李 昭，楊連根，王 琳，姚 毅，康 靜

（冀中能源峰峰集團總醫(yī)院骨二科，河北 邯鄲 056000）

胸腰椎內(nèi)固定術(shù)后感染的臨床診療分析

李 昭，楊連根，王 琳，姚 毅，康 靜

（冀中能源峰峰集團總醫(yī)院骨二科，河北 邯鄲 056000）

脊柱損傷；內(nèi)固定器；感染

隨著胸腰椎內(nèi)固定技術(shù)與各種材料的快速發(fā)展與廣泛應(yīng)用，胸腰椎內(nèi)固定術(shù)后感染的發(fā)生率也在逐漸增高。由于胸腰椎內(nèi)固定術(shù)后感染的發(fā)生部位較深，治療不便，是骨科治療的難點。為提高胸腰椎內(nèi)固定術(shù)后切口感染的治愈率，探討胸腰椎內(nèi)固定術(shù)后切口感染的臨床療效，本研究對我院2009年3月—2012年 10月收治的 10例胸腰椎內(nèi)固定術(shù)后切口感染患者的臨床資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者 10例，男性 6例，女性 4例，年齡43～66歲，平均52歲；術(shù)后感染的手術(shù)疾病為胸腰椎骨折6例，腰間盤突出癥1例，腰椎滑脫癥3例；感染發(fā)生時間為術(shù)后2周內(nèi)為8例，術(shù)后4個月1例，術(shù)后6個月1例；感染菌種為金黃色葡萄球菌5例，大腸埃希菌4例，綠膿桿菌1例。

1.2 臨床表現(xiàn)：8例急性感染患者于術(shù)后 1周左右出現(xiàn)嚴(yán)重的腰背疼痛及明顯的腰背肌壓痛，椎旁肌肉緊張、痙攣，白細胞計數(shù)升高，高溫持續(xù)不退，紅細胞沉降率加快，C反應(yīng)蛋白升高，切口紅腫，愈合不良，并伴有膿性分泌物滲出，X線檢查未見明顯異常。2例慢性感染為腰間盤突出癥及腰椎滑脫癥患者，切口正常拆線，愈合良好。腰部酸困不適，腰間盤突出癥狀緩解后又出現(xiàn)加重趨勢，低熱，紅細胞沉降率加快，C反應(yīng)蛋白升高，X線顯示椎弓根釘松動，CT顯示椎體軟骨下骨溶解性缺損，硬膜外及椎旁出現(xiàn)包塊影。

1.3 治療：所有患者經(jīng)查體、實驗室檢查及影像學(xué)檢查明確診斷后，根據(jù)藥敏實驗選取敏感抗生素。2例慢性感染患者均行病灶清除、內(nèi)固定取出、置管沖洗術(shù)治療：8例急性感染患者均行病灶清除、置管沖洗術(shù)治療，內(nèi)固定暫不取出，其中2例感染依然無法控制，再次手術(shù)清創(chuàng)，取出內(nèi)固定，置管沖洗。

1.3.1 病灶清除：術(shù)中徹底清除膿性分泌物、炎性肉芽組織、瘢痕組織等相關(guān)病灶，用大量稀釋碘伏、3%雙氧水及生理鹽水沖洗，必要時可用脈沖沖洗槍。

1.3.2 內(nèi)固定處理：對于不取出內(nèi)固定的患者，傷口沖洗干凈后，拆除釘棒固定螺絲帽、連接桿、調(diào)節(jié)桿，大量生理鹽水反復(fù)沖洗，沖洗干凈后再高溫高壓消毒。未能取除的椎弓根螺釘、椎間融合器用大量生理鹽水反復(fù)沖洗、擦拭干凈后，再用 3%雙氧水、稀釋碘伏、鹽水沖洗切口后再重新安裝，恢復(fù)原釘棒系統(tǒng)固定效果。對于內(nèi)固定松動及感染嚴(yán)重，不取出內(nèi)固定感染無法控制的患者，則取出內(nèi)固定，清除內(nèi)固定以及周圍覆蓋的炎性組織，尤其注意釘?shù)赖那逑础?/p>

