戚晨梅，戚晨麗，葛志霞，趙秋立

（冀中能源峰峰集團萬年礦醫(yī)院外科，河北 武安 056302）

改良小切口甲狀腺良性腫物切除術的臨床應用體會

戚晨梅，戚晨麗，葛志霞，趙秋立

（冀中能源峰峰集團萬年礦醫(yī)院外科，河北 武安 056302）

甲狀腺腫，結節(jié)性；甲狀腺腺瘤；甲狀腺切除術

1 資料與方法

1.1 一般資料：2008年 10月—2012年 10月我院收治甲狀腺良性腫物患者36例，均無手術禁忌證，男性4例，女性 32例，年齡 21～50歲，平均 33歲，其中雙側病變5例，單側病變31例。術前均行彩色超聲頸部 CT或放射性核素檢查，腫物直徑 0.9～4.0cm，平均2.7cm。術前有10例患者行針吸細胞學檢查，其中甲狀腺腺瘤 9例，結節(jié)性甲狀腺腫 1例；術中均未做快速冰凍病理檢查；術后病理診斷為甲狀腺腺瘤26例，結節(jié)性甲狀腺腫 10例。所有患者均為頸部初次手術。

1.2 手術方法：患者均采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，肩下墊小枕，使頸部適度后仰，在胸骨上切跡約1.0cm處選取平皮橫紋切口2.0～3.0cm，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，游離皮瓣（上至甲狀軟骨，下至胸骨上窩），皮瓣用7號線縫吊做牽引，電刀切開頸白線，向兩側牽開肌肉，在真假被膜之間游離，充分暴露腺體，探查病變大小、部位、質地、數(shù)目以確定下一步手術方式。對于囊性結節(jié)，可用注射器吸出囊液使腫物萎縮以利手術暴露。若為單獨腫物（＜2cm）可行單純腫物切除術，將患側甲狀腺用 7號絲線縫吊做牽引，切開腺體組織，沿腫物邊緣1cm分離切除；若腫物較大或數(shù)目多需行甲狀腺大部切除術，可先用直角鉗U形帶線結扎，切斷并雙重結扎甲狀腺血管，以腫物為中心行甲狀腺次全切除后以7號線于甲狀腺切口上下端各縫合 1針，再用8字縫扎殘余創(chuàng)面。若創(chuàng)底過大，可用間斷褥式或內翻縫合，用剩余甲狀腺組織填塞空腔，一定將縫線穿過創(chuàng)底，但不可過深，同時將固有被膜縫合以利止血。引流條從頸前肌通過原切口低位引出，頸白線及胸鎖乳突肌內側緣間斷縫合2～3針，選用可拆除的不可吸收線連續(xù)皮內縫合皮膚，以減少可吸收縫線存留期間的局部反應。切除組織均送病理檢查。

2 結 果

36例患者的切口均在3.0cm以內，手術時間為50～110min，平均80min，出血量在10～60mL，平均35mL。術后住院時間3～4d，切口均一期愈合，無聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足抽搐、呼吸困難、切口血腫等并發(fā)癥發(fā)生。本組行單側甲狀腺次全切除 21例，雙側甲狀腺次全切除 2例，單側腺葉部分切除10例，一側甲狀腺次全切除和另一側甲狀腺部分切除3例。

3 討 論

甲狀腺腺瘤和結節(jié)性甲狀腺腫多發(fā)生于中青年女性，是甲狀腺的良性腫瘤，但惡變率為 10%。手術切除是最可靠的治療方法。目前用于甲狀腺的手術方式有傳統(tǒng)開放式甲狀腺切除術、腔鏡輔助下甲狀腺手術、小切口甲狀腺切除術等。

傳統(tǒng)開放式甲狀腺切除術切除甲狀腺腺葉組織時因為需要做大范圍的腺體游離，頸部切口大，而且舌骨下甲狀腺前肌群被橫斷后易造成頸前皮膚與肌肉的粘連，造成術后吞咽時頸部切口瘢痕隨吞咽動作上下移動，影響術后的美觀［1］。內鏡甲狀腺手術頸部無手術瘢痕，具有美容效果，但該術式需做較長的皮下隧道，手術時間長，出血較多，還有高碳酸血癥、氣胸、皮下氣腫等并發(fā)癥，而且需要特殊器械，手術技術要求高［2］。小切口甲狀腺手術，目前在國內許多醫(yī)院開展［3］，因手術視野狹小，手術操作有一定困難，因此要求術者有嫻熟的手術技巧、豐富的手術經驗和良好的應變能力。

