李 嵐（綜述），王麗麗（審校）

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦科，河北 石家莊 050000）

輸卵管妊娠的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

李 嵐（綜述），王麗麗*（審校）

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦科，河北 石家莊 050000）

妊娠，輸卵管；藥物療法；婦科外科手術(shù)；綜述文獻(xiàn)

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，發(fā)病率為1%～2%，其中95%為輸卵管妊娠，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。異位妊娠是常見(jiàn)的婦科急癥，妊娠早期婦女死因中75%歸咎于異位妊娠，是生育期婦女妊娠前 3個(gè)月的主要死因［1－2］。隨著診療水平的提高，大多數(shù)輸卵管妊娠能夠早期診斷，使治療方式的選擇能夠多樣化，以下就輸卵管妊娠常用治療方法及進(jìn)展予以綜述。

1 期待治療

目前期待療法的納入標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，因此其報(bào)道的成功率范圍較大，Barnhart［3］發(fā)現(xiàn)當(dāng)血中人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，β-HCG）＜200、＜500及＞2 000U／L時(shí)，期待療法的成功率分別為98%、73%和25%。有學(xué)者［4］分析了700例異位妊娠患者的數(shù)據(jù)，建議血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、妊娠≤42d、超聲診斷妊娠包塊直徑＜3cm且沒(méi)有胎心搏動(dòng)、盆腔內(nèi)有極少量甚至沒(méi)有游離液體、初始血清β-HCG＜1 000 U／L并呈下降趨勢(shì)者可進(jìn)行期待療法，其成功率高達(dá)69%，要求第1周內(nèi)每2～4d檢測(cè)1次血清β-HCG，此后每周測(cè)1次，直至不能測(cè)及。異位妊娠包塊?？勺孕芯徛?，所需時(shí)間常為35d，有的甚至達(dá) 109d。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者延長(zhǎng)治療前的觀察時(shí)間，許多患者血清β-HCG能夠自然緩慢下降，可以采用期待治療?？砂l(fā)現(xiàn)更多的患者可行期待治療，血清β-HCG自然緩慢下降。由于存在異位妊娠包塊晚期破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此要求期待治療的患者在隨訪過(guò)程中能夠及時(shí)到醫(yī)院就診，其實(shí)施受到很大的局限。

2 藥物治療

異位妊娠非手術(shù)治療的藥物多種多樣，如甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、前列腺素、高滲性葡萄糖、中藥天花粉等，其中以MTX最為常用。MTX作為一種葉酸拮抗劑，可阻滯DNA、RNA，甚至是蛋白質(zhì)的合成，尤其是那些分裂活躍的細(xì)胞，對(duì)它的作用尤為敏感。是一種葉酸拮抗劑，可阻止DNA、RNA的合成及細(xì)胞的分裂，因此分裂活躍的滋養(yǎng)細(xì)胞，對(duì)它的作用較為敏感。直到19世紀(jì)80年代中期，MTX才用于治療異位妊娠，此后，其使用率逐年升高，在 1992年，MTX作為輸卵管妊娠一線治療藥物的比例為 9.5%，而在 2008年時(shí)，則達(dá)到了45.1%（P＜0.01），有逐年增高趨勢(shì)［5－6］。MTX主要用于治療早期未破裂型的異位妊娠，其適應(yīng)證包括：①無(wú)藥物治療禁忌證；②患者無(wú)明顯腹痛，輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；③異位妊娠包塊最大直徑＜4cm；④血β-HCG＜2 000U／L，連續(xù)2次血β-HCG測(cè)定值上升，證明為活胎；⑤患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)活動(dòng)內(nèi)出血的體征［7－8］。MTX用于治療異位妊娠方案多種多樣，成功率在 89%左右［9］，常用方案如下。

2.1 單劑量MTX治療方案［10］：即在第0天給予肌內(nèi)注射MTX 50mg／m2，并于第4天和第7天分別測(cè)量血清β-HCG水平，若β-HCG較之前下降＞15%，則以后每周測(cè)1次血清β-HCG，直至＜15U／L，若下降率低于15%，則需重復(fù)治療。當(dāng)初始血清β-HCG高于5 000U／L或妊娠前口服復(fù)合避孕藥時(shí)，失敗率明顯升高［5，11］。其他的影響因素包括中等或者大量的盆腔游離液體、胎心搏動(dòng)、治療前 48h血清β-HCG水平升高了50%［3］。

2.2 雙劑量 MTX治療方案［12］：即在第 0天注射MTX（50mg／m2），在第4天檢測(cè)血清β-HCG并再次注射MTX（50mg／m2），第7天復(fù)查血清β-HCG，若較第4天的β-HCG值下降≥15%，則視為治療成功，隨訪血清β-HCG至正常；反之失敗，則給予第3天劑量的 MTX（50mg／m2），第 11、14天測(cè)定β-HCG，若較前下降≥15%，則此后每周監(jiān)測(cè)β-HCG直至陰性，若至第14天仍不滿意，則建議手術(shù)治療。研究表明1周內(nèi)肌內(nèi)注射2次MTX（50mg／m2），而不用葉酸解救是安全的，初步證明了雙劑量MTX治療異位妊娠的有效性及安全性。