1.3.3 置管沖洗：根據(jù)臨床經(jīng)驗引流管容易堵塞的現(xiàn)象，我們選取置入一路沖洗管，兩路引流管。術(shù)后3d用6 000mL 0.9%氯化鈉溶液加慶大霉素持續(xù)局部沖洗、引流，3d后減為3 000mL，待引流液清亮、細菌培養(yǎng)陰性后拔除沖洗管，1～2d后再拔除引流管，置管沖洗時間2～3周。

2 結(jié) 果

10例患者均得到隨訪，隨訪時間16～28個月，平均20.4個月。10例患者均無感染復(fù)發(fā)。其中 6例癥狀和體征完全消失，術(shù)后脊柱影像學(xué)檢查顯示無骨質(zhì)破壞，無腰腿疼；2例出現(xiàn)輕微腰腿痛，休息后可緩解，腰部活動略受限；1例術(shù)后脊柱影像學(xué)檢查顯示骨質(zhì)破壞，并出現(xiàn)下肢麻木等神經(jīng)癥狀；1例術(shù)前為截癱，術(shù)后截癱癥狀無改善，并且椎體骨質(zhì)出現(xiàn)破壞。

3 討 論

3.1 內(nèi)固定術(shù)后感染的影響因素：脊柱術(shù)后感染率從椎間盤切除和椎板切除術(shù)后的3%到脊柱內(nèi)固定術(shù)后的12%。脊柱內(nèi)固定術(shù)后之所以感染率高，理論上是因為手術(shù)暴露及操作時間長、失血多及死腔增大。增加脊柱術(shù)后感染的因素包括年齡超過 60歲、曾經(jīng)存在手術(shù)感染、糖尿病血糖控制不佳、肥胖、酗酒和吸煙。一般來說，術(shù)后早期感染的原因多與醫(yī)源性因素有關(guān)，包括術(shù)中無菌操作不規(guī)范，電刀使用過度，術(shù)后引流不暢，引流管留置時間過長，逆行感染等。另外，椎旁軟組織條件相對較差，抗感染能力下降也是感染的原因之一［1］。同時當(dāng)患者伴有其他部位多發(fā)骨折，損傷嚴(yán)重，身體抵抗力低下，術(shù)前準(zhǔn)備不充分，未很好地糾正負平衡，術(shù)后未進行有效全身營養(yǎng)支持，這些都是增加術(shù)后感染的因素。

3.2 內(nèi)固定術(shù)后感染的診斷：在2周內(nèi)發(fā)生的早期感染，根據(jù)體征、實驗室檢查容易確診。但對于2周后的感染，如果癥狀與體征不明顯，常會造成診斷延遲。有學(xué)者［2］比較了使用或不使用脊柱內(nèi)固定器械的脊柱患者的紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、白細胞計數(shù)和體溫差異，發(fā)現(xiàn)患者在使用脊柱內(nèi)固定后，紅細胞沉降率和C反應(yīng)蛋白要比不使用組顯著升高，但在正常情況下，除非出現(xiàn)感染，這些指標(biāo)在術(shù)后 3d左右即降至正常；術(shù)后感染患者這些指標(biāo)會出現(xiàn)再次升高趨勢；另外，感染患者X線可顯示椎弓根釘松動，CT顯示椎體軟骨下骨溶解性缺損，硬膜外及椎旁出現(xiàn)包塊影。