改良小切口與一般小切口的區(qū)別是根據(jù)病變部位及患者實際情況選擇切口，不拘泥于正中切口，而且選用可拆除的不可吸收線連續(xù)皮內縫合皮膚，反應更小，更容易滿足美容要求。改良小切口甲狀腺切除術手術適應證為良性腫物，單側直徑＜5.0cm，雙側＜3.0～4.0cm，術前 B超或 CT示腫物在5.0cm之內，界限清楚，周圍淋巴結無腫大。改良小切口甲狀腺切除術排除標準為既往有手術史；巨大結節(jié)性甲狀腺腫；術中或術后病理提示為惡性；有心、肺、肝、腎疾病，高血壓，糖尿病，精神病等并發(fā)癥。

改良小切口甲狀腺切除術注意事項：①術前檢查。頸部超聲檢查是評價甲狀腺結節(jié)大小和數(shù)目較敏感的方法，也可以顯示結節(jié)是實性、囊性、囊實性還是混合性；頸部 CT平掃可顯示頸部淋巴結情況［4］；放射性核素檢查能夠反映甲狀腺整體和局部病變的功能，也能夠了解垂體－甲狀腺軸的功能狀態(tài)，有助于病變的診斷和鑒別診斷。②選取全身麻醉。避免局麻導致的緊張、疼痛、術中不配合以及頸叢麻醉引起的高血壓、心率增快等循環(huán)高應激狀態(tài)［5］；切口根據(jù)患者的實際情況選擇，一般選正中位，老年及皮下脂肪少者，應將切口上移 0.5～1.0cm，以免切口與胸骨上窩粘連影響美觀，對于腫物偏向外側者，切口可適當偏向腫物側。③因腫物包膜與周圍甲狀腺組織存在疏松的間隙，在此層鈍性游離并迅速縫合，較之在包膜外的銳性切除法，手術時間短，可減少術后打結不牢導致出血的可能，而且止血徹底，術中出血不多，在處理甲狀腺周圍組織時應盡量少用電刀，減少熱能傳導所致組織損傷；④因切口較小，操作應盡可能在腺體內進行，若腫物在靠近背面近氣管側時，應顯露并保護喉返神經和甲狀旁腺，如操作困難，要及時中轉常規(guī)手術；⑤術中甲狀腺做縫吊牽引，但不可過度對抗牽拉，以免血管神經移位造成損傷。對較大瘤體可做部分分次切除，給腺體減容以利手術暴露，囊性者可先吸出囊液減容；⑥對確診的甲狀腺腺瘤，采用單側腺葉次全或全切除術，可減少術后復發(fā)，避免再次手術［6］，基本放棄了單純的結節(jié)摘除手術，采取較為徹底的手術方式，與歐美手術指南所推崇的治療方式一致［7］。

總之，改良小切口甲狀腺良性腫物切除術具有切口小、出血少、恢復快、住院時間短、不增加設備投入、美觀實用、安全有效等優(yōu)點，值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］姚楱祥.重視甲狀腺切除術的并發(fā)癥［J］.中國普通外科雜志，2005，14（9）：641－643.

［2］盧少毅，房林，李喆，等.直視下小切口甲狀腺手術的臨床探討［J］.臨床外科雜志，2010，18（5）：334－335.

［3］陳海洋，黃智，查小華.小切口甲狀腺切除手術242例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（21）：533.

［4］連小蘭.甲狀腺結節(jié)，甲狀腺病學［M］.北京：科學技術文獻出版社，2004：33.

［5］常國祥.甲狀腺手術3種麻醉方法比較［J］.臨床醫(yī)學，2011，10（31）：50.

［6］周云星.手術治療甲狀腺腺瘤108例的回顧分析［J］.貴陽中醫(yī)學院學報，2012，34（3）：64－65.

［7］DAVID S，GERARD M，BRYAN R，et al.Revised american thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer［J］.Thyroid，2009，19（11）：1167－1214.

（本文編輯：趙麗潔）

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B

1007-3205（2013）10-1211-02甲狀腺良性腫物包括甲狀腺腺瘤和結節(jié)性甲狀腺腫，手術切除是最有效的治療方法，但隨著人們對美觀的追求，傳統(tǒng)的較大切口已被逐漸摒棄。我院對收治的36例患者應用改良小切口行腫物切除，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

2013－07－02；

2013－08－20

戚晨梅（1974－），女，河北衡水人，冀中能源峰峰集團萬年礦醫(yī)院主治醫(yī)師，從事普外科疾病診治研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.035