/L，未出現(xiàn)洋地黃類藥物所致的不良反應(yīng)。

3.3 水、電解質(zhì)紊亂的監(jiān)護(hù)患者入院時(shí)心衰嚴(yán)重，故給予高效能利尿劑呋塞米以快速緩解其氣促、下肢水腫的癥狀。螺內(nèi)酯是醛固酮受體拮抗劑，因其有保鉀利尿作用，臨床上常與呋塞米或氫氯噻嗪聯(lián)用防止體內(nèi)血鉀降低。入院開始給予呋塞米20 mg靜脈推注與螺內(nèi)酯20 mg/d口服聯(lián)合利尿，待患者心功能改善后改螺內(nèi)酯20 mg/d口服維持治療，但住院第17天，患者尿量減少，雙下肢再次腫脹，遂以螺內(nèi)酯+氫氯噻嗪口服及呋塞米靜注加強(qiáng)利尿治療。同時(shí)應(yīng)用呋塞米、氫氯噻嗪與螺內(nèi)酯聯(lián)合利尿治療，易導(dǎo)致患者水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)尤其是鉀、鈉、氯、鎂以及體重變化。經(jīng)監(jiān)測(cè)，在利尿治療期間，患者的各項(xiàng)電解質(zhì)均在正常范圍，體重日變化未超過1 kg。

3.4 患者生活方式和用藥教育生活方式的改善，可延緩圍產(chǎn)期心肌病發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生率、再住院率和病死率。(1)低鹽飲食：低鹽飲食能減少患者的水鈉潴留，減輕心臟的容量負(fù)荷。對(duì)于有輕度心衰的患者，食鹽逐日攝入量不應(yīng)超過5 g；中度心衰者，應(yīng)不超過2.5 g；重度心衰者，應(yīng)不超過1 g。對(duì)富含鹽份的食品，包括各種飲料、味精等也應(yīng)嚴(yán)格控制。(2)控制液體量：一切的心肌病合并慢性心衰的患者，都要學(xué)會(huì)檢測(cè)自己的液體出入量。對(duì)圍產(chǎn)期心肌病發(fā)生嚴(yán)重心衰時(shí)，液體入量逐日不應(yīng)超過1 000 ml，最好控制在逐日500 ml。(3)營(yíng)養(yǎng)飲食：對(duì)圍產(chǎn)期心肌病患者應(yīng)給予易消化的高營(yíng)養(yǎng)飲食，要補(bǔ)充足量的蛋白質(zhì)和維生素，這些有助于低蛋白血癥的糾正。(4)少食多餐：圍產(chǎn)期心肌病患者因胎兒或嬰兒的理由急于恢復(fù)，是能夠理解的，但一定要嚴(yán)格按照醫(yī)生的醫(yī)囑執(zhí)行，每餐不可進(jìn)食過飽。要有合理的飲食搭配，預(yù)防便秘。(5)補(bǔ)充含鉀食品：對(duì)長(zhǎng)期或大量服用利尿的患者，或者是長(zhǎng)期飲食欠佳甚至嘔吐者，家屬應(yīng)協(xié)助和鼓舞患者多進(jìn)食富含鉀的食品，如鮮果汁、蔬菜等，醫(yī)生在必要時(shí)應(yīng)給予口服鉀鹽，以避免低鉀的發(fā)生。(6)明確出院后繼續(xù)服藥的重要性，不得擅自停藥，并使患者清楚藥物的作用及副作用，如服洋地黃藥物，如出現(xiàn)食欲減退，黃綠視等，應(yīng)及時(shí)就診。(7)注意休息，避免劇烈活動(dòng)或勞累、情緒激動(dòng)，注意保暖，避免受涼、感冒等。

4 小結(jié)

本例圍產(chǎn)期心肌病患者入院后給予強(qiáng)心、利尿、控制心室率、擴(kuò)管改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥支持治療。在對(duì)該例圍產(chǎn)期心肌病患者治療期間，臨床藥師協(xié)助醫(yī)師及時(shí)調(diào)整治療方案，監(jiān)測(cè)及防治藥品不良反應(yīng)，并對(duì)患者進(jìn)行健康、用藥教育，保障了患者用藥安全有效。

臨床藥師具備專業(yè)藥學(xué)知識(shí)，可以根據(jù)藥物的吸收、分布、代謝、排泄等藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)特點(diǎn)給臨床醫(yī)生提供很好的建議，同時(shí)在患者的用藥監(jiān)護(hù)方面也發(fā)揮不可或缺的作用。

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D

1003—6350（2014）01—0112—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0044

2013-06-17)

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