2.3 復(fù)合劑量MTX治療方案［10］：即在第1、3、5、7天給予肌內(nèi)注射MTX 1mg／kg，第2、4、6、8天肌內(nèi)注射四氫葉酸0.1mg／kg，直到血清β-HCG值在48h內(nèi)至少下降15%，或者已經(jīng)注射了4次MTX，此后每周檢測(cè)1次血清β-HCG直至不能測(cè)及。研究表明復(fù)合劑量方案的成功率高于單劑量方案，同時(shí)其不良反應(yīng)也大于單劑量方案［9－10］。雙劑量組與單劑量組相比，雙劑量方案的總成功率高，監(jiān)測(cè)β-HCG至陰性所需的時(shí)間短，且二者在不良反應(yīng)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，似乎雙劑量療法更占優(yōu)勢(shì)［13］。

在進(jìn)行MTX治療前一定要確定流產(chǎn)及排除宮內(nèi)妊娠，以免患者接受一次不必要的化療藥物，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、脫發(fā)等，但多比較輕微且具有自限性，這是其得以在臨床廣泛運(yùn)用的主要原因，但仍應(yīng)警惕一些嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如嚴(yán)重骨髓抑制所致的致死性白細(xì)胞減少癥、MTX性肺炎。Raio等［14］及 Poggi等［15］均發(fā)現(xiàn)當(dāng)妊娠婦女接受 MTX治療后，可致胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重的甚至是致死性畸形。

3 手術(shù)治療

雖然異位妊娠采用MTX治療效果肯定，但并非所有的患者都適合藥物治療。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、極有可能發(fā)生異位妊娠破裂、宮內(nèi)外復(fù)合妊娠且渴望保留宮內(nèi)妊娠、血清β-HCG隨訪困難、存在藥物治療的禁忌證或者藥物治療失敗者則應(yīng)當(dāng)選擇手術(shù)治療。

腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)快，縮短了患者的住院時(shí)間，減少了總體費(fèi)用，安全性及有效性使其基本上成為了輸卵管妊娠的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)［16］。

腹腔鏡手術(shù)主要分為保守性手術(shù)（輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)、輸卵管部分切除后吻合術(shù)、輸卵管傘端擠胚術(shù)）及根治性手術(shù)（輸卵管切除術(shù)）。采用何種術(shù)式往往是術(shù)中根據(jù)患側(cè)輸卵管的損傷程度、對(duì)側(cè)輸卵管的狀態(tài)、異位妊娠病史、患者對(duì)生育的需求、輔助生殖的可行性及術(shù)者的手術(shù)技巧等多因素決定的。輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)后5%～20%患者的患側(cè)輸卵管中殘留了滋養(yǎng)細(xì)胞組織，因此術(shù)后應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)血清β-HCG［4］，早期發(fā)現(xiàn)、處理持續(xù)性異位妊娠。

4 治療方法的展望

4.1 單孔腹腔鏡（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）：術(shù)者總希望用最小的傷口、最寬廣的視野來(lái)進(jìn)行手術(shù)，這也是過(guò)去幾十年里腹腔鏡手術(shù)發(fā)展如此之快的原因。LESS其與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù) （Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）相比惟一的差別在于穿刺部位不同，這使得其易于學(xué)習(xí)。LESS使得手術(shù)瘢痕最小化、美容效果最高化，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)降低了多孔、多器械操作所帶來(lái)的危險(xiǎn)性及創(chuàng)傷，作為一種美容微創(chuàng)手術(shù)具有潛在的優(yōu)勢(shì)［17－18］。

4.2 高強(qiáng)度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）：HIFU的主要原理是組織通過(guò)吸收聲能，使其溫度迅速升高達(dá)到60℃，甚至更高，使得其在數(shù)秒鐘內(nèi)發(fā)生凝固性壞死。由于其聚焦性，減少了對(duì)其周圍組織的損傷［19］。

研究［20－21］發(fā)現(xiàn)未破裂型包塊主要為固體成分，而破裂型的異位包塊同時(shí)含有固體和液體成分，由于前者能夠更好地吸收熱量，故未破裂型異位妊娠是HIFU治療的首要指征。HIFU與MTX治療輸卵管妊娠相比較，發(fā)現(xiàn)HIFU治療后不僅能保留患側(cè)輸卵管且治療后輸卵管通暢率較高，認(rèn)為 HIFU是一種安全、有效的治療方法，適用于有生育要求的患者。

總之，隨著新生技術(shù)的涌現(xiàn)及生殖科學(xué)的進(jìn)步，對(duì)于輸卵管妊娠的治療會(huì)有更多的選擇，醫(yī)生需要嚴(yán)格把握各種治療的適應(yīng)證及禁忌證，權(quán)衡相關(guān)利弊，以便為患者選擇最適宜的治療方案。

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（本文編輯：許卓文）

R714.221

A

1007-3205（2014）10-1235-03

2013－12－23；

2014－02－13

李嵐（1988－），女，重慶人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事婦科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：wll0558＠163.com

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.046