3.3 內(nèi)固定術(shù)后感染的治療

3.3.1 藥物治療：術(shù)后感染應(yīng)用抗生素至關(guān)重要，一旦發(fā)現(xiàn)即可早期應(yīng)用廣譜抗生素，待藥敏結(jié)果回報后再選用敏感抗生素，術(shù)后沖洗生理鹽水中加入慶大霉素。根據(jù)患者情況隨時行血液及沖洗液沉淀藥敏培養(yǎng)，并依據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素［3］。脊柱感染患者常出現(xiàn)體溫升高，食欲下降，水電解質(zhì)紊亂，蛋白質(zhì)丟失，屬于重度消耗體質(zhì)。因此，對患者應(yīng)給予高營養(yǎng)支持，鼓勵其多進食高蛋白食物，增加機體抵抗力［4］，必要時可給予成分輸血治療。

3.3.2 手術(shù)治療：對于急性感染患者，如果感染表淺未波及脊柱內(nèi)固定，可行淺表清創(chuàng)和沖洗；如果感染波及脊柱內(nèi)固定，一定要清除病灶，術(shù)中徹底清除膿性分泌物、炎性肉芽組織、瘢痕組織等相關(guān)病灶，并用3%雙氧水、稀釋碘伏及大量生理鹽水沖洗傷口，術(shù)后灌注引流［5］。對于內(nèi)固定是否取出，目前多數(shù)學(xué)者認為通過徹底清創(chuàng)、切口引流、抗生素的全身和局部聯(lián)合應(yīng)用，感染多能得到控制，可以不必取出內(nèi)固定，這樣的好處是可以使脊柱穩(wěn)定性得以維持，避免再次手術(shù)，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)［6］。只有當(dāng)脊柱融合穩(wěn)定或內(nèi)固定喪失作用時，才取出內(nèi)固定。但是，脊柱感染較深，內(nèi)固定畢竟是異物存在，有時候感染很難得到控制，因此若不取出內(nèi)固定，術(shù)后要密切監(jiān)測病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)感染無法控制時，要及時手術(shù)取出內(nèi)固定。

3.4 內(nèi)固定術(shù)后感染的預(yù)防措施：術(shù)前，盡可能在擇期手術(shù)之前，確認并處理所有遠離手術(shù)部位的感染。延遲存在遠離手術(shù)部位感染的擇期手術(shù)，直到感染解決為止。充分控制糖尿病患者的血清血糖水平。術(shù)前必須戒煙。術(shù)前30min預(yù)防性抗炎治療，術(shù)后3～4h或失血1 500mL后同樣劑量抗炎治療。減少手術(shù)室內(nèi)外人員流動。定時松弛對軟組織的牽拉，定時沖洗，嚴(yán)格無菌操作。術(shù)后并發(fā)的尿路感染、肺炎等必須充分評估和處理，必須維持患者的營養(yǎng)平衡狀態(tài)［7］。

［1］MIROVSKYY，F(xiàn)LOMAN Y，SMORGICK Y，etal.Management of deep wound infection after posterior lumber interbody fusion with cages［J］.J Spinal Disord Tech，2007，20（2）：127－131.

［2］卡內(nèi)爾，貝蒂.坎貝爾骨科學(xué)［M］.11版.王巖，譯.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：1764－1765.

［3］武湘云，黃印啟，陳靜.骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的細菌學(xué)調(diào)查分析［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，30（4）：402－404.

［4］韓新明，徐培章，王旭明，等.脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染診斷和治療的研究進展［J］.生物骨材料與臨床研究，2010，7（3）：30－31，38.

［5］霍紀(jì)寶，關(guān)曉明，董玉昌.脊柱術(shù)后椎間隙感染的診斷與治療［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，29（5）：785－788.

［6］孟慶勇.脊柱內(nèi)固定手術(shù)后感染的治療分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6（21）：121.

［7］趙銀必，周忠華，何勁，等.脊柱外科手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的原因及其防治措施［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，32（11）：1322－1324.

（本文編輯：劉斯靜）

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1007-3205（2014）10-1207-03

2013－06－24；

2013－07－19

李昭（1981－），男，河北永年人，冀中能源峰峰集團總醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.033